09級-大5上內科學4出血性疾病

1、Introduction to Hemorrhagic DisordersChen Shu Department of HaematologyThe Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University 什么是出血性疾?。?為什么會出血？ 出血不止怎么辦？bleeding止血： 血管損傷時，血液可自血管外流或滲出（出血）。此時，機體將通過一系列生理反應使出血停止，即止血。 概 述正常止血機制血管內皮損傷血小板粘附、聚集、釋放凝血因子激活出血血管應激反應血管收縮內皮細胞損傷效應止血TFF vWFET神經反射多種介質調控凝血反應纖維蛋

2、白形成外源性凝血系統(tǒng)激活內源性凝血系統(tǒng)激活血小板活化釋放反應黏附 展開釋放 聚集TXA2PF35-HT圖一 正常止血機制及主要相關因素凝血酶啟動血小板血栓形成修復受損血管GPbGPbGPa血 栓正常止血機制凝血反應 血液凝固是一種宿主防御反應。組織損傷后，為防止過量出血，機體凝血系統(tǒng)被啟動，通過內源性凝血途徑和外源性凝血途徑而發(fā)揮止血的作用。 凝血因子名稱對照 凝血因子常用名稱 凝血因子常用名稱 I纖維蛋白原 IX血漿凝血活酶成分 II凝血酶原XStuartProwe因子 III組織因子，組織凝血活酶XI血漿凝血活酶 前質 IV鈣離子XII接觸因子 V易變因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子 VII穩(wěn)

3、定因子PK激肽釋放酶原 VIII抗血友病球蛋白HMWK高分子量激肽原關于凝血因子：1、直接參與凝血過程的凝血因子有14個;2、血液凝固的過程是凝血因子激活的過程；3、被激活的因子在數(shù)字右下方注以“a”字；4、除Ca2+（IV）外，均為蛋白質；5、除，外，其余因子均在肝內產生， 其中II、VII、IX、X的生成依賴VitK。正常止血機制凝血過程分三個階段（“瀑布”機制）： 凝血酶原激活物（凝血活酶）形成 凝血酶形成 纖維蛋白形成凝血酶原激活物PTAPTT 除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖溶系統(tǒng)。凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持著動態(tài)平衡，而保持血流通暢。一、抗凝系統(tǒng)的組成 抗凝血酶（AT

4、）： 蛋白C系統(tǒng)： 組織因子途徑抑制物（TFPI） 肝素：抗凝血及纖維蛋白溶解機制纖溶系統(tǒng)的組成：1.纖溶酶原（PLG）2.纖溶酶原激活劑（t-PA)3.尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）4.纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1，PAI-2）正常止血機制纖溶酶原纖溶酶t-PA(+) u-PA(+)PAI-1(-) PAI-2(-)纖維蛋白纖維蛋白降解產物（FDPs）纖溶解系統(tǒng)活化與抑制：圖 纖溶系統(tǒng)的活化與抑制包括內源性途徑和外源性途徑：以外源性途徑為例出血與血栓的平衡Deficiency/AbnormalityDeficiency/AbnormalityThrombosisBleedingPC

5、PS ATIIICoagulationProteins/Platelets/Vessel wall為什么異常出血？概 述出血性疾?。?由于機體止血功能缺陷引起的以自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止為特征的疾病，稱為出血性疾病。出血性疾病的病因：正常止血機能障礙；臨床共同特點：自發(fā)性出血或輕微損傷后出血過多、出血不止；全身性出血.注意：中年男性，車禍后腿部流血不止老年女性，患胃潰瘍10余年，突然劇烈腹痛，嘔血，黑便2歲男童，自幼開始經常出現(xiàn)活動后關節(jié)血腫，疼痛，畸形青年女性，經常出現(xiàn)四肢瘀斑，可自行消退青年女性，無明顯誘因四肢及軀干部皮膚密集出血點高熱患者，經查診斷為敗血癥，全身出血下列哪些情況考慮出血

6、性疾病分 類*按病因及發(fā)病機制分類：血管壁異常血小板異常凝血異常 抗凝及纖維蛋白溶解異常復合止血機制異常出血性疾病病因及發(fā)病機制分類*病因及發(fā)病機制常見病一、血管壁異常 遺傳性：遺傳性出血性毛細血管擴張癥、家族性單純性紫癜。 獲得性：過敏性紫癜、敗血癥、結締組織病、動脈硬化二、血小板異常 數(shù)量異常：血小板減少：生成減少： 破壞過多： 消耗過度： 分布異常： 血小板增多：質量異常： 遺傳性： 獲得性：AA、白血病、放化療后BM受抑； ITP；DIC、TTP 脾功能亢進 原發(fā)性血小板增多癥，CML,脾切除術后血小板無力癥、巨大血小板綜合征。由抗血小板藥物、感染、尿毒癥引起三、凝血異常 遺傳性： 獲

