一種特殊類型的關(guān)節(jié)炎

1、一種特殊類型的關(guān)節(jié)炎一RS3PE()RS3PE,即緩和的血清陰性的對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)，是- -種特殊類 型的以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕性疾病。1985年，該病由McCary等1首先 報道，遂引起了各國風(fēng)濕病學(xué)者的注意。到目前，國外已報道128例，但我國 僅見少量相關(guān)論述2。為使大家進(jìn)一步了解該病，現(xiàn)將近年對該病的研究狀 況作一介紹。1病因病因未明，有以下幾種可能。1.1環(huán)境因素：此類疾病主要見于生活在農(nóng)村的人1。但 Schaeverbeke等3的研究表明一半的患

2、者生活在農(nóng)村，而另一半生活在城 市。1.2感染因素：多數(shù)臨床研究未發(fā)現(xiàn)有直接的感染證據(jù)。但是，來自農(nóng)村 或半鄉(xiāng)村的患者是否有病原微生物參與發(fā)病，應(yīng)該是一個合理的假設(shè)，但目前 尚無人可以斷定1，4。1.3遺傳因素：同其他風(fēng)濕性疾病一樣，該病也有其遺傳發(fā)病背景。研究 發(fā)現(xiàn)，本病患者與HLA-B7、A2高度相關(guān)，且B62、Cw7和Dw2頻率高2， 5。還有人認(rèn)為與B22、B27、B35相關(guān)。HLA-B7、B22、B27為與B7交叉反應(yīng) 的類型。對B27的觀點(diǎn)最不相同，有人認(rèn)為相關(guān)，有人認(rèn)為相反。一些病人患 有遲發(fā)的未分化脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)，但是沒有表現(xiàn)與HLA-B27高度相關(guān)。一些 RS3PE患

3、者也許可以歸于uSpA 一類3。可以肯定，該病與HLA-DR、DRB1 突變基因無關(guān)6。1.4季節(jié)因素：病人發(fā)病似與季節(jié)有一定關(guān)系。多數(shù)病人在5月至11月 之間發(fā)病，10月是發(fā)病高峰1，3。1.5神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)紊亂。有人認(rèn)為，P物質(zhì)等神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)和交感神經(jīng)均 參與了炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)過程。在滑膜炎的滑液中可見到P物質(zhì)的升高，而切斷 交感神經(jīng)可以減輕關(guān)節(jié)炎癥7。2發(fā)病機(jī)制該病的基本病理改變?yōu)榛ぱ?，以屈(伸)肌腱鞘滑膜的炎癥為其顯著 特點(diǎn)1，8。水腫的原因不明3。有人推測是由于炎癥過程中毛細(xì)血管網(wǎng) 通透性異常所致9。但是，屈(伸)肌腱鞘的滑膜炎在水腫的發(fā)生中也很可能 發(fā)揮著主要作用1，8。也有學(xué)者認(rèn)

4、為，神經(jīng)肽P物質(zhì)引起的顯著的血管擴(kuò) 張在水腫的發(fā)生中起一定的作用7。相比較而言，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的水腫多是由于深部淋巴管受累后淋巴回 流受阻所致。對RA的治療不會影響水腫的程度3。RA的水腫為單側(cè)發(fā)生， 多在腕或膝關(guān)節(jié)，主要是關(guān)節(jié)囊破裂的結(jié)果。RA的淋巴水腫較少發(fā)生，其發(fā)生 原因是淋巴管和淋巴結(jié)的淋巴回流受阻9。但是，RS3PE則有不同。水腫的 發(fā)生可能是局部炎癥使得毛細(xì)血管通透性增加的結(jié)果。象這樣毛細(xì)血管通透性 增加從而組織液增加的情況在RA曾有所報道3。從臨床的角度來看，水腫 是由于劇烈的腱鞘滑膜炎所致，即使受累關(guān)節(jié)本身同時存在滑膜炎也是如此。 為此，有人對有肢端水腫的純RS3PE、風(fēng)

