呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理集束化干預(yù)

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理集束化干預(yù)摘要:針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的途徑及高危因素，采用集束化護(hù)理，即嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強(qiáng)口咽部護(hù)理、重視氣道濕化、定時(shí)檢測(cè)氣囊壓、持續(xù)聲門下吸引、呼吸機(jī)管道的管理、體位管理、正確有效吸痰、監(jiān)測(cè)胃液pH及胃殘留量、每日喚醒、深靜脈血栓的預(yù)防等，達(dá)到減少VAP的發(fā)生，提咼生存率，從而縮短住院時(shí)間的目的。關(guān)鍵詞:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理集束化干預(yù)措施1發(fā)生VAP的途徑VAP的發(fā)生主要原因有細(xì)菌定植和誤吸。1.1細(xì)菌定植細(xì)菌定植是指肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌，但沒(méi)有產(chǎn)生活躍的宿主反應(yīng)或感染癥狀。氣管插管（ETT）會(huì)使細(xì)菌定植更易發(fā)生。首先，ETT產(chǎn)生旁路令細(xì)菌直接經(jīng)ETT通過(guò)上

2、呼吸道進(jìn)入肺部，口腔分泌物及細(xì)菌會(huì)積聚于ETT的氣囊上，當(dāng)ETT氣囊充氣不足時(shí),會(huì)于氣囊旁邊經(jīng)氣管滑落至肺部。ETT插管12h后會(huì)有一層生物膜形成于ETT管內(nèi)壁，此生物膜及細(xì)菌會(huì)因?yàn)樵谧鑫锢碇委熁蜻M(jìn)行氣管內(nèi)吸痰時(shí)，因注入生理鹽水而被推入肺部。1.2誤吸口咽部定植菌的吸入及胃腸道定植菌的誤吸也是引起VAP的主要原因。2導(dǎo)致VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素引起VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有：(1)年齡大，自身狀況差；(2)有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失；(3)有痰不易咳出;(4)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng),上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引起致病菌群失調(diào)；(5)消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸

3、缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。其中，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高612倍。將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3VAP的預(yù)防措施陳麗研究顯示，施行護(hù)理集束化干預(yù)策略能平均減低VAP發(fā)生的45%。主要護(hù)理措施有以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、加強(qiáng)口咽部護(hù)理、重視氣道濕化、定時(shí)檢測(cè)氣囊壓、持續(xù)聲門下吸引、呼吸機(jī)管道的管理、體位管理、正確有效吸痰、監(jiān)測(cè)胃液pH及胃殘留量、每日喚醒以及深靜脈血栓的預(yù)防。3.1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的手是造成醫(yī)院交叉感染的最重要途徑。洗手是最簡(jiǎn)單最直接最有效的預(yù)防醫(yī)院接觸性感染傳播的措施。3.2口咽部

4、護(hù)理加強(qiáng)口咽部護(hù)理可降低VAP發(fā)生率50%。ICU重癥病人唾液分泌物量減少，口腔黏膜容易干燥。唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭?？谇粌?nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎?？谇蛔詽嵶饔玫拖?，容易引起口腔感染。插管后食物對(duì)牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化。目前臨床上常用的口咽部去污措施：口腔護(hù)理使用口腔消毒劑選擇性口咽去污染。聚集于口咽部的分泌物及胃內(nèi)返流物沿氣管插管或氣管切開(kāi)管套囊與氣管壁間隙進(jìn)入下呼吸道，帶有病原菌的分泌物進(jìn)入肺內(nèi)導(dǎo)致下呼吸道的感染。因此，及時(shí)清除口咽部及氣囊上分泌物非常重要。不能單純的進(jìn)行口腔護(hù)理，而要保證口咽部清潔?？谇惶幱陂_(kāi)放狀態(tài)其自凈及保護(hù)作用下降帶有病原菌的

5、分泌物進(jìn)入肺內(nèi)。3.3重視氣道濕化有研究顯示：用生理鹽水沖洗氣管插管，不但不能稀釋痰液，反而會(huì)令患者氧合下降，血壓升高及心率加快，支氣管痙攣,過(guò)度咳嗽,將氣管插管內(nèi)聚集的細(xì)菌生物膜移到下呼吸道及發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增大。常用濕化裝置為濕化器、人工鼻、霧化加濕器。理想的方法是應(yīng)用加溫加濕器，隨時(shí)評(píng)估痰液的分度，H度痰液是較理想的濕化效果。3.4定時(shí)檢測(cè)氣囊壓氣囊壓力應(yīng)維持在2530cmH2O,不建議定期氣囊放氣、充氣。氣囊充氣過(guò)大使氣管粘膜受壓，影響血液循環(huán)，氣管粘膜缺血壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺。氣囊充氣不足導(dǎo)致漏氣、誤吸。氣囊放氣后,囊上的滯留物會(huì)下滑，造成下呼吸道感染，且放氣后內(nèi)氣囊壓迫黏膜

