醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(各科室齊全)(共170頁)

1、XXXXX醫(yī)院(yyun)醫(yī)療(ylio)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)二一五年九月目錄(ml)醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量(zhling)管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療(ylio)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 輸血質(zhì)量管理(gunl)考

2、核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分 醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量(zhling)管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 護(hù)理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 責(zé)任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 護(hù)理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 急救護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 便民服務(wù)隊考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)第十二部分(b fen) 服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分 供應(yīng)室考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)第十四部分 擺藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十五部分 急診科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十六部分 手術(shù)室護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十七部分 重癥

3、醫(yī)學(xué)科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第十八部分 產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第十九部分 血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第二十部分 注射室考核標(biāo)準(zhǔn)三、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三(d sn)部分 檢驗科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 血液凈化(jnghu)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院(yyun)感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分 病理科醫(yī)院感染管理考核

4、標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理(gunl)考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保質(zhì)量管理考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 科教季度考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量(zhling)管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一(dy)部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量管理工作科室有質(zhì)量與安全管理小組

5、。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容?？剖屹|(zhì)控資料記錄齊全?？剖夜芾硪?guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。是否按時參加醫(yī)院及科室會議。是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時上報20分1、每項不符合要求扣2分。2.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、

6、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。10分每項不符合要求扣2分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。 4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不

7、全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房。6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。10分每項不符合要求扣1分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%，無丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。10分1、每項病歷缺陷扣1

8、分。2、每處醫(yī)師未簽字扣0.2分。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4、出現(xiàn)病歷病歷該項不得分。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時間30天的患者進(jìn)行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住

9、院時間超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分1.各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí)行，一項不符合扣1分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣0.2分。3.危重病人未及時下病危和搶救扣2分。六、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進(jìn)措施，每季度對單病種管理進(jìn)行總結(jié)分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1、檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有

10、無患者知情同意書、滿意度調(diào)查。10分1、未開展單病種管理扣5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考核要點達(dá)不到要求每項扣2分。七、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標(biāo)落實情況。檢查危急值登記、處理記錄。檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。檢查不良事件報告情況。檢查毒麻精藥品管理。10分1項不合格扣2分。八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情

11、同意制度，規(guī)范書寫告知文書。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項扣0.2分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。九、醫(yī)療安全管理科室有加強醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。積極開展非處罰性不良事件報告制度。不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分有過失投訴扣1分。發(fā)生醫(yī)療差錯扣2分。發(fā)生醫(yī)療事故扣3分。其

12、他不符合要求每項扣1分。十、出院病人隨訪科室出院病人隨訪率大于70%。科室有特定患者隨訪。檢查每月隨訪登記記錄。檢查特定患者隨訪記錄。5分出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個百分點扣0.1分。無特定患者隨訪扣1分。未進(jìn)行隨訪不得分。十一、醫(yī)療工作任務(wù)1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他指令性任務(wù)1.檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分要

13、點一項不符合要求扣1分。第二部分 手術(shù)科室(ksh)醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動1次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時上報。15分參考附件1二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家

14、相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5分每項不符合要求扣1分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒別診斷分析。2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟(jì)。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中

15、做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致誤診、漏診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房，有無記錄。6、常規(guī)會診是否24小時內(nèi)完成。5分每處不符合要求扣0.5分。四、醫(yī)療文書質(zhì)量1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及

16、內(nèi)涵質(zhì)量。3、甲級病歷95%、無丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。15分病歷檢查參考附件2。出現(xiàn)丙級病歷該項不得分。每份不能按時完成的出院病歷扣0.1分。五、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估

17、管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院超過30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分參考附件3六、手術(shù)管理科室質(zhì)量管理與安全小組活動嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價與再授權(quán)手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較大的病人進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識等，手術(shù)前

18、查對無誤。術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估。術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時完成術(shù)后首程。術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。1、查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險防范等是否適當(dāng)。3、檢查

19、術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進(jìn)行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行定期分析。15分考核要點一項達(dá)不到要求扣1分。七、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價4、科室建立單病種質(zhì)量管理登記本5、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路

20、徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。9、對每個納入臨床路徑、單病種質(zhì)量管理的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，每季度匯總分析10、定期對患者進(jìn)行臨床路徑、單病種質(zhì)量管理依從性檢查5分未開展單病種管理扣2分。未開展臨床路徑工作扣2分?？己艘c達(dá)不到要求，每項扣1分。八、患者安全目標(biāo)1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符

