產(chǎn)前檢查與孕期保健課件(PPT 77頁)

1、產(chǎn)前檢查與孕期保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導妊娠期營養(yǎng)和用藥、及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。對胎兒宮內(nèi)情況進行監(jiān)護、保證孕婦和胎兒的健康直至安全分娩。第1頁，共77頁。產(chǎn)前保健( prenatal care) 定義為：從妊娠開始到分娩前的整個時期，對孕婦及胎兒進行健康檢査以及對孕婦進行心理上的指導，包括早孕診斷、首次產(chǎn)前檢査和隨后的產(chǎn)前檢査及胎兒出生缺陷的篩査與診斷。 圍產(chǎn)醫(yī)學( perinatology)是研究在圍產(chǎn)期內(nèi)對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學，對降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。 圍產(chǎn)期(perinatalperiod) 指從妊娠滿28周（即胎兒體重10

2、00g或身長35cm ）至產(chǎn)后1周。第2頁，共77頁。3第一節(jié) 產(chǎn)前檢查第3頁，共77頁。 產(chǎn)前檢查是監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境，監(jiān)護孕婦各系統(tǒng)變化，促進健康教育與咨詢，提高妊娠質量，減少出生缺陷的重要措施。規(guī)范和系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查是確保母兒健康與安全的關鍵環(huán)節(jié)。第4頁，共77頁。重點提示妊振各期產(chǎn)前檢查的次數(shù)與內(nèi)容不同，首次檢查應從確診妊娠早期開始。預產(chǎn)期按末次月經(jīng)第l日推算。四步觸診法是檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露最基本方法。骶恥外徑和坐骨結節(jié)間徑是骨盆外測量了解骨盆入口與出口的主要徑線。第5頁，共77頁。產(chǎn)前檢查(一）產(chǎn)前檢查的時間與次數(shù)（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史2. 全身檢查3.

3、健康教育（三）妊娠中晩期檢查1.詢問孕婦2.全身檢査3.產(chǎn)科檢査（1）腹部檢査1）視診2）觸診3）聽診（2）骨盆測量4. 胎兒情況5. 輔助檢查6. 進行孕婦衛(wèi)生宣教（3）陰道檢査（4）肛門指診檢査2）骨盆內(nèi)測量1）骨盆外測量對角徑骼棘間徑骼嵴間徑骶恥外徑坐骨結節(jié)間徑出口后矢狀徑恥骨弓角度坐骨棘間徑坐骨切跡第6頁，共77頁。（一）產(chǎn)前檢查的時間與次數(shù)從確診早孕時開始首次檢查時間應在68周為宜妊娠2036周期間：每4周檢查1次妊娠37周后：每周檢查1次共行產(chǎn)前檢查911次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù) 第7頁，共77頁。（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史:（1）年齡 （2）職業(yè) （3）本次妊娠過程 （4）

4、推算預產(chǎn)期(expected date of confinement，EDC) ：按末次月經(jīng)(last menstrual period， LMP)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。（5）月經(jīng)史和孕產(chǎn)史 （6）既往史和手術史 （7）家族史 （8）配偶情況： 2. 全身檢查 3. 健康教育 第8頁，共77頁。（三）妊娠中晩期檢查 1.詢問孕婦 有無異常情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、水腫、陰道流血、陰道分泌物異常、胎動變化、飲食、睡眠、運動情況等，經(jīng)檢査后給予相應的處理。2.全身檢査 測量血壓、體重(包括增長速度) ，評估孕婦體重增長是否合理；檢察有無水腫及其他異常。復査血常規(guī)和尿常規(guī)，有無貧血和尿

5、蛋白。第9頁，共77頁。3.產(chǎn)科檢査 包括腹部檢查、產(chǎn)道檢査、陰道檢査及胎兒情況(胎心率、胎兒大小、胎位、胎動及羊水量)。適時行B型超聲檢査。 （1）腹部檢査：孕婦排尿后仰臥在檢査床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢査者應站在孕婦的右側。 1）視診：2）觸診：先用軟尺測子宮長度及腹圍，子宮長度是從宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離，腹圍是平臍繞腹一周的數(shù)值。隨后進行四步觸診法( four maneuvers of Leopold)檢査子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。第10頁，共77頁。四步觸診法第11頁，共77頁。3）聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清

