第19章消化系統(tǒng)藥物

1、第19章消化系統(tǒng)藥物第一節(jié) 助消化藥 多為消化液的成分或促進(jìn)消化液分泌的藥物，能促進(jìn)食物的消化，用于消化道分泌功能減弱及消化不良。 常用的助消化藥物：稀鹽酸、胃蛋白酶、胰酶、乳酶生、干酵母。 為消化液的成分。用于胃蛋白酶缺乏癥、蛋白性食物過(guò)多所致消化不良、病后恢復(fù)期消化功能減退。 胃蛋白酶乳酶生：干燥活乳酸桿菌制劑【作用】 分解糖類產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)酸性增高，抑制腸內(nèi)腐敗菌的繁殖，減少發(fā)酵和產(chǎn)氣?！緫?yīng)用】用于消化不良、腸發(fā)酵、腹脹及小兒消化不良性腹瀉等。【注意事項(xiàng)】不宜與抗菌藥或吸附劑同時(shí)服用，以免抗菌而降低療效。消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，發(fā)病率約10%，具有自然緩解和反復(fù)發(fā)

2、作的特點(diǎn)。臨床主要癥狀：反酸、噯氣、周期性上腹部疼痛。第二節(jié) 抗消化性潰瘍藥第二節(jié) 抗消化性潰瘍藥發(fā)病機(jī)制：損傷胃腸粘膜的攻擊因子增強(qiáng)或防御因子減弱所致。攻擊因子包括胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Hp），促胃液素、酒精、非類固醇抗炎藥防御因子包括粘液屏障、胃粘膜血流、粘膜修復(fù)、前列腺素等。 抗消化性潰瘍藥的主要作用是： 降低胃黏膜酸度，減少胃蛋白酶活性，減少“攻擊因子”的作用； 保護(hù)胃黏膜功能及修復(fù)或增強(qiáng)胃的“防御因子”。 常用抗消化性潰瘍藥有：抗酸藥、抑制胃酸分泌藥、黏膜保護(hù)藥和抗Hp藥。抗消化性潰瘍病藥的分類：1. 抗酸藥：氫氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鈣、碳酸氫鈉、氧化鎂2. 抑制胃酸

3、分泌藥1）M膽堿受體阻滯藥：哌侖西平、替侖西平、坐侖西平2）H2受體阻斷藥：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁抗?jié)儾∷幍姆诸悾?）促胃液素受體阻斷藥：丙谷胺4）H+-K+-ATP酶抑制藥：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑、泮托拉唑3.胃粘膜保護(hù)藥：米索前列醇4. 抗幽門螺桿菌藥：抗?jié)儾∷幒涂咕幝?lián)用奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林 理想抗酸藥應(yīng)該是作用強(qiáng)、迅速、持久、不吸收、不產(chǎn)氣、不引起腹瀉或便秘，對(duì)粘膜及潰瘍面有保護(hù)收斂作用。 本類藥物作用基本相同，主要區(qū)別在于吸收程度、作用快慢、持續(xù)時(shí)間和不良反應(yīng)。見表1 一般不單用，常用復(fù)方制劑如胃舒平、胃得樂(lè)等?？稍鲂В朔涣挤磻?yīng)。胃舒平組成：氫氧化鋁、三硅

4、酸鎂、顛茄流浸膏一、抗酸藥 五 種 抗 酸 藥 的 比 較NaHCO3 MgSiO3 Al（OH）3 MgO CaCO3抗酸強(qiáng)度 強(qiáng) 弱 中 強(qiáng) 強(qiáng)顯效時(shí)間 快 慢 慢 慢 較快 維持時(shí)間 短 較長(zhǎng) 較長(zhǎng) 較長(zhǎng) 較長(zhǎng) 收斂作用 產(chǎn)生CO2 堿血癥 保護(hù)潰瘍面 影響排便 輕瀉 便秘 輕瀉 便秘 胃酸分泌受組胺、促胃液素和ACh的控制，興奮壁細(xì)胞（泌酸細(xì)胞）膜上H2-R 、促胃液素-R和M-R ，通過(guò)第二信使激活質(zhì)子泵，將H+從壁細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔，K+從胃腔轉(zhuǎn)運(yùn)到壁細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)H+-K+交換分泌胃酸。二、抑制胃酸分泌藥H2受體阻滯藥、促胃液素受體阻滯藥和M受體阻滯藥和質(zhì)子泵抑制藥及前列腺素類均能抑

