醫(yī)學(xué)資料5-冠脈造影術(shù)后常規(guī)處理

1、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后處理北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 吳小凡 成功的冠狀動(dòng)脈造影檢查取決于規(guī)范的手術(shù)過(guò)程和準(zhǔn)確的術(shù)后處理： 拔除鞘管 止血方式 術(shù)后監(jiān)測(cè) 并發(fā)癥處理 拔除鞘管和壓迫止血 拔管時(shí)機(jī) 絕大多數(shù)術(shù)后即刻拔管 術(shù)中肝素5000單位，ACT2mm病變：穿刺部位無(wú)畸形、動(dòng)脈粥樣硬化或鈣化 Perclose 操作步驟準(zhǔn)備：把生理鹽水注入輸送鞘管并看到鹽水 從標(biāo)記入口流出把打結(jié)器泡于鹽水中清理及消毒手術(shù)部位，放進(jìn)造影導(dǎo)絲， 確保導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)足夠長(zhǎng) 2 置入縫合器 2.1 放“腳”：2.2 推針： 2.3 收“腳” ：3. 打結(jié)： 4.1 推“結(jié)”：4.2 止血： Perclose AT 縫線(xiàn)預(yù)設(shè)在鞘管中，

2、無(wú)需打結(jié)拉出縫合器時(shí)要確保“結(jié)”拉出，必要時(shí)可手工拉出，注意要同時(shí)拉住綠線(xiàn)和白線(xiàn)，單拉綠線(xiàn)可致松結(jié)，單拉白線(xiàn)可致死結(jié) Perclose 操作要點(diǎn)及難點(diǎn)：適用于58F縫合前需行髂動(dòng)脈造影，確認(rèn)穿刺點(diǎn)在股動(dòng)脈分叉近端2mm以上，并排除動(dòng)脈畸形及穿刺部位有斑塊者 股總動(dòng)脈距離分叉大于 2mm沒(méi)有病變合適的穿刺位點(diǎn)穿刺點(diǎn)位于血管分叉內(nèi)穿刺口附近有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 Perclose 操作要點(diǎn)及難點(diǎn)：拉緊軌線(xiàn)(1號(hào)線(xiàn))方向與股動(dòng)脈走行一致收“腳”前將鞘管略推送入股動(dòng)脈 Perclose 操作要點(diǎn)及難點(diǎn)：推結(jié)力度適中，過(guò)大可能損壞股動(dòng)脈，過(guò)小會(huì)致縫合失敗，以推結(jié)器觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn) Angioseal(mi

3、llennium) Angioseal置入條件： 位置：股總動(dòng)脈 血管大小 ：4mm 以上血管 病變 ：穿刺部位無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化或鈣化 6F Angioseal 錨在9mm血管內(nèi) 錨=3.1%血管橫截面6F Angioseal 錨在6mm血管內(nèi) 錨=7.0%血管橫截面 Angioseal操作步驟： 1.準(zhǔn)備 2. 送鞘 3.1 釋放“錨”安全帽與輸送鞘咬合“錨”伸出 3.2 釋放“錨”安全帽鎖止“錨”定位 4.1 閉合穿刺點(diǎn)Clear stop壓縮標(biāo)記調(diào)節(jié)桿 4.2 閉合穿刺點(diǎn) Angioseal操作要點(diǎn)及難點(diǎn)： 2種型號(hào)，6F適用于5F、6F鞘管，8F適用于7F、 8F鞘管 操作前行髂動(dòng)脈造影

4、，確保穿刺點(diǎn)位于股動(dòng)脈， 且血管直徑4mm，排除動(dòng)脈硬化和鈣化者股總動(dòng)脈血管尺寸大于 4mm沒(méi)有病變合適的病人 RAO 30OLAO 30O“低位穿刺” 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)靠近血管分叉部 血管直徑 4mm 靶血管有嚴(yán)重的周?chē)懿∽?重復(fù)操作應(yīng)使新穿刺點(diǎn)距離舊穿刺點(diǎn)10mm 閉合穿刺點(diǎn)時(shí)，推送調(diào)節(jié)桿以黑色標(biāo)記點(diǎn)暴露為 準(zhǔn)，過(guò)度推送可能導(dǎo)致膠原吸水膨脹空間減少， 有可能使縫線(xiàn)繃斷致血腫并發(fā)癥增加Angioseal操作要點(diǎn)及難點(diǎn) 術(shù)后監(jiān)測(cè) 血壓、心率 心電圖 血常規(guī) 腎功能 術(shù)后一般血壓變化 術(shù)后1小時(shí)血壓升高: 焦慮、手術(shù)應(yīng)激、疼痛 術(shù)后3小時(shí)血壓下降：造影劑、術(shù)前過(guò)度禁食 術(shù)后低血壓的常見(jiàn)原因：術(shù)前過(guò)

