耐藥菌的治療策略及典型病例分析

1、耐藥菌的治療策略及典型病例分析藥學(xué)部 蘭安杰2010.11.30主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀22022/7/183腸球菌屬M(fèi)RSAMRSE萬(wàn)古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問(wèn)題產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬大腸桿菌碳青霉烯類(lèi)使用增加金屬酶綠膿桿菌耐藥 不動(dòng)桿菌耐藥G-桿菌問(wèn)題真菌感染過(guò)去10年抗生素應(yīng)用變化所帶來(lái)的嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題耐藥菌是選擇出來(lái)的個(gè)別細(xì)菌耐藥xx耐藥菌為主抗生素暴露 xxxxxxxxxx不正確使用或?yàn)E用抗菌藥物 與用藥意識(shí)及業(yè)務(wù)水平相關(guān)1. 未能?chē)?yán)格掌握適應(yīng)證，不適當(dāng)預(yù)防用藥，包括外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；2. 病原學(xué)診斷不明或估計(jì)不準(zhǔn)確

2、，廣泛使用廣譜藥物及不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥；3. 不了解抗菌譜和抗菌特點(diǎn)，選藥不當(dāng)；4. 劑量、療程、給藥途徑不當(dāng)；5. 過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物，忽視引流、營(yíng)養(yǎng)支持等措施；6. 市場(chǎng)誤導(dǎo)，不必要地使用高檔、價(jià)高藥物。養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素全球每年消耗的抗生素總量中，有90%被用于食用動(dòng)物。全球每年臨床治療用藥約900 噸，食用動(dòng)物的飼料添加劑約12000噸。 3、我國(guó)每年有6000噸抗生素用于飼料添加劑，占全球 抗生素飼料添加劑使用量的50%。 濫用抗生素的代價(jià)廣州市婦嬰醫(yī)院曾搶救過(guò)一名體重僅650克、25個(gè)孕周的早產(chǎn)兒。頭孢一代，無(wú)效！頭孢二代，無(wú)效！頭孢三代、四代，仍然無(wú)效！再上亞胺培南，通通無(wú)效。后來(lái)的細(xì)

3、菌藥敏檢測(cè)顯示，這個(gè)新生兒對(duì)7種抗生素均有耐藥性！孕婦在吃大量抗生素殘留的肉、蛋、禽時(shí)，很可能將這些抗生素?cái)z入。動(dòng)物產(chǎn)品中殘留抗生素，已經(jīng)成為耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一。Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial TreatmentAdequate antimicrobial treatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequate antimicrobial treatmentOngoing bacterial proliferation and inflammationselection of

4、drug-resistant microorganismsEwig et al, Thorax 2002; 57:366主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀210Prevalence of ESBLs in Mainland China, CHINET 2005-2008WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2006;6:289 WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8:1WANG F.Chin J Infect Chemoth. 2008;8: 321. WANG F.Chin J Infect Chemo

5、th. 2009:9(5):inpressPercent %11Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008Percent %12Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%) , CHINET 2008Percent %Resistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008 1314產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇碳青霉烯

6、類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦)、頭霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星）、氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs 陽(yáng)性菌不選用任何青霉素類(lèi)、氨曲南不動(dòng)桿菌耐藥性（CHINET數(shù)據(jù)）耐藥率%2008年CHINET3625株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對(duì)其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均48%，高于2007年。17鮑曼不動(dòng)桿菌治療選擇舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）甘

7、氨酰環(huán)素（替加環(huán)素）多粘菌素、粘菌素抗假單胞菌青霉素類(lèi)抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)18Antimicrobial resistance in S. maltophilia , CHINET(%)2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=131019嗜麥芽窄食單胞菌感染抗菌藥物選擇復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco） 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸環(huán)丙沙星米諾環(huán)素20抗生素選擇策略特殊耐藥菌感染的抗生素方案病原菌等級(jí)推薦抗生素方案MRSA12萬(wàn)古霉素 或 替考拉寧利奈唑胺 或 替加環(huán)素MDR 銅綠假單胞菌12BL-BLI 或 碳青霉烯類(lèi)+/-氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮 （

8、環(huán)丙沙星）多粘菌素B 或 多粘菌素E +/- 環(huán)丙沙星MDR 不動(dòng)桿菌12頭孢哌酮/舒巴坦和/或替加環(huán)素多粘菌素B 或 多粘菌素E 肺炎克雷伯菌(ESBL+)1碳青霉烯類(lèi) 或 替加環(huán)素大腸埃希菌(ESBL+)1碳青霉烯類(lèi) 或 替加環(huán)素21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.BL-BLI具有更低的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類(lèi)第三代頭孢菌素氟喹諾酮真菌的定植和感染BL-BLI的應(yīng)用幾乎與上述耐

9、藥菌的選擇無(wú)關(guān)我院8月份分離出致病菌排序銅綠假單胞菌1金黃色葡萄球菌5鮑曼不動(dòng)桿菌4大腸埃希菌3肺炎克雷伯菌2我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率銅綠假單胞菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率肺炎克雷伯菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率大腸埃希菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率鮑曼不動(dòng)桿菌我院8月份藥敏數(shù)據(jù)耐藥率金黃色葡萄球菌主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀2抗生素“三大紀(jì)律”1.能用一種不用兩種2.能用普通不用高級(jí)3.能用窄譜不用廣譜抗生素“八項(xiàng)注意”第一注意藥的抗菌譜第二注意病菌的敏感性第三注意病灶的深淺、部位第四注意藥物的吸收代謝第五注意給藥方式第六注意相互作用第七注意毒性副作用第八注意人

10、群有特殊，老幼孕婦要小心?？股氐膽?yīng)用需要考慮的因素抗生素使用前使用中使用后宿主感染部位可能的病原菌基礎(chǔ)疾病臟器功能年齡是否使用過(guò)抗生素院內(nèi)外感染給藥途徑劑量間隔療效安全性?xún)r(jià)格質(zhì)量二重感染感染復(fù)發(fā)細(xì)菌耐藥性臟器功能障礙抗生素治療時(shí)間病原菌抗生素療程肺炎鏈球菌熱退后72小時(shí)金葡 銅綠 肺克 厭氧菌2周支原體 衣原體10-14天軍團(tuán)菌10-21天2006中國(guó)CAP指南主要內(nèi)容耐藥菌的產(chǎn)生1典型的病例分析4防治耐藥菌的措施3耐藥菌的現(xiàn)狀2典型病例分析泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療一例病例介紹患者男性，76歲?；颊哂?小時(shí)前無(wú)任何誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，無(wú)發(fā)散，伴惡心、嘔吐一次，為清水樣物，量約100ml，伴寒戰(zhàn)，測(cè)體溫38.9，就診于我院急診科。血常規(guī)：WBC21.98109/L ，N% 91%。生化檢查：Tbil 51.17 mol/L，Dbil 32.08mol/L，Ibil 19.09 mol/L。B超示：膽總管增寬，膽囊多發(fā)結(jié)石。以“腹痛待查，重癥膽管炎，膽石癥”收入院。治療經(jīng)過(guò)在抗生素使用之前留取血培養(yǎng)。予頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，一天兩次