物理治療學 14第14章心肺功能訓練

1、物理治療學 14第14章心肺功能訓練心肺功能訓練第十四章 杜 平第一節(jié) 概述第二節(jié)呼吸功能訓練第三節(jié) 心功能訓練第四節(jié) 有氧訓練內 容概述第一節(jié) 呼吸功能訓練進行各種呼吸訓練咳嗽 ；體位引流 物理因子或電刺激治療 中國傳統(tǒng)康復方法 自然療法內 容概述隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病的發(fā)病率居高不下，導致最大有氧運動能力受損，從而使心肺系統(tǒng)疾病的發(fā)病率逐年上升，如COPD、肺心病、慢性器官衰竭及缺血性心臟病等。肺癌、器官移植、氣管切開術、冠脈搭橋術后、高心病、心肌病、哮喘、胸部外傷等疾病引起的呼吸困難、心功能下降等嚴重并發(fā)癥，使得心肺功能康復訓練變得更加重要呼

2、吸功能訓練第一節(jié) 呼吸功能訓練是根據不同患者的病理生理學機制，有針對性地擬訂和實施呼吸康復訓練計劃增強肺通氣功能，提高呼吸肌功能，糾正病理性呼吸模式，促進痰液排出改善肺換氣功能促進血液循環(huán)和組織換氣，提高日常生活活動能力（一）呼吸的生理基礎呼吸由肺通氣和肺換氣組成，稱為外呼吸；組織換氣又稱為內呼吸整個呼吸過程分四個相互銜接和同步的階段（二）影響呼吸功能的相關因素呼吸肌的功能直接影響肺通氣過程 肺組織病理變化程度影響肺換氣血液循環(huán)和血液質量影響氣體在血液中的運輸 身體素質和全身代謝影響氣體的組織換氣呼吸功能評定 呼吸功能評估氣短氣急癥狀分級根據Borg量表改進 1級 無氣短氣急2級 稍感氣短氣急

3、3級 輕度氣短氣急4級 明顯氣短氣急5級 氣短氣急嚴重，不能耐受呼吸功能評定 呼吸功能評估呼吸功能改善或惡化程度用以下分值半定量化-5 明顯改善-3 中等改善 0 不變 1 加重 3 中等加重 5 明顯加重呼吸功能評定 呼吸功能評估肺功能測試肺活量（VC）：盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣容量，病情嚴重性與VC值呈反比第一秒用力呼吸容量（FEV1）：指盡力吸氣后最大努力快速 呼氣，第一秒所能呼出的氣體容量。FEV1占用力肺活量比值與病情嚴重程度及預后相關呼吸康復的機制（三）呼吸訓練適應證與禁忌證 主要適應癥慢性阻塞性肺疾病慢性限制性肺疾病慢性實質疾病哮喘及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴呼吸功能障礙因

4、手術/外傷所造成的胸部或肺部疼痛支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞中樞神經系統(tǒng)損傷后肌無力嚴重骨骼畸形，如脊柱側彎等（三）呼吸訓練適應證與禁忌證 主要禁忌癥臨床病情不穩(wěn)、感染未控制合并嚴重肺動脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭訓練時可導致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認知功能障礙；明顯肝功能異常；癌轉移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等（四）呼吸訓練主要注意事項訓練方案應個體化選擇適宜環(huán)境訓練鍛煉時或鍛煉后如出現疲勞、乏力、頭暈等，應該及時就診臨床病情變化時務必及時調整方案訓練適度酌情適當吸氧呼吸訓練的實施呼吸訓練的目標改善通氣增加咳嗽機制的效率改善呼吸肌的肌力、耐力

5、及協調性保持或改善胸廓的活動度建立有效呼吸方式教育患者處理呼吸急促增強患者整體的功能等一、膈肌呼吸訓練，重建腹式呼吸模式病理呼吸模式時，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降這種病理性呼吸不能改善肺的通氣功能，而且增加了氧的消耗，需要訓練病人恢復腹式呼吸緩慢呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，但過度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸頻率宜控制10次左右一、膈肌呼吸訓練，重建腹式呼吸模式患者處于舒適放松的坐姿，如前傾依靠位治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上，讓患者用鼻緩慢地深吸氣，肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外二、呼吸肌練