21、合要求。6、積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全明白落實情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分參考附件5九、醫(yī)患溝通情況按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。對患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通情況。5分醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要求，每項扣0.2分。醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。十、醫(yī)療安全管理科室有加強醫(yī)療安全管理的

22、相關(guān)預(yù)案及措施。有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。積極開展非處罰性不良事件報告工作。不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院外取藥。檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。統(tǒng)計科室投訴、差錯及事故情況。有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5分有過失投訴扣0.2分。發(fā)生醫(yī)療差錯扣0.5.發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。其他不符合要求扣1分。十一、出院病人隨訪科室出院病人隨訪率70%?？剖矣刑囟ɑ颊唠S訪。檢查每月隨訪登記記錄。檢查特定患者隨訪記錄。出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。5分出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)降低一個百分點扣0,1分。無特定患者隨訪的扣1分未進(jìn)行隨訪不得分。十二、醫(yī)療工作任務(wù)完成醫(yī)院

23、下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。對下級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他指令性任務(wù)。檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5分考核要點一項達(dá)不到要求扣0.5分。第三部分(b fen) 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（10分）1、按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計劃并實施；2、有工作制度并落實；3、有各項工作記錄；

24、4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計，定期的分析、評價及整改記錄1.查看工作計劃和質(zhì)控小組活動記錄；2.查看工作制度及落實記錄；3.科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方式是否有效及時更新；4.提問各級人員崗位職責(zé)；5.各項管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析評價整改記錄；每項不符合扣2分2、人員管理1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；2、主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3、培訓(xùn)管理（10分）1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、有科室的培訓(xùn)計劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨值班情況;4.重點病

25、種的服務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)，5.急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。查看科室培訓(xùn)計劃；查看科室培訓(xùn)考核記錄并是否按照規(guī)范進(jìn)行；查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī)范要求；查看重點病種培訓(xùn)資料并提問有關(guān)人員；技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；每項不符合扣3分4、急診搶救工作的管理（10分）1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點為重點病種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結(jié)1.查看搶救流程；2.查搶救記錄是否主治以上主持、書寫是否規(guī)范；3.是否定期有分析總結(jié)；每項不符合扣4分5、急診留觀患者的管理（10分）1、有急診留

26、觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實（上報、處置登記本）3.有無床時的告知（建議先請專業(yè)科室會診48小時內(nèi)未能收住專業(yè)科室的報醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)）4.患者安全（兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理，1.查看制度提問掌握情況；2.留觀病人是否請專科會診，48小時是否上報，登記是否全面；3.醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；每項不符合扣5分6、急診患者優(yōu)先住院的管理（10分）1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)病房的措施；4、有收住科室無床位時

27、的管理規(guī)定；無床時的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報、處置登記本）1.查看制度，提問；2.查看登記本及定期分析記錄；3.查看病歷是否告知；4.查看留觀病人登記本；每項不符合扣3分7、重點病種的管理（10分）1、有重點病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點病種患者急診診療過程的記錄。4.按照病情分級登記數(shù)據(jù)，重點病種有服務(wù)時限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯）1.查看流程，會診是否及時；2.查看培訓(xùn)記錄；3.查看留觀病歷；4.查看病歷及登記本；每項不符合扣3分8、會診管理（10分）1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)

28、行；2、科室人員100%知曉；3、有相關(guān)的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時1.提問會診制度；2.查看會診登記本；3.查看病歷；每項不符合扣2分9、預(yù)檢分診（10分）1.有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記，定期分析總結(jié)，提高分診正確率。1.查看排班本；2.查看登記本；3.查看培訓(xùn)記錄4.查看定期分析總結(jié)；每處不符合扣2分10、病情評估管理（10分）1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估”記錄。2、定期對結(jié)果進(jìn)行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及對比、可做圖表）3.留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告知（相當(dāng)于門診溝通）1.查看病歷；2.查看總結(jié)

29、分析表；3.查看病歷是否門診溝通；每項不符合扣5分11.科室級應(yīng)急制度（5分）1.急診內(nèi)外科，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。1.查看資料；每項不符合扣5分12.院前與院內(nèi)交接（5分）急診護(hù)士與120人員及病房間有交接記錄1.查看交接單；每項不符合扣5分檢查人員按要求逐條認(rèn)真檢查、逐條記錄、評價；科室質(zhì)量(zhling)與安全小組對存在問題進(jìn)行討論，制定措施。第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法分值扣分標(biāo)

