中醫(yī)學(xué)課件：第五章 診法述要

1、薛霽 上篇 第五章 診法述要單擊畫面翻頁 四診概念：是指中醫(yī)診察和收集疾病有關(guān)資料的基本方法，主要包括望、聞、問、切四法。 診法的基本原理：人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體的皮、肉、脈、筋、骨、經(jīng)絡(luò)與臟腑息息相關(guān)，以臟腑為中心，通過經(jīng)絡(luò)通聯(lián)內(nèi)外，因而通過審察外部征象 ，可以探求疾病的本質(zhì)。 四診合參：指診察疾病時(shí)，必須將望、聞、問、切四診所收集的資料全面結(jié)合分析。 望診，是醫(yī)生運(yùn)用視覺觀察病人的全身和局部表現(xiàn)、舌象及排出物等，以收集病情資料的診察方法。 第一節(jié) 望診一、全身望診（一）望神廣義：是人體生命活動(dòng)總的外在表現(xiàn)。狹義：精神意識(shí)思維活動(dòng)。 望神：是通過觀察人體生命活動(dòng)的整體表現(xiàn)來判斷病情。有得

2、神、失神、少神 、假神四種情況。 望神的四種情況有神假神失神少神（二）望色 常色主色：指由稟賦所致、終生不變的色澤?？蜕褐甘芗竟?jié)氣候、生活和工作環(huán)境、情緒及運(yùn)動(dòng)等不同因素影響所致氣色的短暫性改變，非疾病所致。 正常面色：微黃透紅，明潤光澤。 病色病色包括五色（青、黃、赤、白、黑）善惡與變化。善色：明潤光澤而含蓄，表示病情較輕，預(yù)后較好；惡色：晦暗枯槁而顯露，表示病情較重，預(yù)后欠佳。 （1）青：主寒、痛、瘀血、驚風(fēng)面色淡青或青黑者屬寒痛。久病面色與口唇青黑者，多屬于心氣、心陽虛衰，或肺氣閉塞，呼吸不利。突見面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微者多為心陽暴脫，心血瘀阻之象，可見于真心痛病人。面色青黃（蒼

3、黃）者，可見肝郁脾虛，肝脈瘀阻。小兒眉間、鼻柱、唇周見青色，為小兒驚風(fēng)。 （2）赤：主熱證滿面通紅（實(shí)熱證）兩顴紅赤（虛熱證） （3）黃：主虛、濕、黃疸 萎黃：脾胃氣虛； 黃腫: 脾虛濕盛 陰黃：寒濕證陽黃：濕熱證（4）白色：主虛、寒、失血面色淡白無華: 氣血虛面色晄白: 屬陽虛面色蒼白: 亡陽、脫血奪氣或陰寒內(nèi)盛。 （5）黑色：主腎虛、水飲、瘀血面色淡暗: 腎陽虛面黑干焦: 腎陰虛眼眶周圍色黑: 腎虛水飲或寒濕帶下。面色黧黑，肌膚甲錯(cuò): 多為瘀血久停所致。 （三）望形1 肥胖痰濕體質(zhì)；干瘦陰虛體質(zhì)2 浮腫：水腫證 臌脹證3 瘦癟：惡病質(zhì) 疳積證 （四）望態(tài)1 動(dòng)靜多動(dòng)多為陽證，熱證，實(shí)證少動(dòng)

4、多為陰證，寒證，虛證2 抽搐：主肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)3 偏癱：中風(fēng)偏枯證4 痿痹痹證關(guān)節(jié)腫痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿證四肢痿軟無力，行走困難。 二、局部望診（一）望頭面頭過大、頭過小先天不足?？谘弁嵝敝酗L(fēng)（二）望五官眼、耳、鼻、口唇、齒齦、咽喉 （三）望頸項(xiàng)軀體癭瘤肝氣郁結(jié)，氣滯痰凝瘰疬痰凝或血瘀項(xiàng)強(qiáng)經(jīng)氣不利or熱極生風(fēng)雞胸先天不足or后天失養(yǎng)腹部深陷久病虛弱，新病津脫腹部青筋暴露肝郁血瘀 五輪學(xué)說（四）望皮膚1、外形：水腫、鼓脹、皮膚干癟枯槁、疳積、皮膚甲錯(cuò)2、斑：斑形如錦，或紅或紫，平攤于皮膚，撫之不礙手，消失后不脫皮。3、疹：色紅，形如米粟，稍高于皮膚，摸之有礙手感，消失后脫皮。4、癰毒疔癤：丹毒、