6、習吸氣阻力訓練 患者經手握式阻力訓練器吸氣，可以改善吸氣肌的肌力及耐力，減少吸氣肌的疲勞吸氣阻力訓練器有各種不同直徑的管子提供吸氣時氣流的阻力，氣道管徑愈窄則阻力愈大開始訓練3分/次5分/次，3次/天5次/天，以后訓練時間可增加至20分/次30分/次，以增加吸氣肌耐力二、呼吸肌練習呼氣訓練 腹肌訓練：腹肌是最主要的呼氣肌吹蠟燭法：將點燃的蠟燭放在口前10cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動吹瓶法:用兩個有刻度的玻璃瓶，瓶的容積為2000ml，各裝入1000ml水。將兩個瓶用膠管或玻璃管連接，在其中的一個瓶插入吹氣用的玻璃管或膠管，另一個瓶再插入一個排氣管。訓練時用吹氣管吹氣，使另一個瓶的液

7、面提高30mm左右。休息片刻可反復進行三、局部呼吸單側或雙側肋骨擴張 患者坐位或屈膝仰臥位，治療師雙手置于患者下肋骨側方，讓患者呼氣患者吸氣時抵抗治療師手掌的阻力，以擴張下肋，治療師可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強患者抗阻意識。當患者再次呼氣時，治療師用手輕柔地向下向內擠壓胸腔來協助三、局部呼吸后側底部擴張 適用于手術后需長期在床上保持半臥位的患者，因為分泌物易堆積在肺下葉的后側部分患者坐位，身體前傾，髖關節(jié)屈曲。按照上述“擴張肋骨”的方法進行四、吹笛式呼氣該呼吸方法可以增加呼氣時的阻力，這種阻力可向內傳至支氣管，使支氣管內保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管為增高的胸內壓過早壓癟，增加肺泡內氣體排出

8、，減少肺內殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀患者處于舒適放松姿位，呼氣時必須被動放松，避免腹肌收縮。經鼻腔緩慢地深吸氣后，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4秒6秒內將氣體緩慢呼出五、預防及解除呼吸急促適用于患者正常呼吸模式被干擾而產生的呼吸短促，例如慢性阻塞性肺疾?。ǚ螝饽[、氣喘）的周期性呼吸困難發(fā)作或患者用力過度或接觸過敏原時患者放松、身體前傾，該體位可刺激膈肌呼吸讓患者吹笛式呼氣，同時減少呼氣速率，呼氣時不要用力；每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不使用輔助肌六、胸腔松動練習松動一側的胸腔 患者坐位，朝緊繃側側屈并呼氣，將握拳的手推緊繃側胸壁，接著上舉胸腔緊繃側的上肢過肩，并朝另一

9、側彎曲，使緊繃側組織做額外的牽張 重復3次5次，休息片刻再訓練，一日多次六、胸腔松動練習松動上胸部及牽張胸肌患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時挺胸，做手臂水平外展的動作；呼氣時將手、肘并攏，低頭縮胸，身體向前彎。亦可于仰臥位訓練松動上胸部及肩關節(jié)患者坐于椅上或站立位，吸氣時上肢伸直，兩臂上舉，掌心朝前舉高過頭；呼氣時彎腰屈髖同時兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復5次10次，一日多次糾正頭前傾和駝背姿勢六、胸腔松動練習深呼吸時增加呼氣練習患者屈膝仰臥位姿勢下呼吸呼氣時將雙膝屈曲靠近胸部（一次屈曲單側膝關節(jié)以保護下背），該動作將腹部臟器推向橫膈以協助呼氣七、咳嗽 咳嗽機制咳嗽的全過程可分解為5個階