6、楚。枕先露時，胎心在臍右(左)下方；臀先露時，胎心在臍右(左)上方；肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚(圖13- 2)。聽診部位取決于先露部和其下降程度。 第12頁，共77頁。（2）骨盆測量：骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否順利經(jīng)陰道分娩的重要因素。產(chǎn)前檢査時應作骨盆測量。骨盆測量分外測量和內(nèi)測量兩種： 1）骨盆外測量( externa1 pelvimetry) ：產(chǎn)前檢查應常規(guī)行骨盆外測量，能間接判斷骨盆大小及其形狀，操作簡便，用骨盆測量器測量以下徑線：第13頁，共77頁。骼棘間徑( interspinal diameter，IS) ：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣

7、的距離，正常值為23 26cm。第14頁，共77頁。骼嵴間徑( intercristal diameter，IC) ：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩骼嵴外緣最寬的距離，正常值為25 28cm。第15頁，共77頁。骶恥外徑( external conjugate，EC)：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18 20cm。第16頁，共77頁。坐骨結節(jié)間徑( intertuberous diameter，IT)或稱出口橫徑( transverse outlet，TO)：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結節(jié)內(nèi)側緣的距離，正常值為8.5

8、 9.5cm。第17頁，共77頁。出口后矢狀徑( posterior sagittal diameter of outlet)：為坐骨結節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢査者戴手套的右手示指伸入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口測量器一端放在坐骨結節(jié)間徑中點，另一端放在骶骨尖端處，即可測量出口后矢狀徑，正常值為8 9cm。第18頁，共77頁。恥骨弓角度(angle of pubic arch)：兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得兩拇指間角度為恥骨弓角度，正常值為90，小于80為不正常。第19頁，共77頁。2）骨盆內(nèi)測

9、量(internal pelvimetry) ：測量時孕婦取仰臥截石位。妊娠24 36周、陰道松軟時測量為宜，過早測量陰道較緊，近預產(chǎn)期測量容易引起感染。主要測量的徑線有： 對角徑( diagonal conjugate，DC) ：為骶岬上緣中點到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12. 5 13cm，此值減去1.5 2cm為骨盆入口前后徑的長度，稱為真結合徑(true conjugate)，正常值為11cm。第20頁，共77頁。檢査者將一手食、中指伸入陰道，用中指指尖觸到骶岬上緣中點，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，另一手示指標記此接觸點，抽出陰道內(nèi)的手指，測量其中指尖到此接觸點的距離，即為對角徑第21

10、頁，共77頁。坐骨棘間徑( biischial diameter)：測量兩坐骨棘問的距離，正常值為10cm。 方法為一手食、中指放入陰道內(nèi)，觸及兩側坐骨棘，估計其間的距離。 也可用中骨盆測量器，所得數(shù)值較精確。第22頁，共77頁。坐骨切跡(incisura ischiadica)寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(圖13-12) ，能容納3橫指(5. 5 6cm)為正常，否則為中骨盆狹窄。第23頁，共77頁。（3）陰道檢査：在妊娠早期初診時，可作盆腔雙合診檢査。妊娠24周左右首次產(chǎn)前檢査時需測量對角徑。妊娠最后1個月內(nèi)應避免

11、陰道檢査。（4）肛門指診檢査：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度以及骶尾關節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。第24頁，共77頁。4. 胎兒情況 胎產(chǎn)式、胎方位、胎心率、胎兒大小(包括生長速度)、胎動及羊水量，必要時行B型超聲檢査。5. 輔助檢查 常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值、血細胞比容、白細胞總數(shù)及分類、血小板數(shù)、肝功能、腎功能、糖耐量、宮頸細胞學檢査、陰道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液鏡檢，根據(jù)具體情況作下列檢査：出現(xiàn)妊娠合并癥，按需要進行血液化學、電解質測定以及胸部X線透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查；第25頁，共77頁。對胎位不清、聽不清胎心者，應行B型超聲檢査；

