醫(yī)藥-臨床-護理問診ppt課件

1、歡迎進入學習 課堂問 診問診的重要性問診是對病人或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問，是收集臨床資料的重要手段。是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。問診可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治的經(jīng)過，既往的健康狀況和曾患疾病的情況。問診所獲資料為診斷提供重要的線索，以便進一步檢查，是診斷的重要依據(jù)，某些疾病甚至可據(jù)此作出初步診斷。 問診注意事項：1.過渡性交談2.一般由主訴開始，逐步深入有目的、有層次、有順序的詢問3.盡量讓病人自己訴說4.邊聽邊思考邊詢問5.態(tài)度友善、誠懇6.避免誘問與逼問7.避免重復提問問診的內(nèi)容（一）1.一般項目 包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、 民族、婚姻、住址、工作單位、職 業(yè)等2.主訴

2、是病人就診時的最主要癥狀或體征或檢查結(jié)果 + 持續(xù)時 間。是本次就診最主要的原因。 要求：主訴的要求：內(nèi)容簡明明確的意向性不用診斷用語不照搬患者的言詞問診內(nèi)容（二）3.現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，記述病人患病后的全過程（起病 到就診時止），即疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。 內(nèi)容：現(xiàn)病史內(nèi)容： 1.起病情況 2.主要癥狀特點 3.病情的發(fā)展及演變 4.診斷與治療經(jīng)過 5.有意義的陰性病史 6.一般情況1.一般情況起病日期 以公歷為準起病急緩可能的病因及誘發(fā)因素如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需按順序詢問后分別記錄2.主要癥狀特點 部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 程度 緩解或加重的因素 伴隨癥狀3.病情的發(fā)展及演變患病過程中

3、主要癥狀的發(fā)生、變化，如病變部位、性質(zhì)、 程度等的改變及出現(xiàn)新的癥狀4.診斷與治療經(jīng)過病人于本次就診前已經(jīng)接受過的檢查和治療包括檢查時間、檢查方法、結(jié)果及診斷，治療時間、藥名、劑量、療程、治療效果。 其中病名和藥名需加“ ”。5.有意義的陰性病史某病應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)時，亦應(yīng)詢問并記錄，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。6.一般情況注意詢問病人病后的精神狀態(tài)、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便、出汗情況以及體重下降情況。以便全面評估病人的預(yù)后以及采取什么輔助治療措施是十分有用的。問診內(nèi)容(三)4.既往史： 了解病人既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術(shù)、預(yù)防

4、注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。5.系統(tǒng)查詢： 按身體的各系統(tǒng)進行詳細的詢問可能發(fā)生的疾病，它可以幫助醫(yī)生在短時間內(nèi)扼要地了解病人的某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病，以及這些已發(fā)生過的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系。 系統(tǒng)查詢提要如下：系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：神經(jīng)系統(tǒng)：肌肉骨骼系統(tǒng)：問診內(nèi)容(四 ) 6.個人史：了解可能的病因及誘發(fā)因素 社會經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時間、文化程度、生 活狀況、業(yè)余愛好 職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、工業(yè)毒 物接觸及時間 習慣及嗜好：衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律及質(zhì)量、 煙酒嗜好及量、其他異嗜物、毒品 冶游史：

5、不潔性交史及性病病史問診內(nèi)容(五)7.婚姻史： 未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶身體狀況，性生活情況， 夫妻關(guān)系8.月經(jīng)史： 行經(jīng)期(天) 初潮年齡 月經(jīng)周期(天) 末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡 經(jīng)血量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況 問診內(nèi)容(六)9.生育史： 妊娠及生育次數(shù)、年齡、人工或自然流產(chǎn)次數(shù)、有無死 產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)褥熱。男性有無患有影響生育的疾病10.家族史： 家庭成員之健康狀況，有無同樣病史，有無與遺傳有關(guān) 的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血壓 病、精神病，有無傳染病史：如結(jié)核、肝炎、AIDS 如有死亡，則需問明死因及年齡。特殊情況的問診技巧（一） 緘默與憂傷（二）焦慮與憂慮（三）多話與嘮叨（四）憤怒與敵意（