6、毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。因此建議選用高容低壓氣囊，常規(guī)每46小時(shí)監(jiān)測(cè)一次氣囊壓力，每次進(jìn)行口咽部護(hù)理及鼻飼前需常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。應(yīng)用氣囊測(cè)壓表精確測(cè)量，避免手工測(cè)量不準(zhǔn)確性。3.5持續(xù)聲門下吸引為避免聲門下分泌物積聚，建議插管3天都應(yīng)該聲門下吸痰，以清除聲門下分泌物。采用聲門下吸痰法連續(xù)性地把聲門下分泌物吸走，減少誤吸，可使VAP發(fā)生率降低50%。清除聲門下至插管氣囊上的分泌物又不損傷聲帶。24小時(shí)吸引量低于20ml為無(wú)效。臨床多選擇300mmHg的負(fù)壓，有效持續(xù)吸引。3.6呼吸機(jī)管道的管理呼吸機(jī)管路僅在發(fā)現(xiàn)有明顯的痰液和血跡污染時(shí)更換，不主張頻繁更換。呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水容易受到痰液污染，因此

7、應(yīng)定期檢查，及時(shí)排凈積水杯內(nèi)冷凝水，防止其回流入氣管導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)致誤吸或加溫濕化罐內(nèi)。冷凝水傾倒要及時(shí)，倒入專門收集冷凝水的小桶（內(nèi)含200mg/L的含氯消毒劑），桶內(nèi)液體經(jīng)消毒后倒入下水道。3.7體位管理抬高床頭3045,預(yù)防誤吸。測(cè)定不同體位與方式鼻飼患者口咽及支氣管分泌物胃蛋白酶含量的結(jié)果顯示：在抬高床頭30o及左側(cè)臥位時(shí)，胃蛋白酶的含量顯著低于床頭不抬高時(shí)。每次鼻飼前回抽胃內(nèi)殘余量,若胃內(nèi)殘余量200ml,或腸鳴音消失則暫停鼻飼；鼻飼后30min不翻身，保持抬高床頭30及左側(cè)臥位30min,有利于食物在消化道內(nèi)正常生理運(yùn)行；即使胃排空不佳，患者也可減少胃內(nèi)容物反流，從而減少誤吸的發(fā)生。研究

8、認(rèn)為3045半臥位可使胃液反流口咽部、細(xì)菌定植和誤吸減少，降低VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性。抬高床頭還可以減少殘余量，改善患者通氣功能，對(duì)于已脫機(jī)的患者，可使其較容易用力自主呼吸。3.8正確有效吸痰吸痰指證及吸痰前的評(píng)估，真正做到適時(shí)吸痰”按需吸痰”發(fā)生以下情況時(shí)應(yīng)該主動(dòng)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰：人工氣道內(nèi)見(jiàn)到痰液涌出、患者咳嗽或者突然發(fā)生呼吸窘迫；機(jī)械通氣監(jiān)測(cè):在容量控制模式下出現(xiàn)氣道壓力升高報(bào)警或在相同設(shè)置下峰壓與平臺(tái)壓之差增大；在壓力控制模式下潮氣量減低；流速-時(shí)間曲線監(jiān)測(cè)示鋸齒狀改變。肺部聽(tīng)診:大氣道痰鳴音，伴有SPO2突然降低或呼吸頻率加快、心率加快。動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮合陆祷蚨趸忌?。吸痰的注意事?xiàng)

9、：使用優(yōu)質(zhì)、前端鈍圓有多個(gè)側(cè)孔、后端有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔的吸痰管，吸引前先蘸無(wú)菌蒸餾水或生理鹽水使其潤(rùn)滑。選擇型號(hào)適當(dāng)?shù)奈倒埽撼扇艘话氵x用1214號(hào)吸痰管,嬰幼兒多選用10號(hào),新生兒常選用68號(hào)，如從鼻腔吸引盡量選用6號(hào)。有氣管插管者,可選擇外徑小于I/2氣管插管內(nèi)徑的吸痰管。吸痰管的插入長(zhǎng)度：無(wú)氣管插管者插入的長(zhǎng)度為患者有咳嗽或惡心反應(yīng)即可；有氣管插管者則超過(guò)氣管插管尖端12cm,從鼻腔插入時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁止帶負(fù)壓插管。抽吸時(shí)，吸痰管必須旋轉(zhuǎn)向外拉，嚴(yán)禁提插。每次吸痰的時(shí)間不宜超過(guò)I5秒。若痰液一次未吸凈，可暫停35分鐘再次抽吸，吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視痰液黏稠程度與痰量而定。對(duì)于不合作的患兒，可告之家屬

