血液透析中的鈣磷代謝紊亂（77頁）

1、血液透析中的 鈣磷代謝紊亂內(nèi) 容透析中鈣代謝透析中磷代謝透析中PTH代謝血液透析中的特殊問題 0 3 5 10 時(shí)間：年進(jìn)入 透析時(shí)的狀態(tài)透析治療中出現(xiàn)的問題影響長(zhǎng)期存活的因素并發(fā)癥感染生活的品質(zhì)當(dāng)前血液凈化治療的特點(diǎn)：患者數(shù)量的增加血管瘺技術(shù)的普及長(zhǎng)期存活與并發(fā)癥的處理透析前 透析早期 長(zhǎng)期透析 遠(yuǎn)期長(zhǎng)期透析應(yīng)考慮的問題長(zhǎng)期透析患者死亡原因Clin J Am Soc Nephrol 4: S71S78, 2009.透析患者死亡原因 透析患者的慢性并發(fā)癥心腦血管 高/低血壓、心衰血液系統(tǒng) 貧血鈣磷代謝神經(jīng)系統(tǒng) 胃腸腫瘤慢性腎臟病-骨礦物質(zhì)疾病正常的鈣代謝人體的元素中，鈣位于氧、碳、氫、氮后的第

2、五大元素，其在人體中的含量占人體重的1.9%體內(nèi)99%的鈣用于形成骨骼，另有0.6%的鈣用于生成牙齒，軟組織中有0.6%，血漿中含鈣0.03%，血管外液中僅有0.06%人體鈣分類人體內(nèi)的鈣可以分為3部分 骨骼內(nèi)的鈣 細(xì)胞外液內(nèi)的鈣(受甲狀旁腺激素和維生素D調(diào)節(jié)) 細(xì)胞內(nèi)的鈣 約有1%的骨鈣可以自由地與細(xì)胞內(nèi)外液進(jìn)行交換，從而緩沖血漿中鈣離子的變化。體內(nèi)鈣分布體內(nèi)超過99%鈣儲(chǔ)存于骨骼血液中僅不足1%鈣離子鈣：大于51%（一般與總鈣=1:2）蛋白結(jié)合鈣：約40%含鈣結(jié)合物：不足9%9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 20

3、2210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/18

4、15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18正常人體鈣分布骨骼和牙齒99.6% 1295g軟組織0.6% 9g細(xì)胞外液0.06% 0.75g血漿0.03% 0.39g9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭

5、要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他

6、內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18 透析患者血鈣調(diào)節(jié)甲狀旁腺鈣敏感受體維生素D受體甲狀旁腺受體 鈣平衡-細(xì)胞外液ECF為主 維生素D對(duì)鈣離子影響透析中影響鈣代謝因素口服攝入腸道排泄腎臟排泄甲狀旁腺、PTH骨骼、FGF23、 Kloth透析清除透析液補(bǔ)充P、Mg透析中鈣離子平衡 對(duì)流清除 彌散清除鈣平衡=超濾量離子鈣濃度 + 彌

7、散清除的鈣（患者體內(nèi)進(jìn)入或流出）正常及透析中磷的代謝透析患者血磷的調(diào)節(jié)骨骼 鈣磷以羥磷灰石形式沉積，釋放：沉積=10:7甲狀旁腺 PTH促進(jìn)腎小管對(duì)磷的排泄、促進(jìn)骨骼釋放磷腸道 以彌散和主動(dòng)離子通道（NaP2b）轉(zhuǎn)運(yùn)磷腎臟 腎小球?yàn)V過，腎小管重吸收HD過程對(duì)P的清除 The New Engl and Journal of Medicine , 2010, 363;19 透析中BUN、P清除P40%BUNHD和HDF對(duì)P的清除高P的危害鈣磷紊亂甲旁亢VitD缺乏 血管鈣化骨異常心血管疾病 死亡 生活質(zhì)量下降 骨折 腎功能減退CKD-MBD鈣磷代謝紊亂預(yù)后PTH的代謝 甲狀旁腺和甲狀腺CKD-MB