10、段進行深吸氣，以達到必要的吸氣容量吸氣后要有短暫的閉氣，以使氣體在肺內得到最大的分布關閉聲門，當氣體分布達到最大范圍后，再緊閉聲門，以進一步增加氣道中的壓力增加胸內壓當肺泡內壓力明顯增高時，突然將聲門開七、咳嗽 有效的咳嗽訓練患者處于放松舒適姿勢，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲，掌握膈肌呼吸，強調深吸氣。治療師示范咳嗽及腹肌收縮患者雙手置于腹部且在呼氣時做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，練習發(fā)“K”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關閉及腹肌收縮當患者將這些動作結合時，指導患者做深而放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽訓練中不要讓患者藉喘氣吸進空氣七、咳嗽 誘發(fā)咳嗽訓練手法協助咳嗽患者仰臥位，治療師一只手掌部置于

11、患者劍突遠端的上腹區(qū)，另一只手壓在前一只手上，手指張開或交叉；患者盡可能深吸氣后，治療師在患者要咳嗽時給予手法幫助，向內、向上壓迫腹部，將橫膈往上推?；蛘呋颊咦谝巫由?，治療師站在患者身后，在患者呼氣時給予手法壓迫七、咳嗽 誘發(fā)咳嗽訓練傷口固定法咳嗽時，患者將雙手緊緊地壓住傷口，以固定疼痛部位。如果患者不能觸及傷口部位，則治療師給予協助氣霧劑吸入方法適用于分泌物濃稠者可用手球氣霧器或超聲霧化器等，產生的微粒，大的沉著于喉及上呼吸道，小的沉著于遠端呼吸性支氣管肺泡。氣霧劑吸入后鼓勵患者咳嗽八、體位引流呼吸道疾病時，呼吸道內黏液分泌量明顯增多且分泌物多積聚于下垂部位改變患者的體位既有利于分泌物的排

12、出，又有利于改善肺通氣和血流的比例可取頭低位做體位引流，以改善肺上部血流灌注引流的體位主要取決于病變的部位，使某一特殊的肺段向主支氣管垂直方向引流為宜八、體位引流 適應癥和禁忌癥八、體位引流 方法通過聽診、閱胸片來評估患者以決定肺部哪一段要引流將患者置于正確的引流姿勢，隨時觀察患者臉色及表情餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5min10min，如有數個部位，則總時間不超過30min45min，以免疲勞引流時讓患者輕松地呼吸，不能過度換氣或呼吸急促體位引流過程中，可結合使用手法叩擊等技巧八、體位引流 方法如有需要，應鼓勵患者做深度、急劇地雙重咳嗽如果上述方法不能使患者自動咳嗽，則指導患者做幾次

13、深呼吸，并在呼氣時給予振動，可誘發(fā)咳嗽引流治療結束后緩慢坐起并休息，防止體位性低血壓評估引流效果并作記錄八、體位引流 終止指征胸部X線紋理清楚患者的體溫正常，并維持24小時48小時肺部聽診呼吸音正常或基本正常八、體位引流 注意事項治療時機選擇：不能在餐后直接進行體位引流，應和氣霧劑吸入結合使用，選擇一天中對患者最有利的時機治療次數：引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者宜每天引流3次4次，直至肺部干凈；維持時每天1次2次，以防止分泌物進一步堆積八、體位引流 手法技巧體位引流時可采用扣擊、振動或搖法等手法技巧扣擊,治療師手指并攏，掌心握成杯狀，運用腕動力量在引流部

14、位胸壁上有節(jié)奏地敲擊振動,囑患者作深呼吸，在深呼氣時緩和地壓迫，急速地振動胸壁八、體位引流 手法技巧叩擊、振動與搖法的禁忌證近期有急性心肌梗死、心絞痛史近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)近期肋骨骨折或有嚴重骨質疏松近期咯血，除非出血原因是支氣管擴張造成的急性感染胸壁疼痛（例如胸腔手術后）、腫瘤部位、肺栓塞九、全身訓練 下肢訓練通常采用有氧訓練方法如快走、慢跑、騎車、登山等得到實際最大心率及最大METs值運動訓練頻率2次/周5次/周，到靶強度運動時間為10min45min，療程4周10周下肢訓練也應包括力量訓練，以循環(huán)抗阻訓練為主九、全身訓練 上肢訓練手搖車訓練 、提重物訓練 、肩關節(jié)的旋轉訓練 每活動1m