5、度禁食神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙：占50% 血管迷走反射：心率 ，血壓 疼痛源性休克：心率 ，血壓 出血：如穿刺部位出血、消化道出血、腹膜后血腫心包填塞：血壓 ，心率 術(shù)后低血壓的預(yù)防和處理： 術(shù)前避免過(guò)度禁食、水 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征變化，明確低血壓原因 術(shù)后多飲水，必要時(shí)積極補(bǔ)液，20003000ml/d 術(shù)后常規(guī)檢查血象，必要時(shí)檢查腹部B超，心臟彩超等 對(duì)癥處理 術(shù)后高血壓的常見(jiàn)原因：精神緊張，手術(shù)應(yīng)激，激活RAS系統(tǒng)原有高血壓未有效控制 術(shù)后高血壓的預(yù)防和處理：對(duì)于精神過(guò)度緊張者，術(shù)前鎮(zhèn)靜處理術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，避免惡性腦血管事件的發(fā)生 血常規(guī)： 失血 感染：尤其使用縫合器者，

6、但抗感染不是常規(guī) 血小板減少：HIT 腎功能： 大多數(shù)冠脈造影術(shù)中造影劑用量少，對(duì)腎功能影響小 確認(rèn)高風(fēng)險(xiǎn)患者：基礎(chǔ)Cr，糖尿病腎病，高齡 造影劑腎?。?概念：Cr水平較術(shù)前增加25%或絕對(duì)值增加大于 0.5mg/dl 處理：排除腎前性失血，補(bǔ)液 并發(fā)癥處理尿潴留血管迷走反射血管并發(fā)癥 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 尿潴留 與不習(xí)慣床上臥位排尿和焦慮有關(guān) 防治措施： 術(shù)前心理教育 術(shù)前訓(xùn)練床上排尿 3h，導(dǎo)尿 血管迷走反射 發(fā)生率：1.92% 短暫的，大多數(shù)為良性過(guò)程 多發(fā)生于穿刺和術(shù)后拔除鞘管、按壓止血時(shí) 機(jī)理：刺激因素（外傷、疼痛等）皮層中樞和下丘腦 膽堿能植物神經(jīng)張力，小血管反射擴(kuò)張血壓， 心

7、率 易發(fā)因素： 禁食6h 精神過(guò)度緊張 疼痛 加壓過(guò)猛過(guò)大 防治措施： 禁食4h 穿刺力爭(zhēng)一次成功，避免血管損傷 必要時(shí)局麻，避免疼痛，尤其心功能不全患者 拔除鞘管前保持靜脈通道，一旦血壓下降迅速補(bǔ)液 壓力適當(dāng) 緊急處理：快速補(bǔ)液, 靜脈應(yīng)用阿托品、多巴胺治療 Ilia R, Cathet Cardilvasc Diagn, 1997,40(3):336 血管并發(fā)癥 出血和血腫 髂、股動(dòng)脈夾層 假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈瘺 動(dòng)脈血栓形成 靜脈血栓和急性肺栓塞出血和血腫 出血和血腫 發(fā)生率：嚴(yán)重者0.1% 處理： 少量出血或小血腫，不予特殊處理 血腫較大伴失血過(guò)多引起血壓下降者，需重新包扎、補(bǔ)液 腹膜后