30、準(zhǔn)一、麻醉科室質(zhì)量與安全管理1、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)、計劃、記錄。2、工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)量評價。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、隨機提問工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的落實情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄。4、查看麻醉數(shù)據(jù)庫。5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價記錄。15分每項不符合要求扣3分2.麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理1.有無越級麻醉。2.獨立實施麻醉醫(yī)師具備中級以上任職資格。3.知曉率100%。1、檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況（資格證書）。2、隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及流程。3、有無越權(quán)麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)

31、師能力評價與再授權(quán)的檔案資料。10分每項不符合要求扣2.5分3.患者麻醉前病情評估和麻醉前討論1.高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法,進(jìn)行麻醉前討論。2.明確患者麻醉前病情評估的重點范圍-手術(shù)風(fēng)險評估-術(shù)前麻醉準(zhǔn)備-綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制度。10分1、每缺一項制度2分2、無麻醉討論記錄扣1分3、無討論分析扣2分4、病例中的病情評估一項不符合要求扣1分。4.麻醉計劃及麻醉知情同意管理1.麻醉計劃記錄于病歷中,包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2.根據(jù)麻醉計劃

32、進(jìn)行麻醉前的各項準(zhǔn)備。3.變更麻醉方法要有明確的理由,并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意,家屬知情,記錄于病歷/麻醉單中。4.科室對變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。2、查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。3、根據(jù)麻醉計劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情同意的簽署。10分每處達(dá)不到要求扣2分5.手術(shù)安全核查執(zhí)行及麻醉記錄單書寫管理1.嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢

33、查資料與反饋記錄15分檢查病歷中每項缺陷扣2分。麻醉單記錄不規(guī)范每處扣1分。麻醉單內(nèi)容簡單扣1分。4、科室無資料扣2分6.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理1.意外及并發(fā)癥及時報告。2.處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3.處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4.對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論,定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不知曉扣2分。2、材料檢查每處不合要求扣2分。7.麻醉復(fù)蘇室管理1.監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2.轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評分)。3.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻

34、醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時間等記錄完整。4.科室定期自查、分析、整改。1、檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程。3、查看交接記錄。4、查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料10分每項不合要求扣2分8.術(shù)后患者鎮(zhèn)痛治療管理1.術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范，定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與流程。2.鎮(zhèn)痛治療效果正確評價,有記錄。3.器材與藥品使用合理。4.科室定期自查、分析、整改。1、查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情況。3、檢查麻醉效果評價記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術(shù)后

35、鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情況。10分每項不符合要求扣2分9.自體輸血及術(shù)中輸血管理1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2.術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。3.手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。1、查看有效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄4、抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。10分每項不符合要求扣2分第五部分 門診質(zhì)量管理考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)綜合管理指標(biāo)34分組織紀(jì)律1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴

36、胸牌。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項指令性任務(wù)。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查資料71-3 每1人次不符合要求，扣1分。4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分6 未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。出診管理1、門診專家排班相對固定，每月20日前報服務(wù)中心。2、因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，提前1天報服務(wù)中心。3、認(rèn)真落實普通門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按時報送排班表，扣2

37、分。2、擅自換班者，扣1分。3、職責(zé)落實不到位，一次扣1分。返聘老專家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會議精神，做好老專家勞動記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、處方、申請單的管理工作等。定期抽查5返聘老專家管理缺失，扣5分；老專家病歷、處方、申請單等，每一項書寫不規(guī)范扣1分。預(yù)約掛號開展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。查記錄4未開展診間預(yù)約服務(wù)，扣4分。未開展出院復(fù)診患者中長期預(yù)約，扣2分?？剖屹|(zhì)控小組1、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時整改責(zé)任落實到人，并記錄落實效果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報醫(yī)務(wù)科。1、檢查科室質(zhì)量控

38、制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、檢查科室質(zhì)控記錄。3、檢查上報資料。7每缺一項扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實到人，每一項扣1分。未上報醫(yī)務(wù)科，扣2分。突發(fā)事件應(yīng)急能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。查記錄5一人不了解應(yīng)急預(yù)案，扣1分；未及時妥善應(yīng)對院內(nèi)突發(fā)事件，扣2分。不參加模擬演練，扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書書寫

39、1、門診病歷書寫合格率90%。2、門診處方書寫合格率95%。3、各種申請單合格率95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。15每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。 2、急診搶救病人必須在10分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診必須在10分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率90%。6、嚴(yán)格落實門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診3次確診率95%。7、急診搶救成功率80%。1、抽