15、in2min，休息2min3min，每天2次，監(jiān)測以出現輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度九、全身訓練 呼吸醫(yī)療體操第一節(jié) 雙手輔助腹式呼吸 第二節(jié) 坐位漸進呼吸 第四節(jié) 側彎壓迫式呼吸 第三節(jié) 雙手配合交替呼吸 九、全身訓練 呼吸醫(yī)療體操第五節(jié) 節(jié)律呼吸 第六節(jié) 雙下肢輔助加強呼吸 第七節(jié) 牽拉胸廓呼吸 第八節(jié) 調整自由呼吸 十、物理因子或電刺激治療超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰保護黏液毯和纖毛功能超短波治療的方法是應用無熱量或微熱量，每日一次，15次20次為一療程超聲霧化治療每次20min/次30min/次，每日一次，7次10次為一療程使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏儀，將

16、刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側十一、中國傳統(tǒng)康復方法太極拳、八段錦、五禽戲穴位按摩、針灸、拔火罐中國傳統(tǒng)方法強調身心調整訓練，基本鍛煉方法和要領有其共同之處調身調整體態(tài)，放松自然調息調整呼吸，柔和勻暢，以橫膈呼吸為主調心調整神經、精神狀態(tài)以誘導入靜十二、自然療法提高機體抵抗力是預防心肺疾病和各種慢性疾病發(fā)作的基本措施包括合適的戶外運動鍛煉、保健按摩、空氣浴、森林浴、日光浴、冷水浴等促進心理康復的放松訓練在肺部疾病患者中?？捎^察到心理異常的癥狀和心理健康水平的降低，因此必須給予患者積極呼吸訓練和良好的心理護理 重視壓力、情緒管理和控制 啟發(fā)性心理治療 放松訓練 美化環(huán)境，創(chuàng)造氣氛，開展文娛活動康復

17、宣教患者須了解自己的病情和自我管理的原則患者須了解影響呼吸功能的病因，讓患者學會最基本的、切實可行的康復訓練方法康復教育應當形式多樣、生動活潑應注意將教育管理貫穿和結合于各種醫(yī)療活動中，這樣符合患者的需求，效果會更好心功能訓練第二節(jié) 心功能訓練對心血管疾病患者綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練幫助緩解癥狀，改善心血管功能，使其在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質量的康復醫(yī)療過程在擬定康復訓練計劃前，應首先對心血管疾病患者進行客觀的監(jiān)測和評估，明確心肌缺血變化程度，正確設計適合患者個體特點的康復訓練項目和訓練強度（一）生理基礎循環(huán)系統(tǒng)是由心臟和血管

18、組成的管道心臟是由兩個分開的血泵構成右心，泵血通過肺，稱為肺循環(huán)左心，泵血通過身體其它各部分，稱為體循環(huán)（一）生理基礎體循環(huán)把含氧豐富的動脈血送至身體各部分，并通過毛細血管與組織進行氣體和營養(yǎng)物質的交換，交換后動脈血變?yōu)殪o脈血，通過靜脈回流至心臟肺循環(huán)把靜脈血泵至肺，在肺部靜脈血結合氧氣，排出二氧化碳，重新成為動脈血并回流至左心（二）心功能評定運動試驗可以協助臨床診斷，如冠心病的診斷、心律失常的鑒別、呼吸困難或胸悶的性質的鑒別；確定心血管功能狀態(tài)，評定冠狀動脈病變嚴重程度及預后，評定心功能，體力活動能力和殘疾程度；指導康復治療，評定患者運動的安全性，為制定運動處方提供定量依據、協助患者選擇必要

