醫(yī)學(xué)資料低血容量性休克與復(fù)蘇

1、低血容量性休克與復(fù)蘇-病例討論暨指南學(xué)習(xí)翁智遠(yuǎn)2021/7/16 星期五1病例一患者劉某某，男，30歲主訴：車(chē)禍致上腹痛12小時(shí)12小時(shí)前因車(chē)禍致上腹痛，伴面色蒼白、四肢冰冷，急送至連江縣醫(yī)院，經(jīng)輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容后行急診手術(shù)“脾切除+腸系膜上動(dòng)脈裂傷修補(bǔ)術(shù)+十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后患者神志未清醒，遂緊急轉(zhuǎn)入我院急診科2021/7/16 星期五2急診情況生命征：神志昏迷，BP 60/40mmHg，HR 112次/分血常規(guī)：WBC6.45*109/L，N% 89.9%, Hb 79g/L,Hct 0.21,Plt 79*109/L急診生化：K 4.48mmol/L,Na 142mmol/L, Cl

2、115mmol/L,Ca 1.46mmol/L, Bun 6.49mmol/L,Scr 104umol/L, Glu 6.6mmol/L凝血全套：PT 27.9s,APTT 62.5s,TT 21.7s, Fib 0.81 g/L2021/7/16 星期五3我院急診予輸血、補(bǔ)液，并予多巴胺升壓等治療后血壓升至110/60mmHg，但心率仍達(dá)130次/分以上，神志未恢復(fù)經(jīng)多科會(huì)診后以“全身多發(fā)傷、失血性休克”收住ICU既往5年前外院行“右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)”，平素體健，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊2021/7/16 星期五4入住ICU時(shí)情況生命征：神志淺昏迷，T36.5C，HR 135次/分，R 20次/

3、分，BP 76/45mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢有自主活動(dòng)留置胃管持續(xù)胃腸減壓，引流出黃褐色液體腹部膨隆，腹帶包扎，中上腹見(jiàn)長(zhǎng)約18cm手術(shù)切口，敷料覆蓋，左肋下見(jiàn)長(zhǎng)約20cm手術(shù)切口，切口敷料滲血明顯2021/7/16 星期五5治療一重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，晶體及膠體溶液補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物升壓、制酸、抑酶等因患者躁動(dòng)予哌替啶鎮(zhèn)痛，力月西鎮(zhèn)靜處理2021/7/16 星期五6治療二入院后第2天出現(xiàn)腹部切口全層裂開(kāi)，腸管膨出，遂急診全麻下行“剖腹探查+空腸造瘺+膽囊造瘺+橫結(jié)腸造瘺+胰周引流+腹腔沖洗術(shù)”術(shù)后加用穩(wěn)可信、替硝唑、伊曲

4、康唑等抗感染及腸外營(yíng)養(yǎng)支持等術(shù)后一周停用鎮(zhèn)靜藥及呼吸機(jī)支持，神志轉(zhuǎn)清，予拔除左脾窩及右肝下引流管，余引流管及胃腸減壓管仍保留，轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)住院39天后好轉(zhuǎn)出院2021/7/16 星期五7出院診斷全身多發(fā)傷急性支氣管肺炎脾切除術(shù)后十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈破裂修補(bǔ)術(shù)后右腹股溝斜疝術(shù)后等2021/7/16 星期五8病例二患者黃某某，男，77歲主訴：胸悶伴惡心嘔吐腹痛10小時(shí)，加劇2小時(shí)于入院前10小時(shí)在游玩時(shí)不慎摔倒，隨后感胸悶伴惡心，并嘔吐一次，當(dāng)?shù)卦\所測(cè)血壓198/80mmHg，予靜滴藥物后血壓下降，胸悶緩解，遂回賓館休息2021/7/16 星期五9此后出現(xiàn)全腹悶痛，再次出現(xiàn)胸悶惡心