7、得性：血友病A或B肝病、Vit K缺乏、尿毒癥四、抗凝及纖維蛋白溶解異常肝素過量、敵鼠鈉中毒、溶栓藥物過量等五、復合止血機制異常 遺傳性： 獲得性：血管性血友?。╒WD）彌散性血管內凝血DIC通過病史、體檢和出血特點的臨床分析，初步判定存在的出血性疾病或存在出血性疾病屬于何種類型。以后的診斷步驟即為實驗室檢查。首先做初篩試驗，然后再做確診試驗。出血性疾病診斷*一、病史出血特征：發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時間、 出血量等詳細情況。出血誘因:自發(fā)性、手術創(chuàng)傷、藥物?；A疾病：肝病、腎病、消化系統(tǒng)疾病、糖 尿病、感染等。家族史:父系、母系及近親家族成員 其他：飲食、營養(yǎng)狀況、職業(yè)、環(huán)境等。出血性疾病診斷

8、*二、體格檢查出血范圍、部位、滲血及是否分布對稱；相關疾病體征：貧血，肝、脾、淋巴結腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水，關節(jié)畸形，皮膚異常擴張的毛細血管團；一般體征：心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)情況等。出血性疾病診斷*常見出血性疾病的臨床鑒別項目血管/血小板性疾病凝血障礙性疾病性別女性多見男性多見家族史少有多有疾病過程短暫，可反復發(fā)作遺傳性者常為終身性出血誘因自發(fā)性較多外傷較多瘀點瘀斑多見（小，分散）罕見（大，片狀）內臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關節(jié)腔出血罕見多見（血友?。┦中g或外傷后滲血不止少見多見三、實驗室檢查止凝血機制初篩實驗：血管異常：出血時間（BT），毛細血管脆性試驗血小板異常：血小板計數(shù)，

9、血塊收縮試驗凝血異常：凝血時間（CT），部分激活的凝血活酶時間(APTT) ，凝血酶原時間(PT) ，凝血酶原消耗時間(PCT) ，凝血酶時間(TT)出血性疾病診斷*項目涉及內容或環(huán)節(jié)試驗結果異常的原因血細胞計數(shù)/外周血涂片血小板計數(shù)和形態(tài)學血小板減少；血小板增多；巨大血小板綜合癥；灰色血小板等凝血酶原時間（PT）F依賴性凝血途徑vitK缺乏；華法林應用；DIC；肝??；凝血因子抑制物；F ，缺乏部分凝血活酶時間（APTT）F，依賴性途徑血友病A和B;肝素應用；DIC;狼瘡抗凝物；F，HMWK缺乏，凝血因子抑制物凝血酶時間（TT）纖維蛋白原肝素應用；DIC;低纖維蛋白原血癥；異常纖維蛋白原血癥出

10、血時間（BT）血小板/血管異常阿司匹林應用；血小板減少；vWD;儲存池病“混合”試驗抑制物存在凝血因子缺乏可糾正；存在凝血因子抑制物則不能糾正止血機制初篩試驗內容及解釋確診試驗血管異常：毛細血管鏡，血vWF，內皮素-1及TM測定血小板異常：血小板形態(tài)，血小板粘附、聚集功能， PF3、PAIg凝血異常： 凝血第一階段：因子、 、 及TF等抗原及活性測定. 凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性測定 凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、 纖維蛋白肽A（FPA）測定， F抗原及活性測定。出血性疾病診斷*確診試驗 抗凝異常 AT抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復合物測定 PC、PS、TM測定 F:C抗體

11、狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子。 纖溶異常 魚精蛋白副凝（3P）試驗； 血、尿FDP測定； D-二聚體（D-dimer）測定； 纖溶酶原； t-PA測定出血性疾病診斷*診斷步驟*1.確定是否為出血性疾病2.大致區(qū)分是血管、血小板異?；驗槟系K或其他疾??；3.判斷是哪一環(huán)節(jié)數(shù)量異?；蛸|量缺陷；4.詢問病史及家系調查確定為先天性、遺傳性或獲得性；5.如為先天性或遺傳性疾病，應進行基因及其他分子生物學檢測。 女性，28歲，無明顯誘因出現(xiàn)四肢及軀干部皮膚密集出血點，在當?shù)匦l(wèi)生所給予“止血藥”處理后癥狀無明顯好轉，逐漸出現(xiàn)皮膚大片瘀斑，月經增多，肉眼血尿。準備到我院就診，就診途中不慎摔倒，碰傷頭部，傷口流血不止，出現(xiàn)頭暈、頭痛，嘔吐（咖啡色胃內容物），很快出現(xiàn)視物模糊，四肢無力，意識障礙，送至我院急診科時已深度昏迷病例自發(fā)性出血外傷后出血不止多部位出血（皮膚，月經、血尿，傷口，顱內）此病人有什么特點？初步診斷考慮什么？還需要做哪些檢查？可能的治療？思考:出血性疾病的防治*病因防治：遺傳性者尚無根治辦法；獲得性者防治基礎病為主:治療感染，肝、腎疾??；避免使用、接觸可加重出血的物質和藥物，如：肝素、阿司匹林等對凝血因子缺乏引起的出血，應避免肌注給藥;必須手術者，補充所