19、的臨床治療、使患者感受實際活動能力，去除顧慮，增強參加日常活動的信心；判定療效運動試驗 適應癥和禁忌癥運動試驗適應癥急性心肌梗死后、冠狀動脈旁路移植術后、冠狀動脈成形術后、左室功能不全、可控制的心力衰竭等運動試驗禁忌癥急性心力衰竭或未控制的心力衰竭，嚴重的左心功能不全，血流動力學不穩(wěn)的嚴重心律失常，不穩(wěn)定型心絞痛或增重型心絞痛，嚴重未控制的高血壓等運動試驗 停止指征運動產生的頭疼、暈厥、呼吸困難血壓過度升高心電監(jiān)護異常運動產生的心律失常和各類傳導阻滯運動試驗 分類癥狀限制性運動試驗以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應異常作為運動終點的試驗方法。用于診斷冠心病、評定功

20、能和體力活動能力、制定運動處方等低水平運動試驗常以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標。適用于急性心肌梗死后或病情較重者運動試驗 方案運動平板試驗 可做極量和次極量分級運動試驗分級速度（km/h）坡度（）時間（min）METs02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322表 2 改良Bruce方案 運動試驗 方案功率自行車試驗采用功率自行車，可作極量或次極量分級運動試驗，運動中心電圖和血壓監(jiān)測同活動平板試驗手搖車試驗用于下肢功能障礙者等長收縮試驗運動試驗 方案心電監(jiān)護的步驟 皮膚

21、處理電極安放血壓測定過度通氣試驗按運動方案試驗運動后記錄運動試驗 方案注意事項用最通俗和簡要的方式向患者介紹試驗方法，取得患者的合作試驗前l(fā)天內不參加重體力活動試驗前2小時禁止吸煙、飲酒，適當休息（30min），不可飽餐或空腹感冒或其他病毒、細菌性感染者l周內不宜進行運動試驗運動類型 等張運動對心血管系統(tǒng)影響為增加前負荷運動時心率加快，左室舒張期充盈完全，心肌收縮力增強，每搏量和心輸出量均增加，最大限度地調動了心臟的儲備能力運動時兒茶酚胺增加，有助于冠狀動脈血流量增加，改善心肌血供運動項目主要包括散步、步行、慢跑、騎自行車、游泳、上下樓梯、劃船和球類等運動類型 等長運動雖然會使心率加快，心輸出

22、量增加，但心肌收縮速度下降，心臟射血時間延長，舒張壓升高明顯，外周阻力增高因此提高了心臟后負荷，心臟病患者等長運動時，射血分數下降，心臟收縮功能降低，又由于氧耗量過多，胸內壓力升高，影響血液回流到心肺，具有一定危險性但尚有部分學者認為，等長收縮可通過顯著增高舒張壓提高冠狀動脈灌注壓等長運動包括舉重、啞鈴、負重登梯等康復訓練 方案根據美國紐約心臟病學會（NYHA）和Goldman等人提出心功能分級方案制定患者的心功能訓練方案 級：患者活動量不受限制，可做代謝當量METs7的運動級：患者的體力活動受到輕度的限制，可做代謝當量5METs7METs的運動，每周運動鍛煉3次5次，每次10min25min

23、康復訓練 方案根據美國紐約心臟病學會（NYHA）和Goldman等人提出心功能分級方案制定患者的心功能訓練方案 級：心臟病患者體力活動明顯限制，可做代謝當量2METs5METs的運動，每周運動5次6次，每次5min10min，漸增至每次40min 級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重?？勺龃x當量METs2的運動康復訓練 調整與監(jiān)護患者在訓練過程中沒有不良反應，運動或活動時心率增加10次/分，次日訓練可以進入下一階段運動中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動心率增加超過20次/分，或出現任何不良反應，則應該退回到前一階段運動，甚至暫時停止