5、，入院前2小時(shí)加劇，疼痛無(wú)法忍受，伴面色蒼白、四肢抖動(dòng)，遂由家人急診送入院既往患者高血壓病史10余年，未規(guī)則服藥，血壓控制不詳吸煙30年，每日一包，戒煙20余年，飲酒50余年，每日3瓶啤酒或4兩白酒余個(gè)人史、家族史無(wú)特殊2021/7/16 星期五10急診情況（7.14 23：00）生命征：神志清楚，T36.4C，HR 102次/分，R 32次/分，BP 100/68mmHg，脈搏短絀，第一心音強(qiáng)弱不等全腹部輕壓痛，腹肌稍緊張急診血常規(guī)：WBC1.32*109/L，N% 70.2%, Hb 136g/L,Plt 127*109/L急診生化：K 2.96mmol/L,Bun 8.68mmol/L,

6、Scr 170.4umol/L, Glu 6.6mmol/L2021/7/16 星期五11凝血全套，TnI正常，D-Dimer 7.82ug/LBNP 175.47pg/ml心電圖提示房顫，V1-4 ST段弓背向上抬高乙肝“小三陽(yáng)”，HIV、HCV陰性2021/7/16 星期五12診療過(guò)程急診“綠色通道”行冠脈造影，示：前降支近端次全閉塞，狹窄約95-98%因患者腹痛劇烈，無(wú)法配合，遂未行介入治療，轉(zhuǎn)入心外ICU2021/7/16 星期五13術(shù)后檢查及化驗(yàn)床邊腹部彩超示：腹部脹氣，肝內(nèi)強(qiáng)回聲復(fù)查凝血全套(次日早上7：40）：PT 18.2s，INR1.49,Fib 1.86g/L，APTT 5

7、3.6s多次復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞低（最低至0.55*109/L），血紅蛋白進(jìn)行性降低（最低至75g/L,HCT0.248)經(jīng)補(bǔ)鉀處理后血鉀升至3.89mmol/L2021/7/16 星期五14腎功能進(jìn)行性惡化2021/7/16 星期五15血淀粉酶進(jìn)行性升高（單位：U/L）2021/7/16 星期五16臨床轉(zhuǎn)歸凌晨3點(diǎn)（入我院后4小時(shí)左右）血壓開(kāi)始下降，予補(bǔ)液、多巴胺升壓、抗感染、保胃等處理，并請(qǐng)多科會(huì)診，考慮腹部閉合性損傷，因病情危重，未行手術(shù)11：55心率降至20次/分，脈搏、血壓測(cè)不出，予胸外按壓，腎上腺素、阿托品靜脈推注后心率曾升至76次/分，但不能維持12：20心跳停止，此后繼續(xù)予胸外按

8、壓、腎上腺素、碳酸氫鈉等處理后有室性逸搏心律，家屬要求放棄搶救，自動(dòng)出院2021/7/16 星期五17出院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心梗 心房顫動(dòng)腹部閉合性損傷 腹腔臟器破裂可能性大重癥胰腺炎失血性休克DIC？低鉀血癥代謝性酸中毒等2021/7/16 星期五18個(gè)人意見(jiàn)應(yīng)考慮增加診斷： 乙肝后肝硬化 脾功能亢進(jìn)可能2021/7/16 星期五19討論-上述兩個(gè)病例均發(fā)生了低血容量（失血性）休克，但臨床轉(zhuǎn)歸卻截然不同，轉(zhuǎn)歸迥異的主要原因是什么？?jī)蓚€(gè)病例搶救中可以獲得的經(jīng)驗(yàn)或不足有哪些？2021/7/16 星期五202021/7/16 星期五21概論低血容量休克（hypovolemic

9、shock）是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)2021/7/16 星期五22創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見(jiàn)的原因，占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10% 40%低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少,導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位,最終導(dǎo)致MODS2021/7/16 星期五23低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān),因此,提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病

10、因的同時(shí),盡快恢復(fù)有效的組織灌注,以改善組織細(xì)胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能2021/7/16 星期五24病因循環(huán)容量丟失包括顯性丟失和非顯性丟失顯性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外, 可為急性大失血,也可由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外,主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失2021/7/16 星期五25早期診斷低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降( 40mmHg)或脈壓差減少( 20mmHg) 、尿量 100 /min、中心

