表1 脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種免疫活動(dòng)應(yīng)種兒童登(共8頁)

1、表1 脊髓灰質(zhì)炎疫苗(ymio)強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種免疫活動(dòng)應(yīng)種兒童登記與服苗記錄 縣 鄉(xiāng)（街） 村（居委會(huì)） 第 頁共 頁本村總?cè)丝跀?shù) 應(yīng)種兒童年齡范圍：2008年1月1日后出生至現(xiàn)場(chǎng)(xinchng)接種期間滿2月齡兒童登記(dngj)時(shí)間： 年 月 日 登記員： 接種員： 編號(hào)家長姓名家長簽名兒童姓名性別出生日期（年/月/日）地址流動(dòng)兒童服苗史服苗日期（年/月/日）是否有無第一輪第二輪1/ / / /2/ / / /3/ / / /4/ / / /5/ / / /6/ / / /7/ / / /8/ / / /9/ / / /0/ / / /1/ / / /2/ / / /3/ / / /

2、4/ / / /5/ / / /6/ / / /7/ / / /8/ / / /9/ / / /0/ / / /注意(zh y)：1、每輪接種當(dāng)天，都應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的摸底漏登和近期補(bǔ)登記(dngj)的兒童到此表中，并予接種疫苗。2、“兒童(r tng)服苗史”指本次強(qiáng)化免疫前應(yīng)種兒童服脊髓灰質(zhì)炎疫苗情況，以卡、證記錄為準(zhǔn)。3、家長如不愿意填寫兒童姓名，可用符號(hào)或其它代碼填寫。家長簽名或按手印，履行接種告知程序。4、流動(dòng)人口兒童定義：農(nóng)村以縣（市）為界，城市以市轄區(qū)為界，凡應(yīng)接種兒童戶口所在地不屬于接種單位所在縣（市）、市轄區(qū)范圍以內(nèi)的兒童均為流動(dòng)人口兒童。表2-1 安徽省脊灰疫苗強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種活

3、動(dòng)摸底與接種情況匯總表（第一輪 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)( j)通用） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道(jido)）兒童出生年份本次強(qiáng)化免疫應(yīng)種兒童數(shù)本次強(qiáng)化免疫實(shí)種兒童本地兒童流動(dòng)兒童合計(jì)本地兒童流動(dòng)兒童合計(jì)2011201020092008合計(jì)填表人： 填表日期(rq)： 年 月 日強(qiáng)化免疫前“0劑次”兒童數(shù)（本地/流動(dòng)兒童）：1歲： / 1歲以上： / 接種單位人員從附表1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)填寫于本表，鄉(xiāng)以上逐級(jí)匯總上報(bào)至市級(jí)疾病預(yù)防控制中心。表2-2 安徽省脊灰疫苗強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況匯總表（第二輪 縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)通用） 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）兒童出生年份本次強(qiáng)化免疫應(yīng)種兒童數(shù)本次強(qiáng)化免疫實(shí)種

4、兒童本地兒童流動(dòng)兒童合計(jì)本地兒童流動(dòng)兒童合計(jì)2011201020092008合計(jì)填表人： 填表日期： 年 月 日強(qiáng)化免疫前“0劑次”兒童數(shù)（本地/流動(dòng)兒童）：1歲： / 1歲以上： / 接種單位人員從附表1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)填寫于本表，鄉(xiāng)以上逐級(jí)匯總上報(bào)至市級(jí)疾病預(yù)防控制中心。內(nèi)部資料注意(zh y)保存表3-1 脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種免疫活動(dòng)應(yīng)種和實(shí)種兒童(r tng)統(tǒng)計(jì)（第 輪）（常住(chn zh)兒童用）安徽省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 填表人： 日期 年 月 日國標(biāo)碼單位名稱應(yīng)種兒童數(shù)實(shí)種兒童數(shù)強(qiáng)化免疫前“0劑次”兒童數(shù)2011年2010年2009年2008年合計(jì)2011年201

