羊水栓塞醫(yī)學(xué)課件教學(xué)課件

1、羊 水 栓 塞2021/7/91羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism, AFE)羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，導(dǎo)致過(guò)敏性休克，肺血管痙攣，彌散性血管內(nèi)凝血，多臟器衰竭甚至猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥。以起病急驟，病情兇險(xiǎn)，難以預(yù)料，病死率高為其臨床特點(diǎn)2021/7/92發(fā)生率與病死率各家報(bào)導(dǎo)不一，差異極大美國(guó)AFE的發(fā)生率為1：8000 1:80000于曉蘭等報(bào)道AFE發(fā)為2.18/萬(wàn)2.44/萬(wàn)AFE發(fā)生在產(chǎn)程中約占70，發(fā)生于產(chǎn)后者約占30病死率高達(dá)80以上。2021/7/93發(fā)生羊水栓塞的條件胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高或有宮腔操作母體宮頸管或子宮壁損傷，血管開(kāi)放

2、2021/7/94發(fā)病誘因胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜， 人工擴(kuò)張宮頸宮縮過(guò)強(qiáng)：不恰當(dāng)使用縮宮素和宮腔操作強(qiáng)直性宮 縮，急產(chǎn)損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時(shí)的子宮切口， 鉗刮術(shù)某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊水過(guò)多，滯 產(chǎn)，難產(chǎn)，胎盤(pán)早剝，前置 胎盤(pán)， 死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫強(qiáng)力按壓腹部及子宮2021/7/95羊水進(jìn)入母血循環(huán)途徑宮頸內(nèi)靜脈：進(jìn)入羊水量的多少與宮縮強(qiáng)度 與損傷程度有關(guān)子宮胎盤(pán)床：胎盤(pán)附著處破損的小靜脈 胎盤(pán)附著面的裂隙 開(kāi)放的蛻膜血竇通道胎盤(pán)邊緣處血管羊膜滲透羊膜腔壓力羊膜強(qiáng)度2021/7/96病理生理（一） 肺動(dòng)脈高壓 - 急性呼吸循環(huán)衰竭 羊水及其內(nèi)容物形

3、成栓子 羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓 血管活性物質(zhì)致肺血管痙攣 肺動(dòng)脈高壓 右心衰竭 支氣管痙攣 左心排出量 周?chē)h(huán)衰竭阻塞肺血管肺水腫 低血氧 各器官缺氧2021/7/97羊水栓塞時(shí)呼吸、循環(huán)功能障礙示意圖2021/7/98病理生理（二） 急性彌漫性血管內(nèi)凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固變化 纖維蛋白原 凝血因子 血液凝固自然抑制物 抗凝血酶（AT ） 妊娠后期血小板 纖溶活動(dòng)上述改變使血液處于高凝狀態(tài)2021/7/99羊水栓塞時(shí)羊水及其內(nèi)容物通過(guò)表面接觸作用激活了血小板及接觸因子，在因子及共同作用下激活外源性凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）使血液從高凝低溶低凝

4、高溶或血液不凝2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:06 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7

5、/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/911病理生理（三） 多臟器損傷急性呼吸、循環(huán)衰竭，嚴(yán)重低氧血癥，羊水內(nèi)容物致過(guò)敏性休克引起多臟器損傷

6、急性腎功能衰竭 急性腎小管出血壞死急性肝功能衰竭 廣泛出血、壞死2021/7/9129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:06 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己

7、。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/913 臨床表現(xiàn)臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多

8、少及羊水進(jìn)入母體的量和速度有關(guān)前驅(qū)癥狀：在羊膜破裂時(shí)先有短期煩躁不 安，寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔 吐等先驅(qū)癥狀輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個(gè)階段癥狀2021/7/914臨床表現(xiàn) 階段1急性呼吸循環(huán)衰竭 明顯紫紺 呼吸困難 咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音 血壓下降 昏迷，抽搐 嚴(yán)重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡2021/7/915臨床表現(xiàn) 階段2凝血功能障礙 高凝低凝皮膚，粘膜，針眼，手術(shù)切口出血血尿，嘔血陰道大量出血 - 不凝典型的DIC癥狀 少數(shù)病人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止，不凝，甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所謂的“ 延遲性羊

9、水栓塞”應(yīng)警惕。2021/7/916臨床表現(xiàn) 階段3多臟器損傷 急性腎功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 無(wú)尿 100ml/24h 代謝紊亂 氮質(zhì)血癥 明顯黃疸 腹水2021/7/917診斷正確及時(shí)診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因2021/7/918 輔助檢查血涂片找羊水中成形物 抽取下腔靜脈血3-5ml 離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬姆窿氏染色尋找鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、毳毛 油紅O染色 尋找脂肪 Ayoub-Shklar染色尋找角蛋白及 脂肪細(xì)胞2021/7/919凝血功能檢查消耗性低凝血證據(jù)進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)（3“）白