5、制胃酸分泌。 （一）M受體阻滯藥哌侖西平（pirenzepine） 哌侖西平對(duì)M1-膽堿受體親和力較高，治療劑量抑制胃酸分泌，而對(duì)心臟、唾液腺、瞳孔等副作用少。不易透過(guò)血腦屏障，無(wú)中樞作用。主要治療消化性潰瘍，愈合率為70%-94%。（二）H2受體阻滯藥 常用藥：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁。其作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)見第二十一章。 選擇性阻斷壁細(xì)胞H2受體，抑制胃酸分泌作用較M膽堿受體阻滯藥強(qiáng)而持久，治療消化性潰瘍療程短，潰瘍愈合率較高，不良反應(yīng)較少。 用于消化性潰瘍、卓-艾綜合征等。（三）促胃液素受體阻滯藥-丙谷胺 丙谷胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與胃泌素相似，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷促胃液素受體，減

6、少胃酸分泌，還對(duì)胃黏膜有保護(hù)和促進(jìn)潰瘍愈合作用。 臨床主要用于消化性潰瘍和胃炎的治療，療效比H2-R阻滯藥差。（四）質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑 （洛賽克，losec） 【藥理作用】 口服后，可濃集于壁細(xì)胞分泌小管周圍，并轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘拇位撬岷蛠喌怩０?。后者的硫原子與H+，K+-ATP酶上的巰基結(jié)合，形成抑制劑復(fù)合物，從而不可逆地抑制H+泵功能，直至新的酶形成。連續(xù)用7日，可使每日胃酸分泌降低95%以上。經(jīng)4-6周，胃鏡觀察潰瘍愈合率可達(dá)97%。【臨床應(yīng)用】 用于胃、十二指腸潰瘍；對(duì)幽門螺桿菌陽(yáng)性者，合用抗菌藥物，轉(zhuǎn)陰達(dá)90%以上。 胃粘膜屏障包括細(xì)胞屏障和粘液-HCO3-鹽屏障。胃黏膜保護(hù)藥能抑制胃

7、酸分泌、增強(qiáng)胃粘膜的保護(hù)屏障、防止有害因子損傷胃粘膜。主要用于消化性潰瘍的治療。 三、粘膜保護(hù)藥 PGE在體內(nèi)代謝快，作用廣泛，不良反應(yīng)多。其衍生物（米索前列醇）性質(zhì)穩(wěn)定，保護(hù)粘膜作用強(qiáng)，常用。（一）前列腺素衍生物-米索前列醇 【體內(nèi)過(guò)程】 又名喜克潰，口服吸收良好，吸收率約70%80%，t1/2 為1.61.8 h?！舅幚碜饔谩恳种苹A(chǔ)胃酸分泌；抑制組胺、胃泌素、食物等刺激引起的胃酸和 胃蛋白酶的分泌；提高粘液和HCO3- 鹽分泌，增強(qiáng)粘液-HCO3-鹽 屏障作用；增強(qiáng)粘膜細(xì)胞對(duì)損傷因子的抵抗力；促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞的重建和增殖；增加胃粘膜血流（一）前列腺素衍生物-米索前列醇 應(yīng)用 胃、十二指

8、腸潰瘍及急性胃炎出血。不良反應(yīng) 稀便或腹瀉，能引起子宮收縮，孕婦禁用。（二）其他粘膜保護(hù)藥 如硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍、膠體果膠鉍等。 在粘膜表面，尤其是潰瘍表面形成保護(hù)層，從而阻止胃酸、胃酶對(duì)潰瘍面的刺激和腐蝕，利于潰瘍愈合。 Hp為革蘭氏陰性厭氧菌，是慢性胃竇炎的主要病原體，能產(chǎn)生有害物質(zhì)如酶和細(xì)胞毒素，分解粘液，引起組織炎癥。殺滅Hp是控制和根治Hp陽(yáng)性潰瘍病的主要手段。Hp在體外對(duì)多種抗菌藥非常敏感，但體內(nèi)單用一種藥物幾乎無(wú)效。四、抗幽門螺桿菌（Hp）藥 臨床上常用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮、慶大霉素等2-3種藥聯(lián)用與1種質(zhì)子泵抑制藥或鉍劑同時(shí)應(yīng)用，組成三聯(lián)或四聯(lián)療法。