8、血腫： 發(fā)生率：0.74 原因：穿刺點(diǎn)過(guò)高，穿刺、插管損傷血管，抗凝劑 危害性：血腫或合并的感染易大面積擴(kuò)散，很快出現(xiàn)失血性或感染性休克 低血壓伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明確有無(wú)腹膜后血腫，如有則 應(yīng)立即停用抗凝及抗血小板藥物，補(bǔ)液輸血，必要時(shí)請(qǐng)外科處理 髂、股動(dòng)脈夾層預(yù)防及處理： 穿刺針刺入時(shí)可見(jiàn)噴射血流，但鋼絲導(dǎo)入不暢，回撤穿刺 針時(shí)無(wú)血流，提示穿刺針刺入動(dòng)脈前壁夾層，與刺穿股動(dòng) 脈相反，此時(shí)切忌試驗(yàn)性注射造影劑，以免夾層撕裂 無(wú)論是否確定穿刺針在血管腔內(nèi)，切忌試驗(yàn)性注射造影劑“試驗(yàn)”性造影 髂、股動(dòng)脈夾層預(yù)防及處理： 導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч茉谕扑瓦^(guò)程中如遇阻力，切忌 “硬頂”， 最好用

9、超滑導(dǎo)絲 髂、股動(dòng)脈夾層走行和動(dòng)脈血流方向相反，只需對(duì)癥止 痛、降壓處理 假性動(dòng)脈瘤特點(diǎn)： 血管外存在一個(gè)或多個(gè)瘤腔，內(nèi)部有血液流動(dòng)，并經(jīng)過(guò)通 道（瘤頸部）與動(dòng)脈相連，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)瘤頸部流 入瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到動(dòng)脈內(nèi) 瘤壁的組成：瘤壁內(nèi)沒(méi)有動(dòng)脈組織，急性期為新鮮血腫， 慢性期為機(jī)化血栓和纖維 假性動(dòng)脈瘤 發(fā)生率：冠脈造影0.8%，PCI1.6% 危險(xiǎn)因素： 與操作無(wú)關(guān)：高齡、肥胖、收縮壓過(guò)高、強(qiáng)化抗凝 和纖溶治療、術(shù)后過(guò)早活動(dòng) 與操作相關(guān)：反復(fù)操作，穿刺部位偏低，動(dòng)脈鞘管 型號(hào)過(guò)大（8F ），壓迫止血不當(dāng) 假性動(dòng)脈瘤 臨床表現(xiàn) 部位：股動(dòng)脈，髂動(dòng)脈，橈動(dòng)脈（2%，后果嚴(yán)重） 癥狀：

10、局部疼痛，貧血，神經(jīng)功能障礙 體征：波動(dòng)性腫塊，雙期血管雜音 可與動(dòng)靜脈瘺并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞 假性動(dòng)脈瘤 輔助檢查 彩色多普勒超聲：往復(fù)性血流信號(hào) 假性動(dòng)脈瘤 后果： 瘤體擴(kuò)大、破裂 形成血栓 壓迫鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu) 皮膚和皮下組織壞死 顯著失血 假性動(dòng)脈瘤 防治： 準(zhǔn)確的穿刺技術(shù)，有效的壓迫止血和加壓包扎 瘤體頸部最大直徑2mm，自發(fā)性血栓形成 超聲指導(dǎo)下壓迫：探頭置于PSA頸部上方，持續(xù)壓迫 2030分鐘緩慢減壓，彈力繃帶包扎1224小時(shí) 超聲引導(dǎo)下注射凝血酶 假性動(dòng)脈瘤 防治： 介入治療：彈簧圈封堵，帶膜支架 外科手術(shù)修復(fù) 動(dòng)-靜脈瘺 發(fā)生率：0.02-0.87% 危險(xiǎn)因素：高齡、肥胖

11、、穿刺部位過(guò)低、收縮壓過(guò)高、 使用大號(hào)動(dòng)脈鞘（7F）、強(qiáng)化抗凝及纖溶治療 表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，患側(cè)下肢增粗，連續(xù)性血管 雜音、震顫 確診：彩色多普勒血管超聲，血管造影 動(dòng)靜脈瘺 動(dòng)-靜脈瘺預(yù)防和處理 避免和減少危險(xiǎn)因素 大部分病人在超聲指導(dǎo)下壓迫修復(fù) 14%的病人需外科手術(shù)矯正 動(dòng)脈血栓形成發(fā)生原因 低滲非離子型造影劑促凝血作用 “膽固醇栓塞綜合癥”，導(dǎo)管操作致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 釋放脂質(zhì)垃圾足（trash foot） 長(zhǎng)時(shí)間臥床，血液粘稠 動(dòng)脈血栓形成 表現(xiàn) 疼痛伴肢體麻木 動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失 股動(dòng)脈血栓 動(dòng)脈血栓形成 預(yù)防和處理 下肢搏動(dòng)弱者術(shù)前檢查血管多普勒，觀察穿刺部位血流情況