12、對高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病的孕婦，應作唐氏篩査、檢測血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP) 、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。6. 進行孕婦衛(wèi)生宣教，并預約下次復診日期。第26頁，共77頁。27第二節(jié) 胎兒健康狀況評估 第27頁，共77頁。重點提示電子胎兒監(jiān)護通過連續(xù)觀察胎心及其與胎動和宮縮間的關系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。無應激試驗和縮宮素激惹試驗用以了解胎兒儲備能力。於兒生物物理監(jiān)測包括無應激試驗與超聲檢查，用以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。胎盤功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。第28頁，共77頁。胎兒健康狀況評估一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護（一）確定

13、是否為高危兒（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容 1妊娠早期2妊娠中期3妊娠晚期（1）定期產(chǎn)前檢查（2）胎動計數(shù)（3）胎兒影像學監(jiān)測及血流動力學監(jiān)測（4）電子胎兒監(jiān)護1）胎兒影像學監(jiān)測2）血流動力學監(jiān)測1）監(jiān)測胎心率胎心率基線胎心率一過性變化早期減速變異減速晚期減速2）預測胎兒宮內(nèi)儲備能力無應激試驗縮宮素激惹試驗3）胎兒生物物理監(jiān)測二、胎盤功能檢查1胎動2孕婦尿雌三醇值3孕婦血清人胎盤生乳素測定三、胎兒成熟度檢査四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷1.羊水卵磷脂/鞘磷脂比值2.羊水泡沫試驗或震蕩試驗第29頁，共77頁。一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護（一）確定是否為高危兒孕齡37周或42周；出生體重2500g；

14、巨大兒(4000g)；出生后l 分鐘 Apgar 評分4分；產(chǎn)時感染；高危孕產(chǎn)婦的胎兒；手術產(chǎn)兒；新生兒的兄姐有新生兒期死亡；雙胎或多胎兒。第30頁，共77頁。（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容 1妊娠早期 行婦科檢査確定子宮大小及是否與孕周相符；B型超聲檢査在妊娠第5周見到妊娠囊；妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動；妊娠9 13+6周B型超聲測量胎兒頸項透明層(nucha1 translucency，NT)和胎兒發(fā)育情況。2妊娠中期 借助手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；監(jiān)測胎心率；應用B型超聲檢測胎頭發(fā)育、結構異常的篩査與診斷；胎兒染色體異常的篩査與診斷。3妊娠晚期

15、除產(chǎn)科檢查外還應詢問孕婦自覺癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，下肢水腫及必要的全身檢査。第31頁，共77頁。（1）定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。（2）胎動計數(shù)：胎動監(jiān)測是通過孕婦自測評價胎兒宮內(nèi)情況最簡便有效的方法之一。 隨著孕周增加，胎動逐漸由弱變強，至妊娠足月時，胎動又因羊水量減少和空間減小而逐漸減弱。若胎動計數(shù)6次/2小時為正常，160bpm或 15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。 但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。減速( deceleration)指隨宮縮時出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢

16、，分3種：第37頁，共77頁。i）早期減速( early deceleration，ED) ：特點是 FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度70bpm) ，持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速(圖13_15)。 一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。第39頁，共77頁。iii）晚期減速(late deceleration，LD)：特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時間差多在3060秒，下降幅度160次/分30分鐘基線上升胎心過緩160次/分30分鐘基線不確定變異6 25次/分(中等變異)5次/分(無變異及最小變異

17、)5次/分25次/分10分鐘正弦型減速無減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒變異減速持續(xù)30 60秒變異減速持續(xù)時間超過60秒晚期減速加速(足月胎兒)20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù).15秒20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘1次加速超過15次/ 分，持續(xù)15秒處理觀察或者進一步評估需要進一步評估(復査NST)全面評估胎兒狀況生物物理評分及時終止妊娠第42頁，共77頁。 縮宮素激惹試驗( oxytocin cha1lenge test，OCT)：又稱為宮縮應激試驗(contraction stress test，CST)，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化，了解

18、胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。 有兩種方法可以誘導宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評估及處理(美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會，2009年) ，見表13-3。第43頁，共77頁。表13-3 CST/OCT的評估及處理I類 滿足下列條件：胎心率基線110 160次/分基線變異為中度變異 .沒有晩期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速、加速提示觀察時胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護，不需采取特殊措施。II類除了第I類和第III類胎心監(jiān)護的其他情況均劃為第II類。 尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護、