24、運動訓練為了保證活動的安全性，可以在醫(yī)學或心電監(jiān)護下開始所有的新活動康復訓練 康復評價兩項乘積（rate pressure product, RPP）是指心率（HR）和收縮壓（SBP）的乘積，代表心肌的耗氧水平，其數值一般用102mmHg次/分表達運動試驗中一般將發(fā)生心肌缺血表現時的RPP作為心肌缺血閾運動中所達到的心肌缺血閾越高，說明冠狀血管的貯備越好，病情也就相對較輕，而較低的心肌缺血閾則提示病情嚴重康復訓練 康復評價患者可以耐受更大的運動負荷。采用RPP可以計算心肌有氧代謝障礙（MAI）的程度和心肌耗氧量（MVO2）年齡預計最大RPP（102mmHg次/分）=364（0.58年齡）實際R

25、PP（102mmHg次/分）=HRSBPMAI=(年齡預計最大RPP實際達到的最大RPP)/年齡預計最大RPP100FAI=(年齡預計最大VO2max實際達到的最大VO2max)/年齡預計最大VO2max100心理康復及康復宣傳教育患者發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護士和康復治療師必須安排對于患者的醫(yī)學常識教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點、注意事項和預防再次發(fā)作的方法。特別強調戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個性修養(yǎng)等心理康復及康復宣傳教育宣傳教育是二級預防的重要內容和康復程序的重要組成部分。通過向患者及其家屬進行宣傳教育，使患者易于改善并保持健康的生活行為，達到心臟康復的預定目標必須根據不

26、同種類的心臟疾患針對性的進行宣教，主要內容應包括心臟正常解剖與心功能、疾病的性質過程、冠心病急性發(fā)作的預防措施心理康復及康復宣傳教育藥物的作用、劑量及副作用認識什么是健康的生活方式，如何糾正飲食習慣、戒煙，如何參加適當的文娛和體育活動等有氧訓練第三節(jié) 有氧運動的根本目標:以安全有效的運動來增進身體功能并提高活動能力運動不足本身就是心血管疾病發(fā)病的危險因素，也加速了其他慢性疾病的發(fā)展，而經常從事中等強度的鍛煉，就可以有效的改善健康狀況選擇中等強度運動的生活方式比改善某種素質，譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易達到健身鍛煉的目標有氧訓練心血管疾?。宏惻f性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、隱性冠心病、輕度-中

27、度原發(fā)性高血壓病、輕度慢性充血性心力衰竭、心臟移植術后、冠狀動脈腔內擴張成型術后、冠狀動脈分流術后等代謝性疾?。禾悄虿?、單純性肥胖癥有氧訓練 主要適應癥慢性呼吸系統(tǒng)疾?。郝宰枞苑渭膊『吐灾夤苎住⒎螝饽[、哮喘（非發(fā)作狀態(tài)）、肺結核恢復期、胸腔手術后恢復期其他慢性疾病狀態(tài)：慢性腎衰竭穩(wěn)定期、慢性疼痛綜合征、慢性疲勞綜合征、長期缺乏體力活動及長期臥床恢復期中老年人的健身鍛煉有氧訓練 主要適應癥各種疾病急性發(fā)作期或進展期心血管功能不穩(wěn)定，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰、嚴重的左心功能障礙、血流動力學不穩(wěn)的嚴重心律失常（室性或室上性心動過速，多源性室性期前收縮，快速型房顫、房室傳導阻滯等）、不

28、穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛，近期心肌梗死后非穩(wěn)定期、急性心包炎，心肌炎，心內膜炎、嚴重而未控制的高血壓、急性肺動脈栓塞或梗死、確診或懷疑主動脈瘤、嚴重主動脈瓣狹窄、血栓性脈管炎或心臟血栓有氧訓練 主要禁忌癥嚴重骨質疏松，活動時有骨折的危險肢體功能障礙而不能完成預定運動強度和運動量主觀不合作或不能理解運動，精神疾病發(fā)作期間或嚴重神經癥感知認知功能障礙有氧訓練 主要禁忌癥保證充分的準備和結束活動，防止發(fā)生運動損傷和心血管意外。每次運動前應先做靜態(tài)式的伸展操，以改善柔軟度及關節(jié)活動范圍，預防運動傷害選擇適當的運動方式近年來慢跑逐漸減少，為減少運動損傷和鍛煉意外，采用快走的方式逐漸增加，游泳、登山、騎