12、 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng) 一旦確診，立即溶栓、抗凝 外科手術(shù)矯正 深靜脈血栓形成 三大原因 靜脈壁損傷 靜脈血流滯緩 血液高凝狀態(tài) 深靜脈血栓形成 三大臨床表現(xiàn) 下肢腫脹 疼痛 淺靜脈曲張或紅斑 輔助檢查 彩色多普勒 靜脈造影 深靜脈血栓形成處理 溶栓，抗凝 下腔靜脈濾器 深靜脈血栓形成 危害 肺栓塞患者的栓子70%90%來(lái)自下腔靜脈 50%70%的DVT患者并發(fā)肺栓塞 25%30%的患者因未接受正確的治療而死亡 肺栓塞 急性肺栓塞（PTE） 臨床癥狀多樣，缺乏特異性： 多發(fā)生在術(shù)后長(zhǎng)期臥床后突然下地活動(dòng)時(shí) 不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克 常伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛 初步評(píng)

13、價(jià)：血?dú)夥治?、心電圖、胸片 確診：核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT、磁共振成像 急性肺栓塞（PTE） 處理：一般處理：絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜，止痛 呼吸、循環(huán)支持： 吸氧 正性肌力藥物、血管活性藥物 擴(kuò)容？ 急性肺栓塞（PTE） 處理： 溶栓： 大面積出現(xiàn)因栓塞所致的休克和(或) 低血壓 次大面積血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或 臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn) 小面積血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常，不主張溶栓 14d以?xún)?nèi) 禁忌癥 急性肺栓塞（PTE） 處理： 溶栓方案： 尿激酶：4400IUkg- 1 0.9 %氯化鈉溶液20ml，靜脈注射10min， 隨后以2200IUkg- 1 h - 1 0.9 %氯

14、化鈉溶液250500 ml，以 輸液泵持續(xù)靜脈滴注12 h rt - PA:：50100 mg 注射用水50100 ml , 以輸液泵持 續(xù)靜脈滴注2 h , 輸注完畢后注意用0.9 %氯化鈉溶液將輸液管路 內(nèi)藥液沖洗入靜脈 急性肺栓塞（PTE） 處理： 抗凝治療： 不伴肺動(dòng)脈高壓或血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和深部靜脈血栓 肝素：首劑負(fù)荷量80IU/kg 靜脈注射，繼以18IUkg - 1h - 1持續(xù)靜脈滴注， 監(jiān)測(cè)ACT在200S左右 低分子肝素：克賽1mg/kg，iv，iH 華法林：在肝素、低分子肝素應(yīng)用后的第2448h加服華法林36個(gè)月，初 始劑量為35mg/d，與肝素、低分子肝素重疊

15、應(yīng)用至少45d，當(dāng)連續(xù)2d測(cè) 定的INR達(dá)到2.5(2.03.0)時(shí)即可停止使用肝素、低分子肝素 急性肺栓塞（PTE） 預(yù)防： 識(shí)別高危病人：高齡、下肢靜脈曲張 避免長(zhǎng)時(shí)間臥床 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT） HIT分型：（非免疫介導(dǎo)）;（免疫介導(dǎo)） 發(fā)生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40% 臨床表現(xiàn)： 肝素治療后的514d 血栓栓塞/出血 血小板計(jì)數(shù)通常低于50-70 109/L,或下降超過(guò)50% 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）鑒別診斷： 其他出血并發(fā)癥 ：全血減少 血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀和腎功能損害 其他原因所致血小板減少：免疫性、風(fēng)濕性、骨髓異常 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）處理策略： 立即停用肝素，血小板通常在停用肝素后24-48小時(shí)開(kāi)始 增加，在4-5天內(nèi)增至100 109/L 1 不可用低分子肝素替代普通肝素21Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27:138-149 2Chest2004 Sep;126(3 Suppl):311S-37S.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）處理策略： 糖皮質(zhì)激素：一線(xiàn)用藥，不能縮短病程，通過(guò)減低血管 脆性而緩解出血癥狀 Hemato