急性腎損傷教案 (2)

1、急性腎損傷 1急性腎損傷Acute kidney injury，AKI是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性腎功能受損對急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI）或急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）的替代和擴(kuò)展。 2國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)RF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點(diǎn)是將對這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時(shí)才承認(rèn)它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預(yù)。 3AKI定義 急性腎損傷是指不超過3個(gè)月的腎臟功能或結(jié)構(gòu)方面的異常。包括血、尿、組織檢測或影像學(xué)方

2、面的腎損傷標(biāo)志物的異常 4慢性腎臟疾病的定義1. 腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3 個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血 、尿或影像學(xué)檢查異常2. GFR0.3mg/dl或增加50% 0.5mlkg-1h-1 (時(shí)間6h) 2期 升高200%-300% 0.5mlkg-1h-1 (時(shí)間12h) 3期 增加300%或4.0mg/dl(急性升高0.5mg/dl) 少尿（12h 14AKI的分期分期標(biāo)準(zhǔn)修訂自RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：提議的分期系統(tǒng)高度敏感，是基于最近血肌酐的輕薇改變也會影響預(yù)后的考慮；該標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了收集更多的數(shù)據(jù)以便進(jìn)一步的修訂 15AKI的

3、分期詮釋為了正確識別AKI并估計(jì)其預(yù)后，需要一種分期系統(tǒng)。 現(xiàn)存在的一些分期或分類方法中，幾乎沒有一種系統(tǒng)是建立在跨學(xué)科和國際共識的基礎(chǔ)之上 16AKI的分期詮釋ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative)提出的RIFLE (risk、injury、failure、loss、end-stage kidney disease)建立在跨學(xué)科和國際共識的基礎(chǔ)之上RIFLE標(biāo)準(zhǔn)包括血肌酐和尿量的改變對急性腎功能改變高度敏感而特異性又較高。 17AKI的研究方向AKI生物學(xué)標(biāo)志物研究AKI的臨床流行病學(xué)研究AKI協(xié)作組提議的未來國際合作的研究課題和國際AKI合作網(wǎng)的工作

4、內(nèi)容18AKI生物學(xué)標(biāo)志物研究近年來，在臨床研究領(lǐng)域中十分注重轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)(translation medicine)即臨床基礎(chǔ)相結(jié)合研究，臨床生物學(xué)標(biāo)志物是其中的研究重點(diǎn)。 19AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物 腎損傷分子1(kidneyinjury molecule l，KIM=1):是位于近曲小管上皮細(xì)胞膜上，與腎臟再生有關(guān)的黏附因子蛋白，缺血性損傷時(shí)從尿中排出。肝素結(jié)合蛋白（CyStein-rich，heparin-binding protein，Cyr61):近年發(fā)現(xiàn)近曲腎小管合成富含半胱氨酸的Cyr61 ，從尿中排出也是腎小管缺血性損傷的早期生物學(xué)標(biāo)志物之一。20AKI(主要是AT

5、N)的生物學(xué)標(biāo)志物中性粒細(xì)胞明膠酶（neutrophil geltinase-associated lipocalin，NGAL)是一種調(diào)控腎小管上皮細(xì)胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順鉑引起腎損害時(shí)，其在腎組織中的表達(dá)上調(diào)及尿液中出現(xiàn)。白介素18(IL-18)近年研究提示IL-18在腎小管損傷時(shí)其上調(diào)表達(dá)，急性腎小管壞死時(shí)血及尿中濃度明顯上升其他如影像學(xué)檢查(如功能性磁共振檢查)也可提供的一些生物學(xué)信息 21AKI(主要是ATN)的生物學(xué)標(biāo)志物上述生物學(xué)標(biāo)志物所提供信息的臨床意義尚缺乏大量前瞻、對照性研究的評估。 在ICU，AKI(主要是ATN)的處理過程中判斷個(gè)體血容量狀態(tài)、決定液體補(bǔ)充的強(qiáng)度是