19、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復蘇來改善胎兒狀況。III類 有兩種情況：1）胎心率基線無變異且存在下面之一復發(fā)性晚期減速復發(fā)性變異減速胎心過緩(胎心率基線110次/分)2）正弦波型 提示在觀察時胎兒存在酸堿平衡失調即胎兒缺氧，應該立即采取相應措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應該緊急終止妊娠。第44頁，共77頁。3）胎兒生物物理監(jiān)測：1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。綜合監(jiān)測比任何單獨監(jiān)測更準確。 Manning評分法，見表13-4。滿分為

20、10分，l08分無急慢性缺氧，8 6分可能有急或慢性缺氧，6 4分有急或慢性缺氧，4 2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。第45頁，共77頁。表13-4 Manning評分法項 目2分(正常)0分(異常)無應激試驗( 20分鐘)2次胎動伴胎心加速15bpm，持續(xù)l5秒2次胎動，胎心加速 15bpm，持續(xù)15秒胎兒呼吸運動( 30分鐘) l次，持續(xù)30秒無或持續(xù)30秒胎動( 30分鐘)3次軀干和肢體活動(連續(xù)出現(xiàn)計l次)2 次軀干和肢體活動無活動或肢體完全伸展肌張力1次軀干和肢體伸展復屈，手指攤開合攏無活動；肢體完全伸展；伸展緩慢， 部分復屈羊水量最大羊水暗區(qū)垂直直徑2cm無或最大暗區(qū)垂

21、直直徑l5mg為正常值，1015mg 為警戒值，15為正常值，10 15為警戒值，10為危險值。有條件者還可測血清游離雌三醇值，正常足月妊娠時臨界值為40nmol/L，低于此值提示胎盤功能低下。3孕婦血清人胎盤生乳素(human placenta1 lactogen，hPL)測定 足月妊娠hPL值為4 11 mg/L。若該值于足月妊娠時8. 5cm)外，還可通過經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測。1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(lecithin/sphingomyelin，L/S)比值 該值2，提示胎兒肺成熟。能測出羊水磷脂酰甘油，提示胎兒肺成熟。此值更可靠。2.羊水泡沫試驗(foam sta

22、bility test)或震蕩試驗 是一種快速而簡便測定羊水中表面活性物質的試驗。若兩管液面均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺成熟。第48頁，共77頁。四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷見第十四章第三節(jié)“產(chǎn)前診斷”。第49頁，共77頁。50第三節(jié) 孕婦管理第50頁，共77頁。孕婦系統(tǒng)保健實行三級管理，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并及時轉診。 建立孕婦系統(tǒng)保健手冊制度，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質量。 系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，篩查出具有高危因素的孕婦，及早評估與診治。重點提示第51頁，共77頁。1.實行孕婦系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕婦系統(tǒng)保健手冊3.對高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理孕婦管理第52頁，共77頁。孕婦系統(tǒng)管理指

23、從確診妊娠開始，到產(chǎn)后42 日之內(nèi)，以母兒共同為監(jiān)護對象，按照妊娠各期所規(guī)定的一些必査和備査項目，進行系統(tǒng)檢査、監(jiān)護和保健指導，及時發(fā)現(xiàn)高危情況，及時轉診治療和住院分娩及產(chǎn)后隨訪，以確保母嬰安全與健康的系統(tǒng)管理。第53頁，共77頁。1.實行孕婦系統(tǒng)保健的三級管理 對孕產(chǎn)婦開展系統(tǒng)管理，做到醫(yī)療與預防緊密結合，加強產(chǎn)科工作的系統(tǒng)性以保證產(chǎn)科質量，并使有限的人力物力發(fā)揮更大的社會和經(jīng)濟效益。 現(xiàn)在我國城市開展醫(yī)院三級管理(市、區(qū)、街道)和婦幼保健機構三級管理(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院)，在農(nóng)村也開展了三級管理(縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員) ，實行孕產(chǎn)婦劃片分級管理，并健全相互間會診、

24、轉診等制度，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并轉至上級醫(yī)院進行會診和監(jiān)護處理。第54頁，共77頁。2.使用孕婦系統(tǒng)保健手冊 建立孕婦系統(tǒng)保健手冊制度，是為了加強對孕婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質量，降低“三率”(孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率)。保健手冊需從確診早孕時開始建冊，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結束(產(chǎn)后滿6周)。 手冊應記錄每次產(chǎn)前檢査時的孕婦與胎兒情況及處理意見，在醫(yī)院住院分娩時應提交孕產(chǎn)婦保健手冊，出院時需將住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況填寫完整后將手冊交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進行產(chǎn)后訪視(共3次，分別是出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、產(chǎn)后28日)，產(chǎn)后訪視結束后將保健手冊匯總

