雙腔支氣管導(dǎo)管選擇{z}

1、雙腔支氣管導(dǎo)管選擇（）李明星來源：中國寧波麻醉網(wǎng)肺隔離術(shù)是胸外科手術(shù)常用的呼吸管理方法，其將左、右兩側(cè)肺通氣徑路分隔開，可選擇性進(jìn)行單肺通氣，對于某些胸部疾病如支氣管胸膜漏、氣管支氣管破裂、大咯血、肺挫傷、肺大皰氣胸、單側(cè)感染性肺部疾病、支氣管手術(shù)等，可提供有效的通氣并防止病側(cè)肺的血、痰液流入健側(cè)，同時術(shù)側(cè)肺萎縮可為術(shù)者提供良好的暴露。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，支氣管肺灌洗術(shù)、現(xiàn)代微創(chuàng)胸部外科、肺移植術(shù)均要求能有效地實施單肺通氣。肺隔離方法包括支氣管堵塞、插單腔支氣管導(dǎo)堋管、雙腔支氣管導(dǎo)管等這些方法中，以雙腔支氣管插管制作簡單，并對雙側(cè)氣道的可控性強(qiáng)，目前仍然是實施單肺通氣的主要方法。選擇適當(dāng)大小和型號

2、的雙腔管是雙腔管順利插管和成功單肺通氣的首要前提。本文結(jié)合我們的一些經(jīng)驗簡述雙腔支氣管導(dǎo)管選擇的一些問題與相關(guān)進(jìn)展。一、雙腔支氣管導(dǎo)管簡介雙腔支氣管導(dǎo)管據(jù)導(dǎo)管前端置入的支氣管不同可分為左側(cè)和右側(cè)雙腔管，據(jù)有無隆突鉤分為有隆突鉤雙腔管（管和管）和無隆突鉤雙腔管（系列），現(xiàn)常用品牌有、和，一般型號為、和，個別廠商可提供、和的雙腔管。各種品牌雙腔管其在尺寸和設(shè)計特點上各有不同，主要差異在于支氣管部分（端）的大小、長度、套囊位置與長度及套囊容量不同，同一品牌的不同型號雙腔管亦有差別。雙腔管選擇時是否考慮了各品牌的差異直接影響插管的成功率和夢想位置的達(dá)到與維持。二、雙腔支氣管導(dǎo)管選擇如何選擇合適的雙腔管

3、？夢想的雙腔管為插管易于到位、插管后主管和支氣管部分與氣管和支氣管良好匹配（雙腔管主管和支氣管部分較病人氣管和支氣管徑小、套囊少量充氣即能形成良好的分隔、支氣管端位于上葉支氣管口近側(cè)緣、小套囊位于上葉支氣管口近側(cè)緣與隆突之間、雙腔管側(cè)孔正對另一側(cè)主支氣管口。然而實際工作中部分病人難于達(dá)到上述夢想狀態(tài)，原因在于：）病人的氣管、支氣管內(nèi)徑難于精確測量，氣管、支氣管徑值及支氣管徑值/氣管徑值比值變異很大。）左或右上葉支氣管開口離隆突的距離變異很大（部分病人右上葉開口可平隆突甚至高于隆突）。常用的雙腔管品牌均系進(jìn)口，其設(shè)計并非基于國人。因此,雙腔管的選擇很大程度上取決于我們對不同品牌各型號雙腔管的熟悉

4、情況和對病人氣道的了解程度如主、支氣管徑值，左或右上葉開口的位置與離隆突的距離、有無氣道狹窄、外壓、氣道扭曲與成角等，關(guān)鍵是對病人氣道的了解程度。下列術(shù)前檢查可為我們提供幫助：（）纖支鏡檢：可了解氣管、支氣管的通暢及隆突、上葉支氣管開口情況，測定左或右上葉支氣管口離隆突的距離，但由于目前纖支鏡檢查多在病人清醒狀況下完成，嗆咳和氣道收縮可能影響徑、線值的測量。（）胸部片和隆突分層片：可了解氣道通暢情況及有無扭曲與成角改變，可用于測量氣管徑值，部分病例尚可測量支氣管徑值。但片影象模糊，用于數(shù)據(jù)測量較粗躁，并受攝片時球管位置的影響可能放大或縮小，必須予以校正（校正方法：氣管內(nèi)徑實值：投照獲得的內(nèi)徑測

5、量值球管至背部距離/球管至膠片距離），且多數(shù)胸片分辨支氣管困難。（）胸部片、磁共振片或三維重建圖形：可為我們提供較精確的插管所需信息。一張普通胸部片即可為我們提供如下信息：）氣管、支氣管內(nèi)徑值極其通暢情況、內(nèi)徑變化情況、是否有狹窄、外壓、扭曲與成角改變。）隆突是否有向左或向右偏移，左和右支氣管所在平面是否與冠狀面一致極其偏移情況。）上葉支氣管開口的位置極其離隆突的距離。）雙側(cè)肺特別是擬通氣側(cè)肺、肺血管的情況等。測定的氣道徑線值亦有一定偏差，原因在于：）影象學(xué)檢查本身的偏差。）攝片時病人的吸氣、呼氣與屏氣不同狀況對影象學(xué)徑線值的影響。雙腔支氣管導(dǎo)管大小的選擇。雙腔支氣管導(dǎo)管選擇中，氣管內(nèi)徑和擬插