5、濕性多肌痛(PMR)、uSpA和銀屑病關(guān)節(jié) 炎(PsA)患者進(jìn)行了核磁共振(MRI)檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手/足背皮下水腫的主要原 因是伸肌腱鞘滑膜炎引起的損害，屈肌腱鞘滑膜炎可以同時發(fā)生，但其作用不 是主要的。他們同時檢查了日入和PsA伴淋巴水腫的病人，在軟組織水腫部位無 腱鞘累及。淋巴閃爍顯像結(jié)果與MRI相似，表明前三者淋巴功能正常，后兩者 受損8。3臨床表現(xiàn)3.1癥狀及體征老年病人多見1，2，4，10，在風(fēng)濕病人中發(fā)病率約為0.25%，比PMR 略低7。發(fā)病年齡多超過55歲，平均年齡69歲1，4。男女比例約為 2：1，男性病人多見，偶可見于青壯年2, 10。3.1.1關(guān)節(jié)表現(xiàn)：起病急驟，典型表

6、現(xiàn)為對稱性周圍關(guān)節(jié)滑膜的急性炎 癥，尤其是腕關(guān)節(jié)、手掌屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)的炎癥，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛和僵 硬，雙側(cè)肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)均可受累1，3, 4，10，11。按受 累的機(jī)率依次為：掌指關(guān)節(jié)(MCP)、近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝 關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)3, 10。常累及手和足的關(guān)節(jié)附件，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié) 夜間痛及晨僵1，2，多數(shù)病人膝關(guān)節(jié)的滑膜炎可產(chǎn)生疼痛，但無滲出。水 腫和關(guān)節(jié)炎常同時發(fā)生3。在指、趾肌腱背側(cè)出現(xiàn)可凹性水腫，常呈對稱 性，影響握拳，且手、足背同時出現(xiàn)水腫，另有一些病人則只有手背水腫。部 分病人因雙手背顯著的屈肌腱鞘炎癥，因而產(chǎn)生腕管綜合征1-3。少數(shù)病人

7、 表現(xiàn)單側(cè)受累，非對稱性，甚至為單側(cè)下肢受累8, 12。3.1.2關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：全身乏力明顯，有時有發(fā)熱、倦怠。部分病人有近側(cè) 肌肉疼痛或近側(cè)肢帶肌肉疼痛和僵硬3, 8；有時伴有關(guān)節(jié)炎性皮疹3。 Pariser和Canoso報道了 2例RS3PE，但水腫為非對稱患者，1例在無水腫的 肢體一側(cè)出現(xiàn)了局部的肢體麻痹，而另1例患者在RS3PE發(fā)病前7年于無水腫 的肢體一側(cè)出現(xiàn)偏癱。其發(fā)生機(jī)制推測為參與炎癥反應(yīng)的某些神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)紊 亂引起的7。Ike和Blaivas13觀察到1例RS3PE患者出現(xiàn)壞死性血管 炎引起的神經(jīng)病變。有些病人在病史中曾患過其他疾病，如PMR、前列腺增生10、結(jié)腸 炎、眼葡萄膜炎

8、、炎癥性背痛、足跟痛、巨細(xì)胞動脈炎(CGA)3。有人認(rèn) 為，血管炎是引起RS3PE的原因之一1。有人發(fā)現(xiàn)有的RS3PE患者既往曾患 強(qiáng)直性脊柱炎(AS)，并且有HLA-40抗原，而且這種抗原可以與HLA-B7、B27起 交叉反應(yīng)13。有的病人發(fā)病時可伴有血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、腸病性關(guān)節(jié) 炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎4。但所有病人均無炎癥性風(fēng)濕病的家族史3。3.2輔助檢查3.2.1常規(guī)檢查及非特異性炎癥的檢查：患者可出現(xiàn)輕度貧血4，為 正細(xì)胞正色素性貧血10。尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)升高，有人伴有前列腺炎表 現(xiàn)；可有紅細(xì)胞沉降率升高、低蛋白血癥等非特異性炎癥表現(xiàn)1，3, 4， 10。3.2.2自身抗體檢查：患者類風(fēng)