29、車等方式的應用也在增多。平常不運動的老年人應從低強度、低沖擊的運動開始。其中，走路或快走是最適合老年人的運動形式。運動強度以還能交談為原則有氧訓練 注意事項注意心血管反應鍛煉者應該首先確定自己的心血管狀態(tài)，40歲以上者特別需要進行心電圖運動試驗等檢查，以保證運動時不超過心血管系統(tǒng)的承受能力。注意心血管用藥與運動反應之間的關系。使用血管活性藥物時要注意對靶心率的影響肌力訓練與耐力運動可交互間隔實施例如，每周一、三、五肌力訓練；二、四、六耐力運動有氧訓練 注意事項運動強度指單位時間內的運動量，是運動處方定量化與科學性的核心，也是康復效果與安全性的關鍵在確定運動強度之前，必須考慮以下因素個人的身體素

30、質水平、是否服用了影響訓練的藥物、心血管意外和骨關節(jié)損傷的危險性如何、個人的興趣愛好、個人的客觀目標運動處方的制定 運動強度運動強度的表示方法1. 最大攝氧量（VO2max）機體竭盡全力運動或運動試驗出現癥狀限制（呼吸急迫、心絞痛、血壓或心電圖異常）時每分鐘輸送到活動肌肉，被其攝取和利用的最大氧量，客觀反映人體極限運動時的心肺功能和肌肉代謝水平運動處方的制定 運動強度2. 心率在運動處方中常以靶心率（target heart rate，THR）來控制運動強度計算靶心率常用以下方法直接最大心率百分數法 靶心率（220年齡）6090儲備心率法儲備心率最大心率（HRmax）安靜時心率（HRrest）

31、靶心率（HRmaxHRrest）+HRrest3. 代謝當量（METs）代謝當量METs表示運動時代謝率對靜息代謝率的倍數每千克體重從事l分鐘活動消耗的氧氣，其活動強度定為1MET，即。1MET的活動強度，相當于健康成年人安靜代謝水平，約每小時每千克體重消耗活動METs活動METs生活活動修面1.0步行1.6 km/h1.5-2.0自己進食1.4步行2.4 km/h2.0-2.5床上用便盆4.0散步4.0 km/h3.0坐廁3.6步行5.0 km/h3.4穿衣2.0步行6.5 km/h5.6站立1.0步行8.0 km/h6.7洗手2.0下樓5.2淋浴3.5上樓9.0坐床1.2騎車（慢速）3.5

32、坐床邊2.0騎車（中速）5.7坐椅1.2慢跑9.7 km/h10.2自我料理坐位自己吃飯1.5備飯3.0上下床1.65鋪床3.9穿脫衣2.53.5掃地4.5站立熱水淋浴3.5擦地（跪姿）5.3掛衣2.4擦窗3.4園藝工作5.6拖地7.7劈木6.7職業(yè)活動秘書（坐）1.6焊接工3.4機器組裝3.4輕的木工活4.5磚瓦工3.4油漆4.5挖坑7.8開車2.8織毛線1.5-2.0縫紉（坐）1.6寫作（坐）2.0娛樂活動打牌1.5-2.0桌球2.3手風琴2.3彈鋼琴2.5小提琴2.6長笛2.0交誼舞（慢）2.9擊鼓3.8交誼舞（快）5.5排球（非競賽性）2.9有氧舞蹈6.0羽毛球5.5跳繩12.0游泳（