5、濕毒、癰、疽、疔、癤（五）望毛發(fā) 三、望排出物1. 望痰涎涕唾2. 望嘔吐物3. 望大便4. 望小便 清稀、腥味 寒證、虛證黃稠、惡臭 實(shí)證、熱證四、望小兒指紋正常指紋：紅黃相兼，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。內(nèi)容：觀察指紋長短，顏色，浮沉三個(gè)方面。部位：分風(fēng)、氣、命三關(guān)。臨床意義：浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測(cè)輕重。五、望舌舌質(zhì)：即舌體，舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔：舌面上附著的苔狀物，由胃氣熏蒸而成。望舌注意事項(xiàng)：光線；自然伸舌；順序：舌尖舌中 舌根 兩側(cè)； 舌苔 舌質(zhì)。注意辨別染苔。 舌根舌中舌邊舌尖舌診臟腑部位分屬圖心肺肝膽腎脾胃正常舌象舌淡紅、苔薄白 病舌及主病1. 舌質(zhì)舌色： 淡白、紅、絳

6、、紫舌形： 老嫩、胖瘦、裂紋、齒痕（1） 舌色：淡白：主虛證、寒證淡白而胖嫩（虛寒證）舌色淡白（氣血不足證）淡白而瘦?。庋獌商摚┘t舌：主熱證舌紅苔黃（實(shí)熱證） 舌紅少苔（虛熱證） 絳舌：主熱盛、主瘀舌絳有苔-溫?zé)岵崛霠I血，或臟腑內(nèi)熱熾盛； 舌絳少苔或無苔，或有裂紋-久病陰虛火旺， 或熱病后期陰液耗損。 青紫舌：主氣血不暢 陰寒內(nèi)盛-舌色淡紫帶青，嫩滑濕潤 熱毒熾盛-舌紫紅、紫絳而干枯少津 舌青紫或紫黯-外傷瘀血阻滯局部-紫色斑點(diǎn)（2） 舌形老舌：實(shí)證、熱證嫩舌：虛證、寒證 胖舌：主虛、濕舌淡白胖嫩，苔白水滑， 多為脾腎陽虛，水濕停留；舌紅絳胖大，苔黃厚膩， 多是脾胃濕熱，痰濁停滯；舌赤腫脹

7、而苔黃， 乃熱毒壅盛，心脾有熱；舌腫脹紫暗多為中毒。 瘦舌舌瘦薄絳干 熱盛傷陰 陰虛火旺。 舌瘦癟淡紅而嫩 心脾兩虛 氣血不足芒刺：主熱盛舌尖心火亢盛舌中胃腸熱甚舌邊肝膽火盛齒印：主脾虛濕盛舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，多為脾虛；舌體胖大，舌質(zhì)淡白，苔白濕潤而有齒痕，常為陽氣虛弱，水濕內(nèi)停。 2舌苔 苔色：白、黃、灰黑苔質(zhì)：厚薄、腐膩、潤燥（1）苔質(zhì)薄苔：主表證， 疾病輕淺厚苔：主里證， 外邪入里潤燥苔潤苔：津液未傷 燥苔津液虧耗、 熱盛傷津 腐膩苔 膩苔-主濕濁、痰飲、濕溫 。 腐苔-主食積胃腸，痰濁內(nèi)蘊(yùn) （2）苔色 白苔:主表證，寒證 苔薄白為病邪在表； 苔白而厚，主濕濁內(nèi)盛， 或寒濕痰飲； 苔白滑

8、黏膩多主痰濕； 若舌苔白如積粉，舌質(zhì)紅赤， 則主濕遏熱伏，或瘟疫初起； 苔白厚燥裂，可見于濕溫病邪熱熾盛，暴傷津液。 黃苔：主熱證、里證薄黃苔常為風(fēng)熱在表；苔黃黏膩，為濕熱或痰熱食滯；焦黃干裂或有芒剌，為里熱盛極，耗傷氣陰?；液谔Γ褐骼餆?、里寒之重證苔灰黑濕潤多津，多由白苔轉(zhuǎn)化而成，為寒濕.苔灰黑干燥無津液，多由黃苔轉(zhuǎn)化而成，為火熱證候。望舌的意義判斷正氣盛衰分辨病位深淺區(qū)別病邪性質(zhì)推斷病情進(jìn)退判斷病情預(yù)后第二節(jié) 聞診一、聽聲音1. 聲音：實(shí)證、熱證聲音重濁而粗、高亢洪 亮、煩躁多言。虛證、寒證聲音輕清，細(xì)小低弱， 靜默懶言。新病聲音重濁、嘶啞。久病聲音輕清、體弱。 2. 語言譫語神志不清，語

