腎實質腫瘤的CT診斷（72頁)

1、腎臟解剖與腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/261正常解剖正常大體解剖 ： 腎臟屬于腹膜后結構，位于脊柱的兩旁。左腎上端平第12胸椎上緣，下端平第3腰椎上緣。右腎上端平第12胸椎下緣。下端平第3腰椎下緣。在斷層解剖中，左腎高于右腎的占56.7%，右腎高于左腎的40%，兩腎等高占3.3%。腎門約平第1腰椎平面。腎臟是實質性臟器，成人長約1015cm，寬約5cm,厚約3cm;右腎較左腎短11.5cm。腎實質分皮髓質兩部分，腎的被膜由緊貼腎實質表面的薄層纖維膜、其外的腎周脂肪囊和最外層的腎筋膜構成。 2021/4/262泌尿系解剖位置示意圖2021/4/263腎臟解剖、位置及內部結構2021/4/2

2、64腎臟解剖、位置及內部結構2021/4/265腎臟解剖、位置及內部結構2021/4/266腹平片腎臟正常表現(xiàn)正常腎臟呈八字形列于脊柱兩側、腰大肌外緣， 形如蠶豆；大致位于123椎體水平，左腎稍高于右腎，腎影長12-13cm，寬5-6cm，相當于三個椎體的高度；立與臥位腎的移動度1-3cm，但不超過一個椎體的高度。腎軸自內上行向外下，與脊柱形成腎脊角，正常為15-25。2021/4/2672021/4/2682021/4/269靜脈腎盂造影表現(xiàn)造影主要顯示腎的集合系統(tǒng)：腎盂與腎盞。腎盂多位于第二腰椎水平，略呈三角形，上緣隆凸，下緣微凹，光滑整齊。腎盂形狀亦變異較多，可分喇叭狀、分支狀、壺腹形等

3、多種。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:27:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/18

4、2022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, Jul

5、y 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:27:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182

6、022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/2614靜脈腎盂造影表現(xiàn)腎小盞分為體部及穹窿部，頂端由于腎乳頭的突入而呈杯口狀凹陷，邊緣整齊，杯口的兩緣為尖銳的小盞穹窿。腎不盞位于不同平面且指向不同的方向。腎小盞體部較窄稱為漏斗部。數(shù)個腎小盞匯合成腎大盞，腎大盞邊緣光滑整齊，略成長管

7、狀，分為三部分：尖部、峽部與基底部。基底部與腎盂相連。腎大小盞的形態(tài)和數(shù)目變異較多，同一人兩側腎盞的形狀及數(shù)目亦常不同。2021/4/2615腎盂腎盞返流 逆行腎盂造影和部分靜脈腎盂造影時，由于腎盂腎盞內壓力過高，造影劑進入腎盂腎盞以外的區(qū)域，稱為反流。1.腎小管返流：造影劑進入乳頭內的收集小管，呈毛刷狀陰影。2.腎竇返流：表現(xiàn)為牛角樣陰影自腎盞穹窿部向旁突出。2021/4/2616腎返流示意圖2021/4/2617腎盂腎盞返流3.淋巴管返流：表現(xiàn)為細小的長而扭曲的多條條狀陰影自腎盞穹窿部附近向腎門及其內側延伸，直達腹主動脈旁淋巴結。4.腎盂血管返流：腎盞旁的回流破入弓形靜脈，形成腎盞鄰近的弧

8、形線條狀影，常經(jīng)腎門向內側匯集。2021/4/2618正常CT解剖 （1）腎實質：正常腎實質CT衰減值為3050，稍低于肝脾密度。平掃時腎皮髓質密度一致，不能區(qū)分。靜脈內團注造影劑快速掃描，可見腎實質的3相變化； 血管顯影期：即增強早期，又稱皮髓質交界期，外周腎皮質和深入髓質內的腎柱顯影，而髓質尚未顯影，二者交界清楚。此期持續(xù)8090秒。 實質期：造影劑通過腎小管排泄，髓質顯影，最終與皮質密度一致或略超過腎皮質，皮髓分界消失，CT值可達150Hu左右。次期持續(xù)12分鐘。腎盂排泄期：腎盂、腎盞及輸尿管顯影，密度增高，腎實質密度降低。2021/4/26192021/4/26202021/4/262