33、慢）4.5網球6.0游泳（快）7.0乒乓球4.5表3 常用日常生活、娛樂及工作活動的METs 最高運動能力工作強度平均METs峰值METs7METs重體力勞動2.83.25.66.45METs中度體力勞動2.04.034METs輕體力勞動1.21.62.43.223METs坐位工作，不能跑、跪、爬，站立或走動時間不能超過10%工作時間。表 4 代謝當量與工作能力 4. 自感勞累分級表（rating of perceived exertion，RPE）根據患者運動時的主觀感受確定運動強度的方法，最初由瑞典Gunnar Borg提出15個級別，1980年提出10級表健康者RPE運動強度推薦為121

34、6級實際日常運動訓練中患者很難進行心率和代謝當量的自我監(jiān)測，所以自我感覺是比較適用的簡易判別指標，特別適用于家庭和社區(qū)康復鍛煉十五級表十級表級別疲勞程度級別疲勞程度60沒有7非常輕0.5非常輕89很輕1很輕102輕11稍輕3中度1213稍累4稍累1415累5累16617很累7很累18819非常累92010非常累，最累表 5 自感勞累分級表 指每周運動的次數，一般3次/周5次/周，或隔日一次即可少于2次/周，常不能有效改善心肺機能，運動效果不佳為增強耐力而訓練時，可采用多次重復而運動強度較小的練習方法運動處方的制定 運動頻率運動強度和運動持續(xù)的時間是影響鍛煉效果的重要因素運動持續(xù)的時間長短與運動

35、強度呈反比，強度大，持續(xù)時間則可相應縮短，強度小，運動時間可相應延長一般要求鍛煉時運動強度達到靶心率后，至少應持續(xù)20min30min以上運動處方的制定 運動持續(xù)時間提高心肺機能的有效通途徑是大肌肉群參加的、較長時間的有氧鍛煉鍛煉者可按照自己的年齡、性別、過去鍛煉經歷、主觀愿望及客觀條件選擇走、慢跑、有氧體操、交誼舞、騎自行車，游泳等耐力項目也可選用球類運動及我國傳統(tǒng)康復手段每周至少做兩次重量肌力訓練，以維持肌肉的質量與骨骼密度運動處方的制定 運動類型運動強度指標1. 下列情況提示運動強度過大不能完成運動活動時因氣喘而不能自由交談運動后無力或惡心運動處方的制定 合理運動的判斷2運動量指標運動量

36、過大會導致過度訓練過度訓練的癥狀由自主神經系統(tǒng)引起，表現為慢性持續(xù)性疲勞運動當日失眠運動后持續(xù)性關節(jié)酸痛運動次日清晨安靜心率突然出現明顯變快或變慢，或感覺不適情緒改變運動過程應分為準備運動、訓練運動和整理運動3部分（一）準備活動指有氧訓練之前進行的活動,防止因突然的運動應激導致肌肉損傷和心血管意外。運動強度一般為訓練運動時的運動強度，時間5min10min，方式包括醫(yī)療體操、關節(jié)活動、肌肉牽張、呼吸訓練或小強度的有氧訓練運動程序（二）訓練活動指達到靶強度的訓練一般為15min40min，是有氧運動的核心部分根據訓練安排的特征可以分為持續(xù)訓練、間斷訓練和循環(huán)訓練法（三）整理活動整理活動指靶強度運

37、動訓練后進行較低強度的訓練其運動強度、方法與準備活動相似，時間為20min25min運動程序（一）以力量練習為主，結合有氧運動與伸展練習力量訓練前后進行有氧運動和伸展練習1練習強度：重物重量以能連續(xù)完成12次13次為宜；每個動作完成3組4組。2練習時間：力量練習時間為30min左右，有氧練習和伸展練習時間分別為10min3練習頻率：3次/周，持續(xù)半年運動處方的應用4注意事項（1）練習者在力量訓練前必須進行準備活動，以伸展練習為主（2）力量練習中的每個動作要慢速完成，完成后保持2秒再做下一個，每組動作結束后，休息1min2min再進行下一組練習（二）快走與上下爬樓梯結合 1練習強度：鍛煉初期的強度不易過大，以達到最大心率的60