9、無倫次，語意數(shù)變，聲音高亢。 提示熱擾心神鄭語神志不清，聲音細(xì)微，語多重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)。 提示心氣大傷，精神錯(cuò)亂獨(dú)語神志不清，喃喃自語，喋喋不休，逢人則止。 提示心氣不足，痰氣郁結(jié)狂言精神錯(cuò)亂，語無倫次，不避親疏。提示痰火擾心言謇舌強(qiáng)語謇，言語不清。提示中風(fēng)病。 呼吸呼吸聲高氣粗而促，多為實(shí)證和熱證； 呼吸聲低氣微而慢，多為虛證和寒證。喘: 實(shí)病邪壅塞肺氣 虛腎虛不納氣或肺氣虛衰。哮:有冷熱之別。 咳嗽暴咳聲啞為肺實(shí)；咳聲低弱而少氣，或久咳音啞，多為虛證。外感病多咳聲重濁；小兒咳嗽陣發(fā)，連聲不絕，終止時(shí)作鷺鷥叫聲，為百日咳；小兒咳聲嘶啞，如犬吠，可見于白喉。 嘔吐虛證或寒證，嘔吐來勢(shì)徐緩，嘔聲低

10、微無力；實(shí)證或熱證，嘔吐來勢(shì)較猛，響亮有力。 呃逆虛寒者，呃聲低沉而長，氣弱無力；實(shí)熱者，呃聲頻發(fā)，高亢而短，響而有力；新病呃逆，聲響有力，多因邪客于胃；久病呃逆不絕，聲低氣怯，多為胃氣衰敗征兆。 二、嗅氣味1. 口氣2. 汗氣3. 痰涕氣味4. 二便氣味5. 經(jīng)帶氣味6. 病室氣味 一般而言，各種排泄物與分泌物，凡有惡臭者多屬實(shí)證、熱證；凡帶腥味者多屬虛證、寒證。第三節(jié) 問診 問診，是醫(yī)生通過對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。 十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，

11、再兼服藥參機(jī)變。婦女尤問經(jīng)帶產(chǎn)，遲促閉崩皆可見。再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。一、問寒熱寒惡寒和畏寒。 惡寒：自覺怕冷，雖加衣被或近火取暖， 仍覺寒冷者。 畏寒：久病體弱怕冷，但加衣被或近火取 暖，可以緩解者。熱實(shí)熱和虛熱。 實(shí)熱：機(jī)體受外邪侵襲，體溫升高者。 虛熱：患者陰陽、氣血不足引起發(fā)熱， 兼見其他虛證。 惡寒發(fā)熱 表證（表寒 表熱）但寒不熱 里寒證（實(shí)寒 虛寒）但熱不寒 里熱證（實(shí)熱 虛熱）寒熱往來 半表半里證二、問汗表證辨汗無汗為外感風(fēng)寒；有汗為外感風(fēng)熱或表虛證。里證辨汗自汗，汗出不已，動(dòng)則加重，多為氣虛，陽虛所致。盜汗，睡時(shí)汗出，醒則汗止，多為陰虛內(nèi)熱所致。局部辨汗頭汗，陽熱或濕

12、熱。半身汗出，痰濕或風(fēng)濕阻滯，或中風(fēng)。 手足心汗出，脾胃濕熱或陰經(jīng)郁熱。三、問疼痛（1） 疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)新病疼痛，痛勢(shì)劇烈，持續(xù)不解而拒按實(shí)證 久病疼痛，痛勢(shì)較輕，時(shí)痛時(shí)止而喜按虛證脹痛，痛處不定氣滯 刺痛，痛處固定瘀血 冷痛寒 灼痛熱 重痛濕 游走痛風(fēng) 酸痛濕阻或腎虛 （2）疼痛部位頭痛 太陽經(jīng)頭痛痛連項(xiàng)背； 陽明經(jīng)頭痛痛在前額或連及眉棱骨； 少陽經(jīng)頭痛痛在兩顳或太陽穴附近； 太陰經(jīng)頭痛頭痛而重，腹?jié)M自汗。 少陰經(jīng)頭痛頭痛連及腦齒。 厥陰經(jīng)頭痛痛在巔頂，牽引頭角。 四肢痛（多見于痹證）：游走痛風(fēng)勝（行痹）；劇痛喜暖寒勝（痛痹）；重著而痛濕勝（著痹，濕痹）；紅腫熱痛熱勝（熱痹）；足跟痛或脛膝