9、根除幽門螺桿菌三聯(lián)療法方案質(zhì)子泵抑制劑或鉍制劑: 抗菌藥物:奧美拉唑40mg/d 克拉霉素500-1000mg/d蘭索拉唑60mg/d 阿莫西林1000-2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480 mg/d 甲硝唑800mg/d第三節(jié) 止吐藥胃腸促動(dòng)力藥甲氧氯普胺、多潘立酮（嗎丁啉）5-HT3受體阻斷藥昂丹司瓊（樞復(fù)寧）一、胃腸促動(dòng)力藥多巴胺受體阻斷藥甲氧氯普胺metoclopramide（胃復(fù)安、滅吐靈）易通過(guò)血腦屏障和胎盤屏障。 t1/2為46小時(shí)作用作用于CTZ，阻斷D2 受體，發(fā)揮止吐作用。使胃平滑肌松弛，幽門肌收縮，促進(jìn)胃的正向排空和引起從食道至近段小腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，使腸內(nèi)容物從十二指腸向回盲部

10、推進(jìn)加快，發(fā)揮胃腸促進(jìn)作用?！緫?yīng)用】 腫瘤化療、放療引起的嘔吐；慢性功能性消化不良引起的胃腸運(yùn)動(dòng)障礙包括惡心、嘔吐等?！静涣挤磻?yīng)】大劑量靜脈注射或長(zhǎng)期應(yīng)用，引起錐體外系癥狀，如肌震顫、震顫麻痹（又名帕金森病），坐立不安等。也可引起高泌乳素血癥，引起男子乳房發(fā)育、溢乳等。孕婦慎用。二、5-HT3受體阻斷藥昂丹司瓊ondansetron（樞復(fù)寧）競(jìng)爭(zhēng)性拮抗CNS和胃腸道5-HT3受體；明顯抑制抗癌藥順鉑所致的嘔吐；療效優(yōu)于甲氧氯普胺。第四節(jié) 瀉藥一、容積性瀉藥 硫酸鎂、乳果糖、食物纖維素二、接觸性瀉藥 比沙可啶：二苯甲烷衍化物 蒽醌類化合物（大黃、蘆薈等）三、潤(rùn)滑性瀉藥 甘油、石蠟瀉藥應(yīng)用注意事項(xiàng)

11、1. 習(xí)慣性便秘，首先應(yīng)從調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣著手。多吃蔬菜、水果等常能收到良好效果。2.應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同類型瀉藥。如排除毒物，應(yīng)選硫酸鎂、硫酸鈉等鹽類瀉藥。一般便秘，以接觸性瀉藥較常用。老人、動(dòng)脈瘤、肛門手術(shù)等，以潤(rùn)滑性瀉藥較好。3.腹痛患者在診斷不明情況下不能應(yīng)用瀉藥。年老體弱、妊娠或月經(jīng)期婦女不能用作用強(qiáng)烈的瀉藥。第五節(jié) 止瀉藥阿片制劑地芬諾酯洛哌丁胺鞣酸蛋白小 結(jié) 抗消化性潰瘍藥物的類型作用機(jī)制臨床應(yīng)用.1.起效快、作用強(qiáng)、作用短暫的抗酸藥是（ ）A碳酸鈣 B氫氧化鎂 C氫氧化鋁 D三硅酸鎂 E碳酸氫鈉2.抑酸作用最強(qiáng)的藥物是（）A西咪替丁 B哌侖西平 C丙谷胺 D奧美拉唑 E碳酸氫鈉3.防治功能性便秘可選用（ ） A酚酞 B甲基纖維素 C硫酸鎂 D吡沙可啶 E以上都不是4.奧美拉唑的作用機(jī)制是（ ）A.阻斷H2受體 B.阻斷M受體 C.阻斷質(zhì)子泵D.阻斷胃液素受體 E.阻斷多巴胺受體5.哌侖西平抑酸作用的機(jī)制是（ ）A.阻斷M1受體 B.阻斷M2受體 C.阻斷M3受體 D.阻斷H1受體 E.阻斷H2受體 1.抑制胃酸分泌的藥物有_、_、_和_等。（H2受體阻斷藥/ M膽堿受體阻滯藥/ 促胃液素受體阻滯藥/質(zhì)子泵抑制藥）2.硫酸鎂