9、濕因子(RF )大多陰性，且呈持續(xù)陰性1- 14；少數(shù)RF陽性病人為IgM型RF，且滴度較低4，多數(shù)病人抗核抗體 (ANA)陰性，少數(shù)病人低滴度陽性3, 4, 10，呈均質(zhì)型或斑點(diǎn)型10。3.2.3 HLA檢查：約24%的病人HLA檢查顯示HLA-B7單倍型1, 3, 4，Cw7與B7連鎖不均衡1。本病也與A2高度相關(guān)5。少數(shù)人有與自 身免疫有關(guān)的單倍型 B8、DR3、Bw62、Bw60、Cw7、Dw2、B22、B35、B272, 3, 4。3.2.4滑液及滑膜檢查：滑液檢查呈炎癥表現(xiàn)10，可有白細(xì)胞數(shù)增加 或減低2, 4，但較RF陽性的RA為低1，黏蛋白試驗(yàn)一般正常，未見雙 水焦磷酸鹽、尿酸

10、鹽、磷灰石等結(jié)晶1, 2, 4, 10；滑膜組織活檢顯示增生 性滑膜炎或非特異性滑膜炎，伴小血管充血。通過電子顯微鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)病 毒感染存在。免疫熒光檢查無免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白存在11。3.2.5 X線檢查：X線檢查在多數(shù)病人沒有骨質(zhì)炎癥、侵蝕改變2, 4, 10；有的病人可合并有骨關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)3。4診斷RS3PE的特點(diǎn)為：通常起病突然，以男性為主，發(fā)病年齡以70歲左右為 多；受累部位以腕關(guān)節(jié)和屈肌腱鞘為主，滑膜炎較嚴(yán)重；均有明顯的凹陷性水 腫，可伴有腕管綜合征；化驗(yàn)檢查IgM型RF陰性，相關(guān)HLA分子為B7、A2； 激素治療的效果十分顯著；一般經(jīng)336個月緩解，并可保持下去；?？?/p>

11、見殘 留的不影響功能的屈曲攣縮4。對于該病的診斷目前尚無嚴(yán)格、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。按照McCarty的描述和多數(shù) 學(xué)者的看法有以下幾點(diǎn)：老年起病；急性發(fā)作；對稱性關(guān)節(jié)炎伴肢端可 凹性水腫在618個月內(nèi)緩解；屬持續(xù)性良性疾病，無侵蝕、殘余畸形或其 他形式的關(guān)節(jié)損害。RF和ANA陰性9；糖皮質(zhì)激素治療有良效；病 情緩解后不再復(fù)發(fā)。5鑒別診斷血清陰性的多關(guān)節(jié)炎和血清陽性的多關(guān)節(jié)炎在許多地方有所不同。血清陰 性者關(guān)節(jié)損害和臨床表現(xiàn)均較少，HLA- DRl的相關(guān)性較大。血清陰性的多關(guān)節(jié) 炎可以分成三組：非對稱性關(guān)節(jié)炎，以大關(guān)節(jié)如肩、髖關(guān)節(jié)受累為主，類似 于少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA)；侵蝕性的骨關(guān)節(jié)炎，累及腕骨、

12、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān) 節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為廣泛的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，有骨關(guān)節(jié)僵硬和顯著的 骨贅形成，但這兩點(diǎn)也是血清陽性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的非特異性表現(xiàn)；RS3PE， 目前尚需詳盡的臨床和實(shí)驗(yàn)室分析1。該病主要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、PMR鑒別。主要鑒別點(diǎn)如下。5.1 RA：起病緩；中青年女性多見；受累關(guān)節(jié)為對稱性腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié) (MCP)、近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、膝、跖趾關(guān)節(jié)(MTP)等；常有嚴(yán)重的滑膜炎；凹陷 性水腫不常見；化驗(yàn)檢查大多數(shù)患者IgM型RF陽性；受累關(guān)節(jié)常常殘留屈曲攣 縮4。60歲以上的老年人所患的RA(有人稱之為“老年人良性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”) 有時表現(xiàn)類似RS3PE綜合征，但它有

13、自己的特點(diǎn)：起病急，主要見于男性，有 較多的大關(guān)節(jié)累及，病情變化大，病程約為1年。IgM型RF多為陽性1， 9。事實(shí)上，雙手可凹性水腫很少見于血清陽性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，即使出現(xiàn)， 也往往是單側(cè)性的。5.2 PMR:起病突然；女性多見，發(fā)病年齡多在70歲左右；受累關(guān)節(jié)為 肩、腕、髖和膝，手關(guān)節(jié)受累少見；滑膜炎癥輕微或無；無凹陷性水腫；化驗(yàn) 檢查為非特異性炎癥表現(xiàn)1。PMR和RS3PE鑒別起來較為困難。Olive等10報道，在245例PMR患者 中，有19例(8%)表現(xiàn)明顯的四肢末梢腫大伴凹陷性水腫，并且其中11例符合 RS3PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。RS3PE患者的癥狀與PMR十分類似，有的患者甚至達(dá)到PM