13、酸痛腎虛。四、問飲食口味1. 食欲和食量2. 口渴和飲水3. 口味 五、問睡眠失眠 實(shí)證：邪氣內(nèi)擾，氣機(jī)失 調(diào)，痰熱食滯 虛證：陽虛陰盛、氣血不足嗜睡 虛證：心血不足，陰虛火旺 實(shí)證：痰濕內(nèi)盛，困擾心神六、問二便 問小便小便色黃而短小者熱證尿白而清長寒證 問大便便秘 久病、老人、孕婦或產(chǎn)后便秘多屬虛證。 新病便秘、腹脹、發(fā)熱多見于實(shí)熱證。泄瀉 大便清稀如水或兼有惡寒發(fā)熱者，為外感寒濕。 大便黃褐、熱臭、肛門灼熱為濕熱。 大便酸臭為食滯 。 久瀉不止，腹脹納呆，面色萎黃為脾虛。 黎明前腹瀉為腎陽虛。 腹痛即瀉，瀉后痛不減為肝郁犯脾。 大便膿血，里急后重為痢疾。 七、問小兒及婦女 問小兒 2. 問

14、婦女 月經(jīng) 帶下 第四節(jié) 切診 切診，包括脈診和按診，是醫(yī)生運(yùn)用手和指端的感覺，對(duì)病人體表某些部位進(jìn)行觸摸按壓的檢查方法。一、脈診（一）脈象的形成原理與脈診的臨床意義（二）脈診的部位和方法脈診部位：常用取寸口脈。寸口可分寸、關(guān)、尺三部。切脈方法：時(shí)間、手法、指法 寸 關(guān) 尺切脈注意 病人取坐位或仰臥位，手臂與心臟近同一 水平線上，手掌心向上，前臂平放。 運(yùn)用三種指力。先浮?。ㄅe），再重取 （按），后中取（尋）。寸關(guān)尺三步，每 部有浮中沉三候，謂之三部九侯。 環(huán)境要安靜。 診脈時(shí)間不少于一分鐘。 （三）正常脈象 三部有脈，不浮不沉，不快不慢，一息四至，來去從容，和緩有力，節(jié)律均勻。 （四）常見病

15、脈及主病浮脈脈象：輕取即得，如水上浮木。特點(diǎn)是脈搏顯現(xiàn)部位 表淺。主?。罕碜C。有力為表實(shí)證，無力為表虛證。浮中沉脈象：重按始得，如石沉水底。特點(diǎn)是脈搏顯現(xiàn)部位深沉。主?。豪镒C。有力為里實(shí)證，無力為里虛證。 沉脈浮中沉脈象：一息脈來不足四至。特點(diǎn)是脈搏次數(shù)少。主病：寒證。有力為實(shí)寒，無力為虛寒。遲脈脈象：一息脈來五至以上。特點(diǎn)是脈搏次數(shù)多。主病：熱證。有力為實(shí)熱，無力為虛熱。 數(shù)脈 脈象：舉之無力，按之空虛，應(yīng)指 軟弱。 主?。禾撟C。 虛脈 脈象：脈來堅(jiān)實(shí)，三脈有力，來去俱盛。 主?。簩?shí)證。實(shí)脈 脈象：往來流利，應(yīng)指圓滑。特點(diǎn)是 如珠走盤。 主?。禾碉?、食積、實(shí)熱?；} 脈象：脈細(xì)行遲，往來艱澀不暢， 如輕刀刮竹。 主?。簹鉁?、痰食內(nèi)停有力； 精傷、血少無力。 澀脈 脈象：端直如長，如按琴弦。 特點(diǎn)是脈的硬度較強(qiáng)。 主?。焊文懖?，諸痛、痰飲。弦脈 脈象：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯。 特點(diǎn)是脈窄、幅度小。 主?。褐T虛勞損，濕證。細(xì)脈 脈象：脈來緩中時(shí)止（止無定數(shù)）。 主?。宏幨饨Y(jié)，寒痰血瘀，氣血虛衰。結(jié)脈代脈 脈象：脈來緩慢而止有規(guī)則（止有定 數(shù)）。 主?。号K氣衰微，痹證，痛證，驚 恐，跌撲損傷。（五）相兼脈、真臟脈及主病 相兼脈 相兼脈象的主病，往往是各脈象主病的總和。 真臟脈無胃之脈無沖和，應(yīng)指堅(jiān)搏，邪盛正衰，