8、D的概念慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異常（CKD-MBD）是多系統(tǒng)的臨床綜合征 CKD礦物質(zhì)鈣、磷、PTH、維生素D異常 骨轉(zhuǎn)運(yùn)、礦化、骨容量異常 血管或軟組織鈣化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（renal osteodystrophy）是指CKD骨病理形態(tài)學(xué)異常，通過病理組織形態(tài)學(xué)測(cè)定和評(píng)估 KDIGO Kidney Int 2009,76（Suppl 113）：S1-s130實(shí)驗(yàn)室異常PCaPTHAKP骨代謝紊亂血管鈣化心血管疾病骨折死亡相關(guān)概念CKD-MBD 與腎性骨病 2005年在國(guó)際腎臟病改善預(yù)后協(xié)調(diào)委員會(huì) (KDIGO)的倡議下,在馬德里召開了腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的定義、評(píng)價(jià)、分類研討會(huì)，首提CKD-MBD概

9、念 常用的相關(guān)指南 2013慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo) 2009 KDIGO 2003 2006 N/KDOQIDOPPS研究 透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究 1800例CKD3-5期非透析患者橫斷面研究Kidney Int 2007,71（1）：31-38PTHPCa過高或過低的PTH水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) PTH600ng/L 死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 101-300ng/L 死亡風(fēng)險(xiǎn)最低與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) （日本的研究顯示與骨折無關(guān)透析時(shí)間較長(zhǎng)、教育好 測(cè)PTH 2次/每3月）PTH與死亡率、CVD的關(guān)系A(chǔ)mercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No

10、3 (September), 2008: pp 519-530磷與死亡率、CVD的關(guān)系A(chǔ)mercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530鈣與死亡率、CVD的關(guān)系A(chǔ)mercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530 日本透析人口發(fā)展 截至2012年底，日本透析患者31萬，中國(guó)26萬?未來100萬？亞洲各國(guó)CKD-MBD管理的現(xiàn)狀中國(guó)1711例血透，363例腹透患者橫斷面研究中國(guó)CKD-MB

11、D管理現(xiàn)狀指南與臨床研究的現(xiàn)實(shí)KDIGO指南的推薦意見大多數(shù)來自于觀察性隊(duì)列研究，缺乏以死亡為主要終點(diǎn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究指南推薦意見循證依據(jù)較弱，多為2C的推薦中國(guó)的CKD-MBD研究十分薄弱,需要更多的研究，尤其是高質(zhì)量的前瞻性RCT研究觀察性研究來自真實(shí)的臨床隊(duì)列，仍有重要價(jià)值指南與臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)CKD-MBD檢測(cè)率低CKD-MBD治療率低CKD-MBD達(dá)標(biāo)率低3低！2009 鈣 2.1-2.5mmol/L （正常偏低限） 磷 1.45 mmol/L （盡可能正常）PTH 正常上限2-9倍日本透析醫(yī)學(xué)會(huì) 透析患者中繼發(fā)性甲旁亢的治療指南（2008）管理目標(biāo)值 P 3.56.0mg/dl

12、(1.1-1.9mmol/L) Ca 8.410.0mg/dl (2.1-2.5mmol/L) iPTH 60180pg/ml (60180ng/L)優(yōu)先管理P，其次Ca、PTHPTH500pg/ml，盡早考慮甲狀旁腺手術(shù)JSDT指南（2013）P 1.1-1.9mmol/LCa 2.12.5mmol/LPTH 60-240ng/L日本CKD-MBD診治指南的進(jìn)展維生素D斯維拉姆西拉卡塞碳酸鑭Bixalomer 甲旁亢血透患者沉默的殺手早期沒有特殊，僅靠化驗(yàn)診斷中晚期出現(xiàn)明顯癥狀血管鈣化心臟病變骨骼畸形神經(jīng)精神改變PTH升高鈣磷異常骨痛、瘙癢尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的治療控制高磷維持正常血鈣合理使用