10、吸痰的必要性，取得家長(zhǎng)的配合，對(duì)于煩躁不安，極度不配合者，吸痰前可酌情予以鎮(zhèn)靜。每次吸痰前先將吸痰管放于無(wú)菌鹽水中測(cè)試導(dǎo)管是否通暢和吸引力是否合適，吸引負(fù)壓一般成人40.053.3kPa兒童v40.0kPa嬰幼兒13.326.6kPa新生兒v13.3kPa。為患者行口腔護(hù)理時(shí),仔細(xì)觀察口腔黏膜有無(wú)受損，牙齒有無(wú)松脫，如發(fā)現(xiàn)口輕粘膜糜爛、滲血等，可用口泰（或多貝爾氏液）、雙氧水、碳酸氫鈉洗口以預(yù)防感染。松動(dòng)的牙齒及時(shí)提醒醫(yī)生處理，以防脫落引起誤吸。3.9監(jiān)測(cè)胃液pH及胃殘留量隨著胃液pH值增加,VAP發(fā)生率增加。健康人胃內(nèi)pH值4時(shí)，微生物可大繁植，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和制酸劑，增加了致病菌在患

11、者咽部或胃內(nèi)的寄生繁殖，在口鼻腔周邊呼吸機(jī)等部位的外界原體在機(jī)械通氣時(shí)，可在氣道內(nèi)通過(guò)氣體或液體產(chǎn)生流動(dòng)，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。預(yù)防胃內(nèi)容物的反流和誤吸是預(yù)防VAP的重要環(huán)節(jié)，胃腸道可維持宿主胃腸道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和細(xì)菌之間的平衡減少定植細(xì)菌的移位究表明留置鼻腔腸管并用輸液器恒溫持續(xù)泵入溫度為38C40C的鼻飼液并采用半坐臥位能有效預(yù)防食管反流和誤吸。監(jiān)測(cè)胃殘留量&t;150ml可有效防止誤吸的發(fā)生。3.10每日喚醒每日有一段時(shí)間暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答34個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者患者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)，然后重新以初始負(fù)荷劑量的一半再次鎮(zhèn)靜給藥并逐漸調(diào)整藥物用量至需要

12、的鎮(zhèn)靜水平。每日喚醒可縮短患者機(jī)械通氣的時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，利于判斷停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)，降低靜脈血栓的發(fā)生率。3.11深靜脈血栓的預(yù)防危重病患者若得不到適當(dāng)?shù)纳铎o脈血栓預(yù)防，出現(xiàn)深靜脈血栓及肺栓塞的機(jī)會(huì)可能會(huì)增加，這些都會(huì)延長(zhǎng)患者使用呼吸機(jī)的天數(shù)及住院時(shí)間，發(fā)生VAP的機(jī)會(huì)也會(huì)相應(yīng)增加。雖然沒(méi)有研究顯示深靜脈血栓預(yù)防能直接減低VAP的發(fā)生，但把深靜脈血栓預(yù)防合并其他呼吸機(jī)肺炎集束措施一起應(yīng)用時(shí)，患者VAP的發(fā)生率明顯下降。深靜脈血栓預(yù)防一般可給予穿彈力襪或使用抗血栓壓力泵，增加下肢靜脈內(nèi)的血液回流，預(yù)防的深靜脈血栓的發(fā)生。4結(jié)語(yǔ)集束化干預(yù)策略是遵循最佳證據(jù)的新思想、新

13、理念。結(jié)合臨床實(shí)踐，采取最佳的治療、護(hù)理措施可以使患者得到最好的處置。一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或僅選擇一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，這樣才能真正地實(shí)施集束化干預(yù),否則違背了集束化干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效。這些循證指南若同時(shí)執(zhí)行，較單獨(dú)執(zhí)行有著更好的效果。因此，實(shí)施前要加強(qiáng)培訓(xùn)，讓所有護(hù)士認(rèn)識(shí)到預(yù)防VAP的重要性,在確定集束化干預(yù)策略后，護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)告知全體護(hù)士執(zhí)行的細(xì)節(jié)及方法同時(shí)，科室制定相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)與組長(zhǎng)加強(qiáng)巡視和管理，對(duì)該策略執(zhí)行的依從性進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，依據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)反饋和改進(jìn)。VAP是醫(yī)務(wù)工作者面臨的新挑戰(zhàn)，其診斷治療預(yù)防護(hù)理等還有待進(jìn)一步研究。這就要求在臨床工作中要咼度警惕，提咼認(rèn)識(shí)，有效執(zhí)行,對(duì)咼?；颊咭?xì)心觀察，及時(shí)治療,醫(yī)護(hù)通力合作，共同嚴(yán)