25、至縣、區(qū)婦幼保健所進行詳細的統(tǒng)計分析。第55頁，共77頁。3.對高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理 通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢査，盡早篩查出具有局危因素的孕婦，及早給予評估與診治。 妊娠早期應注意孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術史，有無畸形胎兒或幼兒智力低下史；有無妊娠合并癥，如慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關學科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應告知并及時終止妊娠；高危孕婦繼續(xù)妊娠者，應評估是否轉診。對妊娠中晚期出現(xiàn)的異常情況，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎盤和羊水異常等高危妊娠者應加強管理及時轉診到上級醫(yī)院，以確保每兒安全，不

26、斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率)，這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。第56頁，共77頁。57第四節(jié) 孕期營養(yǎng)第57頁，共77頁。重點提示孕期營養(yǎng)與胎兒生長和智力發(fā)育密切相關，所需營養(yǎng)必須高于非任振期 適時控制與監(jiān)測孕婦體重變化，有利于母兒健康。第58頁，共77頁。孕期營養(yǎng)1.熱量2.蛋白質3.糖類4.微量元素（1）鐵（2）鈣（3）鋅（4）碘（5）硒（6）鉀5.維生素（1）維生素 A（2）維生素B族（3）維生素C（4）維生素D妊娠期所需的營養(yǎng)必須高于非妊娠期妊娠期需監(jiān)測孕婦體重變化孕期營養(yǎng)第59頁，共77頁。妊娠期監(jiān)測孕

27、婦體重變化妊娠期需監(jiān)測孕婦體重變化。 較理想的增長速度為妊娠早期共增長1 2kg；妊娠中期及晚期，每周增長0. 3 0.5kg(肥胖者每周增長 0. 3kg) ，總增長10 12kg(肥胖孕婦增長7 9kg)。凡每周增重小于0. 3kg或大于0. 55kg者，應適當調整其能量攝人，使每周體重增量維持在0. 5kg 左右。第60頁，共77頁。孕期營養(yǎng)1.熱量 妊娠期間每日至少應增加100300kca1 熱量。按適當比例進食，蛋白質占15% ，脂肪占20% ，糖類占65%。我國漢族飲食習慣，熱量主要來源于糧食占65%，其余35%來自食用油、動物性食品、蔬菜和水果。2.蛋白質 我國營養(yǎng)學會提出在妊娠

28、4 6個月期間，孕婦進食蛋白質每日應增加15g，在妊娠7 9個月期間，每日應增加25g。若在妊娠期攝取蛋白質不足，會造成胎兒腦細胞分化緩慢，導致腦細胞總數(shù)減少，影響智力。優(yōu)質蛋白質主要來源于動物，如肉類、牛奶、雞蛋、奶酪、雞肉和魚，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。3.糖類 是機體主要供給熱量的食物。孕婦主食中糖類主要是淀粉，妊娠中期以后，每日進主食0. 4 0. 5kg，可以滿足需要。 第61頁，共77頁。4.微量元素 除了鐵，幾乎所有的微量元素均可在平時的食物中得到補充。（1）鐵：妊娠4個月后，約有300mg鐵進人胎兒和胎盤，500mg鐵儲存在孕婦體內(nèi)，有需要時合成血紅蛋白。我國營養(yǎng)學會

29、建議孕婦每日膳食中鐵的供應量為28mg，因很難從膳食中得到補充，故主張妊娠4個月開始口服硫酸亞鐵 0. 3g，每日1次。（2）鈣：妊娠晚期，孕婦體內(nèi)30g鈣儲存在胎兒內(nèi)，其余大部分鈣在孕婦骨骼中存儲，可隨時動員參與胎兒生長發(fā)育。妊娠期增加鈣的攝入，以保證孕婦骨骼中的鈣不致因滿足胎兒對鈣的需要而被大量消耗。我國營養(yǎng)學會建議自妊娠16周起每日攝人鈣1000mg，于妊娠晚期增至1500mg。（3）鋅：也是蛋白質和酶的組成部分，對胎兒生長發(fā)育很重要。若孕婦于妊娠后3個月 報人鋅不足，可導致胎兒生長受限、矮小癥、流產(chǎn)、性腺發(fā)育不良、皮膚疾病等。推薦孕婦于妊娠3個月后，每日從飲食中補鋅20mg。孕婦血鋅正