13、活性維生素D擬鈣劑的使用甲狀旁腺切除術(shù) 甲旁亢的治療-3D原則飲食diet：高蛋白、低磷飲食透析dialysis：延長(zhǎng)透析時(shí)間、每天透析、HDF藥物drug： 磷結(jié)合劑（ 碳酸鈣 醋酸鈣 思維拉姆 碳酸鑭 ） 活性維生素D（羅鈣全、蓋三醇、法能、阿法D3） 以及類似物（帕立、度骨化醇等） 鈣敏感受體激動(dòng)劑（西拉卡塞）外科手術(shù)減少磷負(fù)荷含磷高的食物是哪些？無機(jī)磷吸收有機(jī)磷磷結(jié)合劑的使用充分透析 時(shí)間 頻率植物中磷吸收較少磷廣泛存在于動(dòng)植物組織中，并與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合成核蛋白、磷蛋白和磷脂等，也有少量其它有機(jī)磷和無機(jī)磷化合物除植酸形式的磷不能被機(jī)體充分吸收和利用外，其它大都能為機(jī)體利用。谷類種子中

14、主要是植酸形式的磷，利用率很低，但當(dāng)用酵母發(fā)面時(shí)，或預(yù)先將谷粒浸泡于熱水中，則可大大降低植酸磷的含量，從而提高其吸收率。重視高磷飲食控制快餐飲食-磷負(fù)荷比濃度重要活性維生素D沖擊治療的副作用高鈣血癥高磷血癥血管軟組織鈣化增加心血管事件發(fā)生低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病增加 已知存在血管/瓣膜鈣化的CKD35期患者應(yīng)視為 心血管的最高危人群-KDIGO(2A) DOPPS實(shí)驗(yàn)結(jié)果血鈣每增加1mg/dl，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加14%血磷每增加1mg/dl，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9%PTH每增加100ng/L，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2%DOPPS實(shí)驗(yàn)顯示骨礦物質(zhì)代謝異常導(dǎo)致死亡率增加，其中最重要的死亡原因?yàn)樾难芤蛩剽}化分類內(nèi)膜鈣

15、化中膜鈣化瓣膜鈣化鈣化防御（小動(dòng)脈鈣化）尿毒癥血管中膜鈣化又稱為MonckebergS硬化，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成無關(guān)。其發(fā)生缺乏炎癥細(xì)胞和脂質(zhì)的沉積，而在ESRD患者的遠(yuǎn)端血管更常見到中膜鈣化發(fā)生在血管壁的中膜層，常呈連續(xù)線樣，彌散于整個(gè)中膜 CKD-MBD中的臨床問題鈣磷動(dòng)力學(xué)鈣磷、PTH在CKD各期的正常值控制磷攝入磷結(jié)合劑的使用活性維生素D的使用SHPT的診斷及治療（含手術(shù)）鈣磷代謝紊亂的評(píng)估化驗(yàn) Ca P AKP PTH 骨代謝指標(biāo)骨骼、肌肉 血管鈣化評(píng)估甲狀旁腺影像學(xué)鈣化的影像學(xué)檢查X線 胸片 側(cè)位腰椎片心超冠脈螺旋CT外周血管造影臨床糾正鈣磷代謝紊亂的路徑3D原則實(shí)現(xiàn)降磷充分透

16、析 透析頻率和透析時(shí)間 不同透析器、增加血流量無明顯好處4.1 CKD-MBD 的治療以降低過高血磷，維持正常血鈣為目標(biāo) 對(duì)于CKD 3-5 期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在CKD 5D 期患者中，建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。 對(duì)于CKD 3-5D 期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D） 對(duì)于CKD 3-5 期患者（2D）和CKD 5D 期患者（2B），建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥 對(duì)于出現(xiàn)高磷血癥的CKD 3-5D 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對(duì)含鈣的磷結(jié)合劑和/或骨化三醇或維生素D 類似物的使用加以限制（1B）。在出現(xiàn)