6、防治AKI的關(guān)鍵技術(shù)。除了傳統(tǒng)的體格檢查、補(bǔ)液反應(yīng)等經(jīng)典方法外，學(xué)術(shù)界也很關(guān)心一些判斷個(gè)體血流動力學(xué)、容量狀態(tài)的生物學(xué)標(biāo)志物研究。22AKI的臨床流行病學(xué)研究 至今國際上尚無較大人群的、或有代表性人群的AKI發(fā)生率、發(fā)病率、高危因素、高危人群疾病譜等方面的確切資料。 AKI(主要指ATN)的嚴(yán)重程度是否與腎臟預(yù)后及生命預(yù)后有關(guān)目前尚無確切答案。特別是AKI(除已知的急性腎小球疾病引起的AKI外)是否能引起慢性腎臟病(CKD)，在當(dāng)前人們普遍開始關(guān)注CKD對人類健康的危害時(shí)，AKI(如ATN、AIN)是否也是CKD的原因之一? 目前尚無資料能回答上述問題，還需要有臨床中、長期的追蹤研究。23AK

7、I的臨床流行病學(xué)研究AKI的流行病學(xué)發(fā)病存在2種不同狀況：醫(yī)院獲得性。 非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性。24AKI的臨床流行病學(xué)研究醫(yī)院獲得性。主要發(fā)生在大醫(yī)院，與老年人、慢性疾病患者群的搶救，新診斷與治療技術(shù)的應(yīng)用(藥物、造影劑、器官或造血干細(xì)胞移植等)及院內(nèi)多重感染有關(guān)。這類AKI病情較重，常出現(xiàn)多器官衰竭(MOF)，預(yù)后較差。 25AKI的臨床流行病學(xué)研究非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性主要于城市和鄉(xiāng)村(地、級)的基層醫(yī)院首診，就地處置或轉(zhuǎn)診至城市大醫(yī)院腎臟中心。這類AKI常與感染(如流行性出血熱、瘧疾各種胃腸道感染等)及中毒(毒蘑菇、蛇咬傷、特殊食物)

8、有關(guān)，有時(shí)可呈人群或家庭發(fā)病。另外，也包括老年人腎后性梗阻引起AKI。 26未來國際合作的研究課題 $ 將來共識會議的主題AKI鏈接.doc27合作范圍 吸引多方興趣，應(yīng)用廣泛的領(lǐng)域確定題目。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏或地域的限制，以現(xiàn)行的醫(yī)療實(shí)踐方法很難獲得證據(jù)，所以，可以將最好的實(shí)踐方法發(fā)表于共識聲明。建立可用于AKI標(biāo)準(zhǔn)化管理的工具。在可行性強(qiáng)的方面通過臨床研究形成證據(jù)。建立實(shí)踐指南。推行實(shí)踐指南。28AKI的治療 對癥、非透析治療：除補(bǔ)充液體的預(yù)防及治療作用已在腎前性及造影劑ARF中得到肯定之外，其他的治療方法均尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前國內(nèi)在各種類型AKI的治療中仍廣泛應(yīng)用利尿劑、多巴胺等藥

9、物。從提高臨床水平的目的出發(fā)，十分需要有對各種病因、各個(gè)病程的AKI應(yīng)用各種利尿劑的前瞻、對照性研究。常見的藥物性急性間質(zhì)性腎炎，數(shù)十年來一直沿用的糖皮質(zhì)激素(甚至合用細(xì)胞毒藥及免疫抑制劑)也亟待循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證。29AKI的治療 腎臟替代治療(RRT)近年國際研究已證實(shí)，在ARF的替代治療中，間斷血液透析治療(IHD)與持續(xù)血液(動-靜脈或靜-靜脈)濾過治療(CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。CRRT的價(jià)格較IHD大約貴20左右，但我國卻更為普遍地應(yīng)用CRRT。針對這一現(xiàn)象值得開展一些臨床研究以闡明CRRT的適應(yīng)證和醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。針對廣大經(jīng)濟(jì)落后、交通不便地區(qū)，應(yīng)用腹膜透析救治AKI患者值得我們探討。30AKI的