30、常值為7. 7 23. 0mol/L。（4）碘：妊娠期碘的需要量增加，若孕婦膳食中碘的供給量不足，可發(fā)生胎兒甲狀腺功能減退和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。我國營養(yǎng)學會推薦在整個妊娠期，每日膳食中碘的供給量為l75g，提倡在整個妊娠期服用含碘食鹽。（5）硒：是谷胱甘肽過氧化物酶的重要組成部分。 若孕婦膳食中硒缺乏，會引起胎兒原發(fā)性心肌炎和孕婦圍產(chǎn)期心肌炎。（6）鉀：妊娠中期后，孕婦血鉀濃度下降約0. 5mmol/L。若血鉀過低，臨床表現(xiàn)和非妊娠期相同，引起乏力、惡心、嘔吐、堿中毒。第62頁，共77頁。5.維生素 參與機體重要的生理過程，是生命活動中不可缺少的物質，主要從食物中獲取，分為水溶性(維生素B族、C

31、)和脂溶性(維生素A、D、E、K)兩類。（1）維生素 A：又稱為視黃醇。我國推薦每日膳食中孕婦視黃醇當量為1000g。維生素A 主要存在于動物性食物中，如牛奶、肝等。若孕婦體內(nèi)缺乏維生素A，孕婦發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn)，胎兒可能致畸(唇裂、腭裂、小頭畸形等)。（2）維生素B族：尤其是葉酸供給量應增加。我國推薦孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8mg，特別是在妊娠前3個月。妊娠早期葉酸缺乏，容易發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷畸形。葉酸的重要來源是谷類食品。在妊娠前3個月最好口服葉酸5mg，每日1次。（3）維生素C：為形成骨骼、牙齒、結締組織所必需。我國推薦孕婦每日膳食中維生素C供給量為80mg。多吃新鮮水果和蔬菜，

32、建議口服維生素C 200mg，每日3次。（4）維生素D：主要是維生素 D2和D3。我國推薦孕婦每日膳食中維生素D的供給量為l0g。魚肝油含量最多，其次為肝、蛋黃、魚。若孕婦缺乏維生素D，可影響胎兒骨骼發(fā)育。第63頁，共77頁。64第五節(jié) 產(chǎn)科合理用藥第64頁，共77頁。重點提示著床前期用藥對胚胎影響不大。囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應用C、D、X級藥物。妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會存在。第65頁，共77頁。產(chǎn)科合理用藥1.妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點（1）吸收（2）分布（3）生物轉化（4）排泄2.藥物對不同妊娠時期的影響3.孕產(chǎn)婦用藥原則4.藥

33、物對胎兒的危害性等級第66頁，共77頁。1.妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點（1）吸收：受妊娠期高雌、孕激素水平的影響，消化系統(tǒng)張力降低，動力下降，胃腸蠕動減慢，使吸收更加完全。胃酸和蛋白酶分泌減少，弱酸性藥物吸收率降低，弱堿性藥物吸收率增加。（2）分布：藥物在體內(nèi)的分布與藥物和組織、血漿蛋白的結合情況有關。從妊娠早期開始，血容量逐漸增加，妊娠32 34周達高峰并持續(xù)到分娩，使藥物分布容積增加，血藥濃度下降。血漿蛋白尤其是白蛋白減少，使游離狀態(tài)的藥物增多，一方面藥物活性增加，另一方面易通過胎盤擴散進入胎兒體內(nèi)，增加胎兒風險。（3）生物轉化：妊娠晩期，肝酶系統(tǒng)活力降低；高雌激素水平使膽汁在肝內(nèi)淤