14、R 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有作者報道了一個病人治療PMR和GCA停藥之后，又出現(xiàn)RS3PE 表現(xiàn)伴有肩帶和頸的累及達(dá)1年半。有人甚至認(rèn)為，PMP、RS3PE和血清陰性的 RA在某種程度上是相同良性滑膜炎的不同表現(xiàn)8。5.3遲發(fā)的未分化脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA):肢端水腫也可見于遲發(fā)的uSpA。 這些病人以少關(guān)節(jié)炎起病，多有下肢的非對稱性可凹性水腫，B27陽性。對于 兒童、青年人和中年人患者，可凹性水腫并不總是存在。事實(shí)上，伴有可凹性 水腫的滑膜炎可見于長期患AS、年齡超過50歲的老年患者。通過脊柱關(guān)節(jié)病 (SpA)的其他表現(xiàn)可以與RS3PE鑒別3，8。5.4其他：淀粉樣變性關(guān)節(jié)病會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，但病情是進(jìn)展

15、性的和非緩 解性的。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，諸如瑞特綜合征(Reiter，s syndrome)和銀屑病關(guān)節(jié) 炎，因有腱鞘滑膜炎故可伴有“臘腸”趾或指，但為不對稱受累?；旌闲越Y(jié)締 組織病伴有對稱的手腫脹，但是病人年齡較輕，往往伴有雷諾現(xiàn)象(Raynaud，s phenomena)，ANA(斑點(diǎn)型)呈高滴度。伴有焦磷酸鈣二水化合物晶體沉淀的亞急 性炎癥(晶體性關(guān)節(jié)炎)，可有單或雙側(cè)手的可凹性水腫，放射學(xué)檢查有軟骨鈣 化，關(guān)節(jié)液檢查可發(fā)現(xiàn)晶體1。凹陷性水腫也可見于其他風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性 紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病、多發(fā)性肌炎和重疊綜合征等3。手背水腫還可見 于反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良、硬皮病和結(jié)節(jié)性多動脈炎8,

16、9。肢端水腫并不僅限于老年人，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些臨床表現(xiàn)類似RS3PE的中、 青年患者；又有人發(fā)現(xiàn)各年齡段的銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)患者均有出現(xiàn)肢端腫脹伴 凹陷性水腫，但這些病人的水腫多沿著手或足的伸肌腱鞘滑膜出現(xiàn)及脛骨和腓 骨的肌腱部位，并且與類似于RA的淋巴水腫有明顯的不同。RA的淋巴水腫若 出現(xiàn)于肢端往往范圍更廣，且不限于腱鞘滑膜的范圍8。Schaeverbeke等3學(xué)者總結(jié)了 27個RS3PE患者，發(fā)現(xiàn)有50%的病人發(fā) 展為特異的風(fēng)濕性疾病：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病或未分化結(jié)締組織病 (UCTD)。認(rèn)為RS3PE是一個綜合征，而不是一個疾病。有的病人是患有其他疾 病而有RS3PE的臨床表現(xiàn)，

17、如侵蝕性關(guān)節(jié)炎、T細(xì)胞淋巴瘤和MDS8。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，一些RS3PE患者在其后的118年間發(fā)展為典型的風(fēng)濕 性疾病，如SpA、RA和干燥綜合征(Sj gren s syndrome)，因此認(rèn)為，RS3PE 與遲發(fā)的風(fēng)濕性疾病有關(guān)，而不具有特異的本質(zhì)8。因此有人提出，是否RS3PE綜合征、PMR和血清陰性的RA是同一良性滑膜 炎的不同表現(xiàn)？6治療治療主要為對癥處理，用小劑量激素、羥氯哇、非甾體抗炎藥(NSAIDs )和 慢作用藥均有效。小劑量激素可以產(chǎn)生顯著的治療效果3, 9, 10。潑尼松 10 mg/d對消腫頗為有效。也常用抗瘧藥及小劑量皮質(zhì)激素合并使用3。慢 作用藥一般選用副作用較少者，