40、查門診病歷。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄151、未按要求執(zhí)行，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。5、違反規(guī)定扣1分/張。6、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。7、不達(dá)標(biāo)扣2分。8、不達(dá)標(biāo)，扣1.5分。傳染病管理1、診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善安排處理。1、查病歷記錄、疫情卡2、查洗手依從性、正確性。3、查登記本8診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣0.5分，不及時報

41、卡，扣0.5分。未執(zhí)行，一人次扣0.5分。不及時完成工作，一項扣0.5分。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)28分優(yōu)化服務(wù)流程1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認(rèn)工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料111、未建立登記本，一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、人員配置不合理，一次扣1分。4、未執(zhí)行扣2分。5、未

42、執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)宣傳，扣1分。服務(wù)態(tài)度1、加強醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查90%。1、查投訴記錄2、定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。診療秩序1、全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。2、查體等治療性科室，對病人要給予適當(dāng)遮擋，以保護(hù)病人的隱私。3、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項不達(dá)標(biāo)，扣2分。窗口管理1、門診各窗口服務(wù)對象等候時間10分鐘。2、常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘。急診常

43、規(guī)檢查項目出具報告時間30分鐘，急診生化出具報告時間2小時。3、大型設(shè)備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間30分鐘。定期檢查71、不達(dá)標(biāo)，扣3分。2、不達(dá)標(biāo)，扣2分。3、不達(dá)標(biāo)，扣2分。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室設(shè)置基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單

44、間。有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比081，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比達(dá)到2531。保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%。1現(xiàn)場查看基本設(shè)置.有效床位.預(yù)留床位.設(shè)施配備備用完好2設(shè)備保養(yǎng).維護(hù).校驗.使用記錄本設(shè)備有使用說明，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好3.查看科室人員配備.提示人員配備合理4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點不達(dá)標(biāo)每項扣2分二、科室技術(shù)資格管理有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達(dá)到

45、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。1.查看相關(guān)制度與程序.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格證明2.醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核材料. 考核合格證書或證明,無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓(xùn)考核材料4.高風(fēng)險授權(quán)資料.定期評估資料.再授權(quán)管理資料5.定期考核再培訓(xùn).再授權(quán)資料6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求20考核要點不達(dá)標(biāo)每項

46、扣2分三、危重患者管理1有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%。有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐?0%。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持

47、與負(fù)責(zé)。9有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改進(jìn)10.有落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職責(zé).各項技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)科協(xié)作與支持機制.落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施2數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4培訓(xùn)考核資料5科室定期開展針對性質(zhì)量評價6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С郑⒛芏ㄆ诜治隹偨Y(jié)制定整改措施持續(xù)改進(jìn)20提問不熟

48、練每人次扣1分其他考核要點不達(dá)標(biāo)每項扣2分四、科室質(zhì)控管 理由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改?？剖夷苓\用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關(guān)制度規(guī)范管理小組活動記錄，分析總結(jié)記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)質(zhì)量管理工具運用情況提

49、問相關(guān)應(yīng)急預(yù)案不良事件無責(zé)上報制度落實統(tǒng)計情況.并提問相關(guān)流程20考核要求每項不合格扣2分提問回答不合格每項扣1分五、指標(biāo)管理有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率90%。非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。要求有落實各項相關(guān)指

50、標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。查閱相關(guān)資料現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員具體措施及指標(biāo)內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣1分每項指標(biāo)不符合要求情況扣2分第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核(koh)標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室基本設(shè)置按照醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項要求設(shè)置血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求，管理規(guī)范1分區(qū)布局（1）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和

51、醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2房屋、設(shè)施（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于32平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實施觀察及護(hù)理技術(shù)操作；（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積15倍；（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3設(shè)備（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)

52、備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定現(xiàn)場查看透析室布局. 房屋、設(shè)施.設(shè)備現(xiàn)場查看設(shè)施配置.搶救設(shè)備.信息化設(shè)備查看問題反饋改進(jìn)情況10考核要點每項不達(dá)標(biāo)扣1分扣完為止二、人員配備1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血液透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)

53、由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2每臺血液透析機至少配備04名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。3至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。查看排班本及人員配備查看相關(guān)人員資質(zhì)證書.培訓(xùn)證書5考核要點不達(dá)標(biāo)每項扣1分三、質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)1有質(zhì)量管理制度，按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。2崗

