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1、 生育保險選擇定點醫(yī)院申報表 40 單位名稱（蓋章）： 填表日期：單位編號參保人姓名經(jīng)辦人簽名個人電腦號參保人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話申 請 目 的分 娩人 流引 產(chǎn)預(yù)產(chǎn)期辦理時懷孕周數(shù)產(chǎn)檢醫(yī)院分娩醫(yī)院是否異地分娩異地醫(yī)院地址異地醫(yī)院等級：異地醫(yī)院蓋章： 年 月 日以下由所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫確認(rèn)證編號辦證時間簽發(fā)人：復(fù)核人：說明：1、此表由參保人填寫，經(jīng)辦人攜帶此表及所要求的資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。 2、報銷時，表上異地醫(yī)院等級須由選定醫(yī)院加蓋醫(yī)院公章。生育保險就醫(yī)確認(rèn)及申報生育定點醫(yī)院須知參保人參加生育保險累計繳費滿1年以上、處于參保狀態(tài)、符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定的，在施

2、行人流、引產(chǎn)手術(shù)前或懷孕滿16周后，進行產(chǎn)前檢查、分娩前，由單位經(jīng)辦人（代辦人）到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)憑證。確定就醫(yī)醫(yī)院后，原則上不予更改。辦理就醫(yī)確認(rèn)時，需提供以下資料：（1）計劃生育服務(wù)證（原件）（屬流動人口已婚育齡婦女，應(yīng)當(dāng)出具已向現(xiàn)居住地鎮(zhèn)、街道計劃生育工作機構(gòu)申報備案后的計生證明材料）；（2）廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊原件或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期證明的原件；（3）小一寸近期照片1張；（4）生育保險選擇定點醫(yī)院申請表（須蓋單位公章并填寫上聯(lián)系人和電話）。溫馨提示：若辦理異地產(chǎn)檢、分娩需提供生育保險選擇定點醫(yī)院申請表一式三份。屬于以下4種情況之一的，須由參保單位經(jīng)辦人(代辦人)到所屬社保經(jīng)辦部門辦理備案，再到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。（1）參保時間未滿1年的軍人家屬人員、當(dāng)年從軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)、退人員；（2）參保時間滿1年的關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)女職工；（3）當(dāng)年機關(guān)事業(yè)單位轉(zhuǎn)制為企業(yè)或從機關(guān)調(diào)入企業(yè)人員；（4）原來在本省社保或在本

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