34、積，影響藥物生物轉化與排泄。第67頁，共77頁。（4）排泄：腎臟是藥物排泄的主要器官，其次為腸道，很少部分通過唾液腺、汗腺排泄。從妊娠早期開始，腎臟血流量、腎小球濾過率逐漸增加，加速了藥物經(jīng)腎，臟的排泄，使藥物半衰期縮短。 （5）胎盤屏障的作用：在藥代動力學上，胎盤的作用主要是轉運功能、受體表達以及生物轉化作用。隨著妊娠進展，這些功能也發(fā)生相應變化。胎盤對藥物的轉運受藥物本身理化性質影響，分子量小、脂溶性高、血漿蛋白結合率低、非極性的藥物容易到達胎兒。胎盤有多種內(nèi)源性、外源性受體表達，包括：-腎上腺素、糖皮質激素、表皮生長因子、葉酸、胰島素、維甲酸類等多種受體。受體的存在增加了胎盤轉運量。胎盤

35、的生物轉化作用使某些藥物的中間產(chǎn)物或終產(chǎn)物獲得致畸活性，如苯妥英、利福平、抗組胺藥、己烯雌酚等。第68頁，共77頁。2.藥物對不同妊娠時期的影響 妊娠期間，藥物可影響母體內(nèi)分泌、代謝等，間接影響胚胎、胎兒，也可通過胎盤屏障直接影響胎兒。最嚴重的藥物毒性是影響胚胎分化和發(fā)育，導致胎兒畸形和功能障礙，與用藥時的胎齡密切相關。著床前期是卵子受精至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前的一段時期，指受精后2周內(nèi)。此期的受精卵與母體組織尚未直接接觸，還在輸卵管腔或宮腔分泌液中，故著床前期用藥對其影響不大，藥物影響囊胚的必備條件是藥物必須進入分泌液中一定數(shù)量才能起作用，若藥物對囊胚的毒性極強，可以造成極早期流產(chǎn)。晚期囊胚

36、著床后至12周左右是藥物的致畸期，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的階段，首先是心臟、腦開始分化發(fā)育，隨后是眼、四肢等。此時孕婦用藥，其毒性能干擾胚胎、胎兒組織細胞的正常分化，任何部位的細胞受到藥物毒性的影響，均可能造成某一部位的組織或器官發(fā)生畸形。藥物毒性作用出現(xiàn)越早，發(fā)生畸形可能越嚴重。妊娠12周以后直至分娩，胎兒各器官已形成，藥物致畸作用明顯減弱。但對于尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)，某些藥物還可能對其產(chǎn)生影響，而神經(jīng)系統(tǒng)因在整個妊娠期間持續(xù)分化發(fā)育，故藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的影響可以一直存在。分娩期用藥也應考慮到對即將出生的新生兒有無影響。第69頁，共77頁。3.孕產(chǎn)婦用藥原

37、則 （1）必須有明確指證，避免不必要的用藥。 （2）必須在醫(yī)生指導下用藥，不要擅自使用藥物。（3）能用一種藥物，避免聯(lián)合用藥。（4）能用療效較肯定的藥物，避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥。（5）能用小劑量藥物，避免用大劑量藥物。（6）嚴格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時間，注意及時停藥。 .（7）妊娠早期若病情允許，盡量推遲到妊娠中晚期再用藥。（8）若病情所需，在妊娠早期應用對胚胎、胎兒有害的致畸藥物，應先終止妊娠，隨后再用藥。第70頁，共77頁。4.藥物對胎兒的危害性等級 美國FDA 曾根據(jù)藥物對胎兒的致畸情況，將藥物對胎兒的危害性等級分為A、B、C、D、X5個級別。A級：經(jīng)臨床對照研究，無法證實藥物在妊娠早期與中晚期對胎兒有危害作用，對胎兒傷害可能性最小，是無致畸性的藥物。如適量維生素。B級：經(jīng)動物實驗研究，未見對胎兒有危害。無臨床對照試驗，未得到有害證據(jù)?？梢栽卺t(yī)師觀察下使用。如青霉素、紅霉素、地高辛、胰島素等。C級：動物實驗表明，對胎兒有不良影響。由于沒有臨床對照試驗，只能在充分權衡藥物對孕婦的益處、胎兒潛在利益和對胎兒危害情況下，謹慎使用。如慶大霉素、異丙嗪、異煙肼等。D級：有足夠證據(jù)證明對胎兒有危害性。只有在孕婦有生命威脅或患嚴重疾病，而其他藥物又無效的情況下考慮使用。如硫酸鏈霉素等。X級：動物