10、陶士部分凝血活酶時(shí)間（KPTT 10”）纖維蛋白原含量 1.5/L 可用血凝塊觀察試驗(yàn)代替 2021/7/920繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)證據(jù)魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))其他繼發(fā)性纖溶的檢查D-二聚體抗凝血酶（AT )纖維蛋白肽A（FDA）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）微血管溶血的證據(jù)2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%2021/7/921實(shí)驗(yàn)室有下列三項(xiàng)以上陽(yáng)性可診斷DIC 1 BPC3” / KPTT10” 3. 纖維蛋白原1.5g/L / 進(jìn)行性下降 / 4.0g/L 4. 3p（+） / FDP40mg/L / D-二聚物 (正常值4倍以上) 5破碎RBC10%2021/7/922其他X線

11、胸部攝片 病情慢有助診斷雙肺彌漫性點(diǎn)、片狀浸潤(rùn)陰影 ，沿肺門(mén)周?chē)植驾p度肺不張、右心擴(kuò)大 心電圖：右心房擴(kuò)大，心肌損害血液生化檢查：肝腎功能、血電解質(zhì)測(cè)定血?dú)夥治?021/7/923特殊檢查測(cè)定母血神經(jīng)氨酸N-乙酰氨酸半乳糖抗原(Sialy Tn抗原)檢測(cè)肺肥大細(xì)胞類(lèi)胰蛋白酶檢測(cè)血清糞卟啉鋅肺動(dòng)脈造影術(shù)2021/7/924 死亡后診斷抽取右心室血液作沉淀試驗(yàn)找羊水中有形物質(zhì)尸體解剖右心顯著擴(kuò)大肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見(jiàn)到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來(lái)的粘蛋白來(lái)自胎糞的膽汁 2021/7/925鑒別診斷空氣栓塞：

12、見(jiàn)于子宮破裂，前置胎盤(pán)，宮腔內(nèi)手術(shù)操作臨床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛， 心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎 常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現(xiàn) 高血壓，蛋白尿， 休克出現(xiàn)晚子宮破裂：有頭盆不稱(chēng)表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象2021/7/926診斷注意點(diǎn)時(shí)刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅(qū)癥狀：擬診羊水栓塞加強(qiáng)臨 床觀察，先予處理邊治療邊診斷：作出初步診斷，即采取搶救 措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞：羊水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細(xì)流不斷，血不凝出血早期的血量與休克不成比例宮縮劑應(yīng)用無(wú)效2021/7/927預(yù)防

13、合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量，專(zhuān)人觀察防止不恰當(dāng)宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷人工破膜注意點(diǎn)避免在胎兒娩出過(guò)程中強(qiáng)力按壓腹部及子宮嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí)，宜先破膜，等羊水流盡再鉗刮2021/7/928搶救原則搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)科處理2021/7/929搶救步驟 取半臥位或抬高頭肩部臥位，加壓用氧 抗過(guò)敏 解除肺血管痙攣 抗休克 糾正DIC 預(yù)防心衰、腎衰 預(yù)防感染2021/7/930步驟（一）保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機(jī)正壓給氧抗過(guò)敏地塞米松20mg 靜脈注射 必要時(shí)

14、再靜脈滴注20mg氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注2021/7/931解除肺動(dòng)脈高壓 氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射 罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈 滴注，速度10滴/min開(kāi)始，隨時(shí)測(cè) 血壓調(diào)節(jié)2021/7/932步驟（二）抗休克補(bǔ)充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓 測(cè)定 正常8-10cmH2O調(diào)整血管緊張度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml靜脈滴注糾正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml靜脈 滴注 以后根據(jù)血?dú)庥杓m正

15、2021/7/933步驟（三）防治DIC發(fā)病早期高凝狀態(tài)肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當(dāng)于125國(guó)際單位） 首次用25mg加于生理鹽水100ml 1h內(nèi)滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注 試管法凝血時(shí)間監(jiān)護(hù) 維持在15左右 肝素過(guò)量用1%魚(yú)精蛋白溶液同等量解毒 準(zhǔn)備進(jìn)行剖宮產(chǎn)，肝素不適宜應(yīng)用2021/7/934纖溶亢進(jìn)抗纖溶6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注Pamba 200-300mg/d 靜脈滴注）補(bǔ)充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補(bǔ)充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進(jìn)肝臟合成凝血因子2021/

16、7/935步驟（四）保護(hù)心肌和預(yù)防心衰： 西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射 能量合劑應(yīng)用預(yù)防腎功能衰竭：少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 無(wú)尿期：尿量 100ml/24h為無(wú)尿可用速尿40mg靜脈注射，視病情重復(fù)預(yù)防感染：選擇腎毒性小的廣譜抗生素2021/7/936產(chǎn)科處理方案2021/7/9372021/7/9389、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:06 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/1820