54、位有明確職責(zé).相關(guān)人員知曉其履職要求3對血液透析室的重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，并有控制措施。4.通過信息系統(tǒng)加強血液透析質(zhì)量監(jiān)測，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。6.對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評價，各崗位配置符合規(guī)范?，F(xiàn)場提問相關(guān)應(yīng)知會內(nèi)容查閱重點環(huán)節(jié)及高危因素監(jiān)測資料.控制措施等資料查閱信息系統(tǒng)監(jiān)測資料查閱定期評價資料查閱管理措施資料10提問不合格每人次扣0.5分考核要點不合格每項扣1分四、患者登記及病歷管理1有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。2透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記

55、錄等。3病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育。登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實。查閱相關(guān)制度抽查相關(guān)病歷3份病例書寫規(guī)范培訓(xùn)資料改進(jìn)措施及落實情況資料10考核要點不合格每項扣1分五、設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)維護(hù)。1有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓(xùn)。2建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。3.設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實。查看設(shè)備運行情況設(shè)備維護(hù).校驗.運行記錄.使用說明完整現(xiàn)場提問設(shè)備操作情況改進(jìn)措施落實資料5考核要點不合格每項扣1分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震

56、等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相關(guān)人員均能熟練掌握。4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評價。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。6按規(guī)定實施不良事件無責(zé)報告。7對措施落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，顯示持續(xù)改進(jìn)。查看相關(guān)預(yù)案并提問查看緊急處理流程并提問演練相關(guān)資料不良事件無責(zé)上報資料并提問上報流程相關(guān)分析總結(jié)資料，措施落實情況評價資料。數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)20提問不合格每

57、人次扣0.5分考核要點不合格每項扣1分七、透析液配制1透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)?？剖野凑罩贫群土鞒搪鋵嵄O(jiān)督檢查并記錄查閱標(biāo)準(zhǔn)及操作常規(guī).監(jiān)督記錄現(xiàn)場提問相關(guān)內(nèi)容5提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分八、質(zhì)量與安全管理1由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。3.科室質(zhì)量管理小組定期活動，每季至少一次。4.質(zhì)量管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。查閱管理小組資料.工作計劃.記錄.相關(guān)文件.活動記錄.等管理資料提問相關(guān)技術(shù)規(guī)范.制度至少5人

58、次10提問不合格每人次扣1分考核要點不合格每項扣1分九、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1血液透析室有運行數(shù)據(jù)收集的流程。2有運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。年度血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植

59、例數(shù)。（2）維持性血透患者質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)年度溶質(zhì)清除（尿素下降率65%）例數(shù)。年度腎性貧血的糾正（血紅蛋白110/）例數(shù)。年度鈣磷代謝（鈣磷乘積25%。1、查閱相關(guān)資料2、查看基本藥物使用通報。501、無措施、醫(yī)師不知曉各扣10分。2無目錄扣10分3、使用金額比例不達(dá)標(biāo)扣30分三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測與報告1、ADR監(jiān)測與報告有專人管理2、對發(fā)生的ADR處理有記錄，每一例ADR均應(yīng)記錄在病歷中。3、ADR報告數(shù)量及質(zhì)量符合規(guī)定1、查看資料及病歷2、查看臨床藥學(xué)相關(guān)材料50一項不合格扣20分。四、特殊藥品管理麻醉、精神藥品使用管理1、有麻醉藥品精神藥品管理制度。2、管理符合“五專管理”要求3、醫(yī)師使用

60、有授權(quán)，簽字字樣與留樣一致。4、有交接班登記5、處方開具規(guī)范，用法用量符合處方管理辦法規(guī)定1、現(xiàn)場查看2、參照麻醉藥品處方點評100無管理制度扣50分，其他每缺一項扣20分。急救藥品使用管理有存放各病區(qū)急救藥品管理和使用制度與領(lǐng)用、補充流程。有專人負(fù)責(zé)，定期檢查，做好效期、破損管理，及時補充。藥品與藥劑科存放目錄、清單一致，帳物相符。急救藥品統(tǒng)一儲存位置、有示意圖,保障搶救時及時獲取。1、查看藥劑科檢查記錄及制度。2、查看病區(qū)急救藥品使用、檢查、效期登記情況100無制度及流程扣50分。無專人負(fù)責(zé)并定期檢查扣20分。目錄清單與藥劑科不一致扣20分。無規(guī)定存放位置，無示意圖扣20分。高危藥品管理高