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文檔簡介

1、1.學(xué)會應(yīng)用護(hù)理程序?qū)ρ装Y性腸病病人實(shí)施整體護(hù)理;2.學(xué)會纖維胃鏡檢查、雙氣囊三腔管壓迫止血的護(hù)理配合 知識目標(biāo) 素質(zhì)目標(biāo)技能目標(biāo)1.掌握上消化道出血的護(hù)理評估、護(hù)理措施、健康教育2.熟悉上消化道出血的概念、病因、輔助檢查、治療要點(diǎn)1.具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素養(yǎng)及團(tuán)隊(duì)協(xié)助精神;2.具有促進(jìn)協(xié)調(diào)良好醫(yī)患關(guān)系能力。學(xué)習(xí)目標(biāo)第1頁,共45頁。 重點(diǎn) 1.上消化道出血的病因2.上消化道出血的臨床表現(xiàn)3.上消化道出血的護(hù)理評估、護(hù)理措施 難點(diǎn)會對上消化道出血病人實(shí)施整體護(hù)理會纖維胃鏡檢查、雙氣囊三腔管壓迫止血第2頁,共45頁。目錄概述010203護(hù)理評估護(hù)理診斷03輸入文字04護(hù)理措施第3頁,共

2、45頁。概 述概念及臨床特點(diǎn)常見病因第4頁,共45頁。上消化道出血: 指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 。第5頁,共45頁。屈氏韌帶6第6頁,共45頁。上消化道大出血: 一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%,主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞,并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。第7頁,共45頁。上消化道出血最常見的病因:消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌 第8頁,共45頁。病因9第9頁,共45頁。病因10第10頁,共45頁。病因11第11頁,共45頁。12第12頁,共45頁。病因13第

3、13頁,共45頁。病因14第14頁,共45頁。病因15第15頁,共45頁。上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)第16頁,共45頁。護(hù)理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查第17頁,共45頁。健康史 重點(diǎn)詢問有無:消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況 第18頁,共45頁。身體狀況(臨床表現(xiàn))嘔血與黑糞: 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞,幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞,而出血量大、速度快的幽門以下病變可因

4、血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。嘔血一般為棕褐色或咖啡色第19頁,共45頁。失血性周圍循環(huán)衰竭: 早期有組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)時(shí),表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。身體狀況(臨床表現(xiàn))第20頁,共45頁。發(fā)熱:于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,一般不超過38.5,可持續(xù)35天。身體狀況(臨床表現(xiàn))第21頁,共45頁。貧血 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高,隨著出血停止,網(wǎng)織紅細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。22身體狀況(臨床表現(xiàn))第22頁,共45頁。氮質(zhì)血癥:腸源性氮質(zhì)血癥,導(dǎo)致肝硬化病人出現(xiàn)肝性腦病。常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升,2448

5、h達(dá)高峰,如無繼續(xù)出血,24天降至正常。身體狀況(臨床表現(xiàn))第23頁,共45頁。心理-社會狀況 恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。第24頁,共45頁。輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查: 測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容,肝、腎功能,糞便隱血試驗(yàn)等,估計(jì)失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血,判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。第25頁,共45頁。胃鏡檢查: 多在出血后2448h內(nèi)做急診胃鏡檢查,明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療。第26頁,共45頁。X線鋇餐造影檢查: 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價(jià)值。第27頁,共45頁。治療要點(diǎn)治療原則:補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥

6、第28頁,共45頁。補(bǔ)充血容量:可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品,盡早輸入全血。第29頁,共45頁。止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血:常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血:常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。其他止血措施:內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。第30頁,共45頁。護(hù)理診斷及合作性問題體液不足 與上消化道出血有關(guān)?;顒訜o耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) 與氣囊長時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)??謶?與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛

7、在并發(fā)癥:失血性休克。第31頁,共45頁。護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善,生命體征平穩(wěn)。乏力改善,活動耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷,呼吸道通暢,無窒息、誤吸發(fā)生??謶譁p輕或改善。第32頁,共45頁。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)第33頁,共45頁。一般護(hù)理 休息與體位: 大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高,嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。第34頁,共45頁。飲食護(hù)理:少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食,出血停止后2448h,給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食,并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人,止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。第35頁,共45頁。病情觀察病情監(jiān)測: 有

8、無出血先兆有無失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)第36頁,共45頁。出血量的估計(jì)分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%,成人失血量500ml 一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力 基本正常 正常無變化 中度占全身總血量20%左右,成人失血量5001000ml 眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白 收縮壓下降 100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上,成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿 收縮壓在90mmHg以下 120次/分,細(xì)弱或摸不清70g/L 第37頁,共45頁。繼續(xù)或再次出血的征象:反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多,或排出暗紅色甚至鮮紅色血便,

9、伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏,或經(jīng)過迅速輸液、輸血后,中心靜脈壓仍在下降。第38頁,共45頁。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人,在出血后常暫時(shí)性縮小,如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。第39頁,共45頁。治療配合用藥護(hù)理: 建立靜脈通道,遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理(見本章診療技術(shù))第40頁,共45頁。心理護(hù)理 觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理,保持穩(wěn)定情緒,更好地配合治療及護(hù)理。第41頁,共45頁。健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo): 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識,減少再次出血的危險(xiǎn);教會病人和家屬早期識別出血征象及應(yīng)急措施,一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。第42頁,共45頁。生活指導(dǎo): 指導(dǎo)病人保持良好的心境,避免長期精神緊張,合理安排休息與活動;注意飲食衛(wèi)生,禁煙、濃茶、咖啡及刺激性

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