5、0年2009年2008年小計(jì)2011年2010年合計(jì)說明：1、本表省、市、縣通用，由表2匯總；2、第二輪應(yīng)種兒童總數(shù)應(yīng)高于第一輪；3、上報(bào)存檔各一份；4、強(qiáng)化免疫實(shí)施數(shù)據(jù)應(yīng)以有國標(biāo)碼的縣區(qū)為單位報(bào)告，縣區(qū)名稱及國標(biāo)碼應(yīng)與常規(guī)免疫報(bào)告系統(tǒng)中的縣區(qū)單位名稱及國標(biāo)碼一致。內(nèi)部資料注意保存表3-2脊髓灰質(zhì)炎疫苗強(qiáng)化免疫和查漏補(bǔ)種免疫活動(dòng)應(yīng)種和實(shí)種兒童統(tǒng)計(jì)（第 輪）（流動(dòng)兒童用）安徽省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 填表人： 日期 年 月 日國標(biāo)碼單位名稱應(yīng)種兒童數(shù)實(shí)種兒童數(shù)強(qiáng)化免疫前“0劑次”兒童數(shù)2011年2010年2009年2008年合計(jì)2007年2006年2005年2004年小計(jì)2011年2010

6、年合計(jì)說明(shumng)：1、本表省、市、縣通用(tngyng)，由表2匯總(huzng)；2、第二輪應(yīng)種兒童總數(shù)應(yīng)高于第一輪；3、上報(bào)存檔各一份；4、強(qiáng)化免疫實(shí)施數(shù)據(jù)應(yīng)以有國標(biāo)碼的縣區(qū)為單位報(bào)告，縣區(qū)名稱及國標(biāo)碼應(yīng)與常規(guī)免疫報(bào)告系統(tǒng)中的縣區(qū)單位名稱及國標(biāo)碼一致。表4 脊髓灰質(zhì)炎疫苗(ymio)強(qiáng)化免疫接種率快速評(píng)估調(diào)查表被調(diào)查(dio ch)單位 縣 鄉(xiāng) 村 時(shí)間(shjin) 年 月 日 調(diào)查人 調(diào)查地點(diǎn)類型： 1.農(nóng)村 2.城區(qū) 3.集市、車站（流動(dòng)人口聚集地） 4、其它 編號(hào)性別月齡居住形式本輪強(qiáng)化免疫是否接種上輪強(qiáng)化免疫是否接種本次強(qiáng)化免疫前是否有免疫史是否登記在強(qiáng)化免疫表1中未接

7、種原因1男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否2男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否3男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否4男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否5男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否6男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否7男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否8男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否9男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否10男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否11男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否12男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否13男 女A

8、 B C是 否是 否是 否 不詳是 否14男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否15男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否16男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否17男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否18男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否19男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否20男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否21男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否22男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否23男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否24男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否25男 女A

9、 B C是 否是 否是 否 不詳是 否26男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否27男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否28男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否29男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否30男 女A B C是 否是 否是 否 不詳是 否合計(jì)/ / /居住形式：A：常住人口 B：外來人口且居住時(shí)間超過3個(gè)月 C：外來人口且居住時(shí)間少于3個(gè)月未服苗原因：1、不知道要服苗 2、不知道地點(diǎn) 3、沒時(shí)間 4、拒絕服 5、距接種點(diǎn)太遠(yuǎn) 6、其它 表5 脊髓灰質(zhì)炎疫苗(ymio)強(qiáng)化免疫免疫活動(dòng)接種情況快速調(diào)查匯總表（第 輪）被調(diào)查(dio ch)地區(qū)：安徽省_市_縣（區(qū)） 時(shí)間(shjin) 年 月 日單位居住形式調(diào)查兒童總數(shù)上卡兒童數(shù)免疫活動(dòng)前是否服過糖丸兒童數(shù)第一輪服苗兒童數(shù)第二輪服苗兒童數(shù)有無不詳鄉(xiāng)1常住人口外來且居住時(shí)間超過3個(gè)月外來且居住時(shí)間少于3個(gè)月合計(jì)鄉(xiāng)2常住人口外來且居住時(shí)間超過3個(gè)月外來且居住時(shí)間少于3個(gè)月合計(jì)市場(chǎng)等常住人口外來且居住時(shí)間超過3個(gè)月外來且居住時(shí)間少于3個(gè)月合計(jì)總 計(jì)表6 2011/2012年 市重點(diǎn)人群和薄弱(b ru)地區(qū)脊灰疫苗(ymio)補(bǔ)充免疫接種統(tǒng)計(jì)表 填報(bào)(tinbo)時(shí)間： 年 月 日國標(biāo)碼縣區(qū)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道數(shù)開展村、社區(qū)、單位數(shù)第一輪第二輪應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)縣區(qū)1縣區(qū)2