17、高磷血癥的CKD 3-5D 期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動(dòng)脈鈣化（2C）和/或無動(dòng)力性骨病（2C）和/或血清PTH 水平持續(xù)過低（2C）磷結(jié)合劑的選擇考慮血鈣、PTH水平、是否存在低動(dòng)力性骨病/或血管鈣化、藥物的副作用等在高鈣血癥、動(dòng)脈鈣化及PTH150ng/L和/或動(dòng)力缺失性骨病患者應(yīng)限制以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的使用磷結(jié)合劑分類含鋁 氫氧化鋁含鈣 碳酸鈣 醋酸鈣不含鈣和鋁 鹽酸或碳酸思維拉姆 碳酸鑭藥物含鈣量%吸收率%碳酸鈣4039醋酸鈣22.732氯化鈣27？CaHCO32130乳酸鈣1332葡萄糖酸鈣927牛奶0.131不同磷結(jié)合劑的比較 CKD-MBD中P

18、TH水平異常的治療減少飲食中磷的攝入、服用磷結(jié)合劑、補(bǔ)鈣和/或天然維生素D（證據(jù)未分級(jí)）CKD 5D 期患者，建議將iPTH 水平維持在正常值上限的大約2-9 倍（2C）。在這一范圍內(nèi)，每當(dāng)PTH 水平向高或向低變化時(shí)都應(yīng)該啟動(dòng)或調(diào)整治療CKD 5D 期患者，為了降低PTH 水平，建議使用骨化三醇或維生素D 類似物或擬鈣劑，亦可將擬鈣劑與骨化三醇或維生素D 聯(lián)合使用（2B）活性維生素D治療靜脈骨化三醇（溉純）口服骨化三醇（羅蓋全、蓋三醇）阿法骨化醇（法能、阿法D3）維生素D 擬似物 帕立骨化醇 度骨化醇 馬沙骨化醇維生素D治療2013中華腎臟病學(xué)會(huì)新指南強(qiáng)調(diào)治療前后定期監(jiān)測(cè)鈣磷水平PTH水平低

19、于正常上限2倍，或高鈣高磷時(shí)維生素D減量或暫停高磷高鈣怎么用維生素D?血磷要求1.8mmol/L,血鈣正常減少或停用維生素D改靜脈用維生素D,帕立骨化醇應(yīng)用“3D”方法降磷臨睡前服用維生素D,減少腸道鈣吸收改用醋酸鈣、非鈣結(jié)合劑低鈣透析液 1.25 or 1.0mmol/L西那卡塞鈣敏感性受體激動(dòng)劑Cinacalcet（西那卡塞）-“藥物性PTX術(shù)”降低PTH,抑制SHPT,降低骨病、骨折率避免高鈣血癥、避免異位鈣化但費(fèi)用遠(yuǎn)高于活性維生素D，國(guó)內(nèi)未應(yīng)用1：17正常 彌漫性增生 結(jié)節(jié)性增生 結(jié)節(jié)性的晚期 繼發(fā)性甲旁亢病理進(jìn)程多克隆生長(zhǎng)單克隆生長(zhǎng)活性維生素D可能有效生長(zhǎng)慢鈣敏感性受體激動(dòng)劑有效結(jié)節(jié)

20、性增生期單克隆生長(zhǎng)增殖快細(xì)胞凋亡下降鈣敏感受體、維生素D受體明顯下調(diào)高度自主分泌PTH對(duì)活性維生素D抵抗正常 彌漫性增生 結(jié)節(jié)性增生 結(jié)節(jié)性的晚期內(nèi)科治療是否有效的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)手 術(shù)飲食 + 藥物可能逆轉(zhuǎn)手 術(shù)需要手術(shù)治療的臨床提示血透病史長(zhǎng) PTH升高病史長(zhǎng)活性維生素D正規(guī)沖擊治療無效PTH長(zhǎng)期500-800ng/L出現(xiàn)高磷、高鈣、高堿性磷酸酶出現(xiàn)血管鈣化、骨折、頑固性瘙癢等B超甲狀旁腺增生較大，直徑超過1cm鈣磷代謝紊亂的處理糾正高磷血癥保持正常血鈣糾正繼發(fā)性甲旁亢小 結(jié)鈣磷代謝紊亂影響血透患者長(zhǎng)期存活應(yīng)高度重視CKD-MBD診斷治療及達(dá)標(biāo)率控制磷、鈣、PTH，防治血管鈣化為重點(diǎn)“3D”控制高磷血癥內(nèi)科無效的重癥SHPT應(yīng)盡早行甲狀旁腺切除術(shù)謝謝！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月