9、12021/4/2622正常CT解剖（2）腎竇和腎血管：腎門前中部有腎血管蒂和腎盂結構，深部為腎竇，內含有脂肪。腎蒂內結構由前向后分別為腎靜脈、腎動脈、腎盂，由上向下分別為腎動脈、腎靜脈、腎盂。大多數(shù)人腎動脈和腎靜脈分別與主動脈和下腔靜脈相連。2021/4/26232021/4/26242021/4/2625正常CT解剖（3）腎周筋膜和間隙：腎和輸尿管均位于腹膜后。腎臟及其血管被脂肪組織包裹，脂肪外有致密膠質的腎筋膜包裹，腎筋膜通過許多小梁穿過脂肪組織與腎包膜相連。腎前筋膜和腎后筋膜兩層于降結腸后方融合成錐旁筋膜，其向前與后腹膜融合。這樣腹膜后腔就被分為三部分，即腎前間隙、腎周間隙、腎后間隙。

10、2021/4/26262021/4/2627腎實質癌 1 病理與臨床 腎實質癌是最常見的腎的惡性腫瘤，病理上它主要來源近曲小管的上皮細胞。根據(jù)組織學特點可分為透明細胞癌占（25%）、顆粒細胞型（15%）、混合型（46%）及肉瘤型（14%）。根據(jù)腫瘤的生長方式又分為乳頭型、小管型、囊性或實性。以透明細胞型預后最好，肉瘤型預后最差。在臨床上，腎實質癌發(fā)病年齡一般為4070歲，臨床上常表現(xiàn)三個主要癥狀，即血尿、腫塊、疼痛，約78%的患者因血尿就醫(yī)，已說明腫瘤已穿破腎包膜而侵入腎盂、腎盞，腹部包塊常在血尿癥狀以后出現(xiàn)。腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/2628腎實質癌2 CT診斷 當腫瘤的直徑等于或小

11、于3cm時，臨床常無癥狀，稱小腎癌。常被認為早期病變，及時切除預后甚佳。對懷疑小腎癌的病人要薄掃加強化提高檢出率。 腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/2629腎實質癌 小腎癌的CT表現(xiàn) 密度：大多數(shù)小腎癌的密度均勻，平掃時低于或等于腎實質，約在3040Hu之間，邊緣較清楚，若位于腎的外圍部位，瘤灶可隆起腎輪廓之外。只有少數(shù)小腎癌密度較高，結構不均勻，境界也欠清楚。小腎癌增強典型表現(xiàn)為早期一過性不均勻的增強，較平掃約增強1020Hu左右且持續(xù)時間較短。形態(tài)：多數(shù)小腎癌邊緣清，外形光滑整齊，結構均勻一致，只有少數(shù)小腎癌邊緣不清，結構不均。境界清者分化較好、生長較慢，相反則分化較差、生長較快的腫瘤。

12、腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/26302021/4/26312021/4/2632小腎癌的鑒別診斷 腎囊腫與高密度囊腫。灶性腎盂腎炎，此患者多為女性，尿檢有異常炎細胞，增強有不規(guī)則的增強灶，邊界不清，與小腎癌不同。小的腎嗜酸細胞腺瘤，位于腎皮質，向外突出，CT平掃為均勻低密度，增強為均勻強化，此瘤與小腎癌CT鑒別困難。腎素瘤：此瘤有內分泌癥狀，如血壓高，有醛固酮增多的特點。并少血供，多不增強，鑒別不困難。轉移瘤：有原發(fā)腫瘤史，瘤灶常多發(fā)，孤立灶與腎癌鑒別困難。一般多發(fā)灶支持轉移瘤，但不排除原發(fā)或多發(fā)腎癌。膿腫、炎癥和梗塞的鑒別。腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/2633腎實質癌常見的CT征