11、靜脈壓( CVP) 5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓( PAWP) 70%但DO2 和SVO2 對(duì)低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值尚缺乏有力的循證證據(jù)。2021/7/16 星期五36動(dòng)脈血乳酸: 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一,動(dòng)脈血乳酸增高常先于其他休克征象。動(dòng)脈血乳酸持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)早期診斷休克,判定組織缺氧情況,指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評(píng)估預(yù)后有重要意義2021/7/16 星期五37血乳酸正常值為12 mmol/L以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)比傳統(tǒng)的血壓、尿量、心臟指數(shù)及DO2 更有優(yōu)勢(shì)。有研究顯示,血乳酸水平與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān),持續(xù)高水平的血乳酸(4 mmol/L)預(yù)示患者預(yù)后

12、不佳,血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地反映患者預(yù)后。2021/7/16 星期五38pHi 和PgCO2: 能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害,同時(shí)能夠反映全身組織的氧合狀態(tài),對(duì)評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)代謝情況,評(píng)估復(fù)蘇效果有一定價(jià)值已有研究證實(shí)PgCO2 比pHi更可靠，當(dāng)胃黏膜缺血時(shí), PgCO2 PaCO2 , P ( g - a) CO2 差別大小與缺血程度有關(guān)。PgCO2 正常值 615kPa, P ( g - a) CO2 正常值115kPa, PgCO2 或P ( g - a) CO2 值越大,表示缺血越嚴(yán)重2021/7/16 星期五39低血容量休克的治療一：止血積極糾正低血容量休

13、克的病因是治療的基本措施對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者,應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血對(duì)于出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的患者,應(yīng)迅速利用包括超聲和CT 在內(nèi)的各種必要手段來(lái)查找病因2021/7/16 星期五40低血容量休克的治療二：液體復(fù)蘇在糾正病因的同時(shí)必須進(jìn)行液體復(fù)蘇,可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和羥乙基淀粉)目前,尚無(wú)足夠證據(jù)表明晶體溶液與膠體溶液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效和安全性有明顯差異2021/7/16 星期五41近期完成的全球首個(gè)多中心隨機(jī)開(kāi)放平行對(duì)照研究比較了羥乙基淀粉(HES 130/0.4)和白蛋白對(duì)腹部手術(shù)患者預(yù)后的影響,結(jié)

14、果顯示,在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方面,HES 130/0.4 與白蛋白療效一致,在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面,HES 130/0.4 優(yōu)于白蛋白由于5%葡萄糖溶液會(huì)很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療2021/7/16 星期五42為保證組織氧供,血紅蛋白降至70 g/L 時(shí)應(yīng)考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者,血紅蛋白保持在較高水平更為合理大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量,縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常2021/7/16 星期五43低血容量休克患者一般不常規(guī)使用血管活性藥,研究

15、證實(shí),這些藥物會(huì)進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧臨床上,通常僅對(duì)在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者尚未開(kāi)始輸液的嚴(yán)重低血壓患者,才考慮應(yīng)用血管活性藥和正性肌力藥2021/7/16 星期五44近期研究顯示,在外科大手術(shù)后使用多巴酚丁胺,可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥2021/7/16 星期五45低血容量休克的治療三：酸堿失衡的處理快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒,但不主張常規(guī)使用研究表明,代謝性酸中毒的處

16、理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療,在組織灌注恢復(fù)過(guò)程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正,過(guò)度的血液堿化使氧解離曲線左移,不利于組織供氧因此,在失血性休克的治療中,碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH 7.20。2021/7/16 星期五46未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊狀態(tài)和類(lèi)型常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等) 、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停2021/7/16 星期五47基礎(chǔ)研究證實(shí),失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙;血壓

17、升高后,血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落,造成再出血;血液過(guò)度稀釋,血紅蛋白降低,減少組織氧供;并發(fā)癥和病死率增加2021/7/16 星期五48有研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對(duì)軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓病人(收縮壓 4mmol/L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAP和尿量,也優(yōu)于以DO2、VO2 和CI以達(dá)到血乳酸濃度正常( 2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn),復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常( 2mmol/L)極為關(guān)鍵,在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人,在病因消除的情況下,病人的存活率明顯增加。2021/7/16 星期五52堿缺失水平與低血容量休克預(yù)