18、如甲氨蝶吟或柳氮磺毗啶，但不主張長期應(yīng) 用，一旦癥狀控制即可考慮停藥。此類藥物相對作用較慢2, 4。多種 NSAIDs作用略差。亦有人采用秋水仙堿治療11。部分病人24 h內(nèi)癥狀好 轉(zhuǎn)，多數(shù)病人2周內(nèi)好轉(zhuǎn)2, 4。7預(yù)后起病突然和預(yù)后良好是RS3PE的兩個特點(diǎn)。但是，預(yù)后良好似乎是老年起 病的RA的通常特點(diǎn)。RA的亞型老年RA特點(diǎn)有起病突然，男性發(fā)病率高，病情 緩解在1218個月3，二者似乎存在某種共性。RS3PE經(jīng)藥物治療后，癥狀一旦緩解，即使停用所有藥物病情仍可持續(xù)緩 解，不會復(fù)發(fā)。一般1年以后絕大多數(shù)病人均獲得完全和持久的緩解，不遺留 功能損害2, 4。但是，多數(shù)病人可有手或腕的輕微的、

19、非癥狀性的、不影 響功能的、殘存的屈曲攣縮1,4。有些病人臨床和實(shí)驗(yàn)室炎癥征象可自限 性逐漸消失1, 2，不經(jīng)抗風(fēng)濕治療(即NSAIDs、止痛藥、疾病緩解藥治療) 即逐漸緩解9。病程約336個月不等2，一般為1.5年1。極少數(shù) 病人會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為愈后18個月12年。復(fù)發(fā)的病人表現(xiàn)為 輕度的少關(guān)節(jié)炎，個別病人可出現(xiàn)凹陷性水腫。可通過NSAIDs及小劑量皮質(zhì)激 素很好控制3。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為預(yù)后不一定良好。Olive等10研究發(fā)現(xiàn)， 約7%的病人發(fā)展為T細(xì)胞淋巴瘤，約不到5%的病人發(fā)展為骨髓異常增生綜合征 (MDS)。這樣的病人對小劑量激素的治療效果也較差。Schaeverbeke等3認(rèn)

20、 為，有的病人發(fā)展為脊柱關(guān)節(jié)病或典型的RA。有的病人雖未轉(zhuǎn)變?yōu)镽A，但ANA 轉(zhuǎn)為陽性。有的病人轉(zhuǎn)變?yōu)楦稍锞C合征?？傊?，RS3PE是一種老年人急性起病的對稱性、水腫性、可緩解性關(guān)節(jié) 病。受累關(guān)節(jié)積分少，病程相對短。其血清RF陰性，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)陰性，基本病 變?yōu)榛ぱ?。臨床表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈(伸)肌腱鞘及小關(guān)節(jié)的急性炎 癥，伴手背可凹性水腫。雙側(cè)肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)均可受累9。RS3PE是一種具有較好預(yù)后的異質(zhì)性的綜合征，它也許沒有一個確定的臨 床本質(zhì)10。有人認(rèn)為，具有典型RS3PE表現(xiàn)的為“真正的”RS3PE；而臨床 表現(xiàn)與“真正的”RS3PE極為相似，但在其后出現(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)濕病如脊

21、柱關(guān)節(jié) 病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、UCTD或血管炎等情況者，為另一種RS3PE。因此，RS3PE 是一種綜合征而非一種疾病，故對該病的診斷需長期隨訪3?？v觀絕大多數(shù)研究報道，我們不妨作出如下考慮：RS3PE是一個綜合 征。此綜合征可以根據(jù)是否能找到原發(fā)病分成原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性者為 無明顯病因的“真正的”RS3PE。臨床表現(xiàn)相對較輕，治療效果好，不復(fù)發(fā)，預(yù) 后佳；繼發(fā)性者有明確的病因，臨床表現(xiàn)相對較重，治療效果相對差，復(fù)發(fā)的 可能性略大，預(yù)后相對不佳。我們期待著針對RS3PE的更多的研究，尤其是國 內(nèi)的相關(guān)報道，以更深入地探討RS3PE的本質(zhì)，并了解國人的患病情況，使此 類患者能夠得到更好的治療。參

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