6、側(cè)支氣管內(nèi)徑值起著重要作用。對氣道內(nèi)徑值的確定，等認(rèn)為男性成人氣管內(nèi)徑值與年齡和身高有相關(guān)性，可從年齡、身高預(yù)測：氣管內(nèi)徑值年齡（歲）身高（）.0在胸片鎖骨水平測量氣管直徑，利用以前報道過的左支氣管/氣管的比值約為的公式計算左主支氣管的直徑，以此選擇雙腔管大小，取得較好的效果，其后又報道用胸部三維成像測定例成人病例，男性和女性左支氣管與氣管直徑比分別為土和.0等測定例病人片后得出左總支氣管/氣管的比值為，并認(rèn)為在實際應(yīng)用中用作估計不夠精確，只有直接測量左支氣管徑方可作為選擇左側(cè)雙腔管的較好的依據(jù)。廣州利用片測得國人氣管內(nèi)徑值：成年男性土，女性土。我們自年即開始用片選擇雙腔支氣管導(dǎo)管，曾用片及三

7、維成像測定了例開胸病人氣道徑線值，但發(fā)現(xiàn)個體間各徑線值具很大的個體差異，并常因疾病本身引起徑線值改變，認(rèn)為給出一確定的值對臨床并無多大指導(dǎo)意義。大量的臨床實踐表明，利用片針對病人個體選擇雙腔支氣管導(dǎo)管的方法夢想，其消除了由于個體差異所致的對導(dǎo)管選擇的影響，并預(yù)知了可能的困難插管和困難到位。等（年）用三維成像測定了例病人氣管支氣管的徑值后亦認(rèn)為病人的體形與支氣管大小的相關(guān)性差（），利用身高和性別選擇雙腔管的方法粗糙，例病人中有例選擇的導(dǎo)管與利用選擇的不一致，而利用選擇的雙腔管更適合病人個體，具如下優(yōu)點：）用纖支鏡證實了更合適，）套囊大小恰當(dāng)，）完全的肺分隔。故推薦據(jù)等術(shù)前檢查結(jié)果，針對病人個體進(jìn)

8、行雙腔管選擇。由于支氣管徑值/氣管徑值比值變異較大，實際工作中難于選擇既最適合于氣管又最適合支氣管的雙腔管，故雙腔支氣管導(dǎo)管大小選擇時，主要看擬插側(cè)支氣管的徑值，兼顧主氣管徑值。左、右側(cè)雙腔管的選擇一般認(rèn)為右側(cè)開胸手術(shù)應(yīng)選擇左雙腔管，左側(cè)開胸手術(shù)選擇右側(cè)管，但由于右側(cè)雙腔管插管時常因解剖關(guān)系使右上葉通氣不良或雙肺不能有效分隔，故左側(cè)開胸在不涉及左支氣管時可選左側(cè)管。即使涉及左支氣管，部分病例仍可選左側(cè)管（如左全肺切除選左側(cè)管，在離斷左支氣管時注意避免傷及雙腔管，修殘端和殘端吻合前退雙腔管至氣管內(nèi)，殘端吻合時注意清理氣道，縮短開放進(jìn)度）。氣管、支氣管的通暢程度、狹窄、外壓、成角等改變對雙腔管的選

9、擇發(fā)生重要影響，當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列情況宜改用另一側(cè)雙腔管：）擬插側(cè)支氣管狹窄。）擬插側(cè)支氣管與主氣管的成角明顯改變（如部分病人主氣管與支氣管幾乎成直角，插管時常易反向）。）隆突往擬插側(cè)支氣管偏移明顯。）擬插側(cè)上葉支氣管口離隆突的距離太近，不足以使擬插側(cè)雙腔管插管后有效分隔雙肺和安全固定。）擬插側(cè)雙腔管插管后反向錯位難于調(diào)整到位。雙腔管選擇步驟雙腔支氣管導(dǎo)管插管的追求為建立有效的肺隔離，有選擇地實施單肺通氣。雙腔支氣管導(dǎo)管的選擇步驟應(yīng)如下:)據(jù)病人片等術(shù)前檢查獲取較精確的插管所需信息：)據(jù)左右支氣管徑值、上葉支氣管開口位置、是否有氣管支氣管阻塞、狹窄、外壓、扭曲與成角改變結(jié)合疾病情況選擇左側(cè)或右側(cè)支氣管導(dǎo)管，多選左側(cè)。)據(jù)擬插側(cè)支