13、象（1）平掃時腎實質癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊，常使腎外形擴大或局部隆起，多數(shù)呈浸潤生長，邊界不清，腎癌內可含囊變、出血、壞死、鈣化等結構，增強后更清楚。（2）有時腎癌平掃時顯示不清，增強后才能發(fā)現(xiàn)，由于腎癌沒有正常腎小管結構，故其強化程度比正常腎組織低。腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/2634腎實質癌常見的CT征象（3）增強掃描的診斷價值，不僅清楚顯示正常腎組織與腎癌間的界限及癌瘤與腎包膜間的關系，而且重要是觀察腎靜脈內或者下腔靜脈內有無瘤栓存在及其范圍。 （4）對較大的腎實質癌還應觀察其向外蔓延的其他征象，如是否腎筋膜或腎周其他臟器，并觀察有無腫大淋巴結。 （5）腎實質癌可以存在瘤內

14、出血，表現(xiàn)為高密度灶，也可和并腎盂積水，少數(shù)可合并化膿感染。腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/26352021/4/26362021/4/26372021/4/26382021/4/26392021/4/26402021/4/26412021/4/26422021/4/26432021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/2648腎實質癌的鑒別診斷(1)腎盂癌：腎盂癌多數(shù)位于腎竇中央，腎實質區(qū)腫瘤較小，腎影一般不大，外延一般突出不明顯。如果腎盂腫塊同時伴有輸尿管或膀胱腫瘤更支持腎盂癌的診斷。（2）腎血管平滑肌脂肪瘤：是腎常見良性腫瘤，內含

15、有血管、平滑肌和脂肪組織。有時腫瘤內可有出血，高密度掩蓋脂肪成份或腫瘤內主要由血管和平滑肌構成，與腎癌鑒別困難。（3）腎囊腫：因各種原因表現(xiàn)為高密度難與囊性腎癌鑒別。但增強后囊腫為良性病變，邊緣銳利均勻強化，而囊性腎癌其壁不規(guī)則且強化不均勻。 腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/26532021/4/2654腎實質癌的分期標準I 腫瘤局限于腎包膜內 小腎癌小于或等于3.0cm T1II 腎癌大于3.0cm T2III A 腫瘤蔓延至腎周脂肪 有靜脈瘤栓 T3a 僅為腎靜脈瘤栓 T3b 膈下腔靜脈瘤栓 T3c

16、膈上腔靜脈瘤栓 T4bIII B 局部淋巴結轉移 N1N3IIIC 腔靜脈瘤栓局部淋巴結轉移 T4aIVA 筋膜外鄰近臟器的直接侵犯 M1aM1dIVB 遠處轉移 N4腎實質腫瘤的CT診斷2021/4/2655病例分析2021/4/2656病例一男 58歲病史：體檢發(fā)現(xiàn)右上腹部腫塊。2021/4/26572021/4/26582021/4/26592021/4/2660病例二男 49歲病史：體檢發(fā)現(xiàn)左腎腫塊20天，有糖尿病史4年。2021/4/26612021/4/26622021/4/26632021/4/2664病例三男 79歲病史：超聲發(fā)現(xiàn)左腎占位。2021/4/26652021/4/2

17、6662021/4/26672021/4/2668病例四女 67歲病史：間歇性無痛性肉眼血尿并反復尿路感染2年，加重6天。2021/4/26692021/4/26702021/4/26712021/4/26722021/4/2673再 見2021/4/26749、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:27:26 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213

18、、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*18-7月-22*18 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/18/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*18-7月-22謝謝大家2021/4/26759、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:27:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別