病因?qū)W研究設(shè)計(jì)與評價

1、病因?qū)W研究的目的和意義病因?qū)W研究的基本概念病因?qū)W研究的基本過程與方法病因?qū)W研究的測量指標(biāo)病因?qū)W研究的設(shè)計(jì)方案 病因?qū)W研究的評價原則一、病因?qū)W研究的目的和意義（一）病因?qū)W研究對醫(yī)療決策的價值根據(jù)病因或危險因素采取針對性的阻斷措施，可取得防治疾病的事半功倍的效果，有效利用衛(wèi)生資源，可為政府合理的決策提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)。隨時掌握病因?qū)W的最新進(jìn)展，可提高臨床醫(yī)務(wù)人員對疾病采取合理醫(yī)療決策的能力。（二）病因?qū)W研究是醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容 正確認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展和流行規(guī)律 正確診斷疾病，有效地治療和預(yù)防疾病（三）病因?qū)W研究的目的探討疾病的病因，尋找各種病因之間的相互關(guān)系預(yù)測疾病發(fā)生的危險性 有利于對疾病的正確診斷

2、和早期診斷有利于提高疾病的治療效果有利于疾病的預(yù)防二、病因的概念 病因cause：指外界客觀存在的生物的、物理的、化學(xué)的、社會的等有害因素，或者人體本身的心理以及遺傳的缺陷，當(dāng)其作用于人體，在一定的條件下，可以引起致病效應(yīng)的這類因素。病因?qū)Wetiology：研究致病因素侵襲人體，在內(nèi)、外環(huán)境綜合影響下引起人體發(fā)病及其發(fā)病機(jī)制的科學(xué)。疾病發(fā)生的條件： 致病因子、宿主、環(huán)境 上述三者的相互作用： 流行病學(xué)三角模式 輪狀模型 致病因素網(wǎng) 宿主環(huán)境病因流行病學(xué)三角模式(triangle mode):強(qiáng)調(diào)保持平衡狀態(tài)以維持健康 輪狀模型wheel model:強(qiáng)調(diào)環(huán)境和機(jī)體兩者之間的密切關(guān)系，以及環(huán)境多

3、樣性和機(jī)體的遺傳易感性。理化生物社會機(jī)體遺傳內(nèi)核致病因素網(wǎng)：（web of causation) 疾病的發(fā)生受多種因素的影響 這些因素相互交錯 各有前因后果 這種錯綜復(fù)雜的聯(lián)系構(gòu)成一個致病因素網(wǎng)直接病因或主因（ proximity of cause ）：只有該病原體入侵人體，才能引起疾病，具有特異性。也稱為必備病因（necessary cause）如結(jié)核桿菌與結(jié)核病人類免疫缺陷病毒（HIV）與愛滋病（AIDS）傷寒桿菌與傷寒 乙肝病毒（HBV）與乙型肝炎人乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌間接病因(remote cause）：為發(fā)病有關(guān)的間接因素，它們的存在能促進(jìn)發(fā)病。例如居住條件差，營養(yǎng)不良，社會

4、經(jīng)濟(jì)環(huán)境的惡劣，心理和精神的刺激等，均可能導(dǎo)致機(jī)體功能失調(diào)，增加患病的易感性。這種內(nèi)外環(huán)境的不良因素，即稱間接病因。 居住環(huán)境陰暗潮濕 結(jié)核桿菌疲勞精神狀態(tài)營養(yǎng)狀況 既往感染遺傳因素 間接病因 直接病因宿主易感性感染結(jié)核病危險因素risk factor：與疾病的發(fā)生、消長有一定的因果關(guān)系的某種因素，但尚無充分依據(jù)能闡明其明確的致病效應(yīng)。特點(diǎn)： 存在，疾病發(fā)病率增高；消除，發(fā)病率降低。 病因或伴隨因素 多種危險因素在個體內(nèi)并存，就有可能發(fā)生體內(nèi)的交互作用，從而使發(fā)病率大大地提高，這些危險因素就形成了所謂的致病因素網(wǎng)web of causation.如：高膽固醇血癥、高血壓、吸煙并存成“網(wǎng)”的患者

5、，其發(fā)生冠心病的危險性遠(yuǎn)較沒有這些因素，或只有一種者為大。 病因概念的發(fā)展醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展 生物醫(yī)學(xué)模式 生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 生物心理社會生態(tài)醫(yī)學(xué)模式 (一)、 單病因說 19世紀(jì)末，由于微生物學(xué)的發(fā)展，在確定這些微生物是致病因子時，1. Henle及Koch提出四原則，即： 該傳染因子在每個病例均存在； 此微生物必須能夠分離并生長出純培養(yǎng)； 將此微生物接種于易感動物，應(yīng)當(dāng)引起此種特異疾病； 由被接種的動物能夠分離出此微生物并加以鑒定。2. 第一個被證實(shí)符合這些原則的疾病是炭疽。根據(jù)Koch原則開創(chuàng)了生物性病原的研究，在推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展上曾起過重大的作用，而成為醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的生物醫(yī)學(xué)模式的組成部

6、分。 3. 在單病因說的思想指導(dǎo)下，人們把病因歸納為： 生物因素，主要是各種病原微生物； 物理因素，如聲、熱、光、電、放射線等超過正常范圍后均可致病，此外還有損傷； 化學(xué)因素，如農(nóng)藥、化學(xué)藥品、各種營養(yǎng)要素等。（二）多病因概念multiple-factorial etiology一病多因(相乘、相加、拮抗), 一因多病, 多因多病弄清每個致病因素在致病中的作用強(qiáng)弱及其相互關(guān)系,便于采取綜合措施,打斷病因鏈。 病因鏈Causal chain：一種疾病的發(fā)生常常是多種致病因素先后或同時連續(xù)作用的結(jié)果。高膽固醇血癥、高血壓、吸煙并存成“網(wǎng)”的患者，其發(fā)生冠心病的危險性遠(yuǎn)較沒有這些因素，或只有一種者為

7、大。沒有以上危險因素 1.2%僅有一種危險因素 2%具有兩種危險因素 6%具有三種危險因素 31.7%一病多因： 一因多?。?吸煙 肺癌 飲食習(xí)慣 口腔癌口腔癌 口腔衛(wèi)生 吸煙 肺氣腫 長期慢性刺激 食道癌 遺傳因子 胃潰瘍 內(nèi)分泌功能紊亂 心臟病多病多因： 口腔衛(wèi)生 高脂飲食 甜食 吸煙 細(xì)菌 飲酒 食物殘屑 缺乏體力 牙結(jié)石 活動 肥胖齲病牙周疾病腦血栓心梗、大腸癌、乳腺癌三、病因?qū)W研究的基本過程與方法 1、從臨床特殊病例的發(fā)現(xiàn)，提出病因假說 2、做臨床回顧性的對照研究，初步驗(yàn)證病因假設(shè)3、前瞻性的研究，證實(shí)病因4、實(shí)驗(yàn)病因?qū)W研究或干預(yù)性研究（描述性研究 試驗(yàn)性研究 干預(yù)性研究）EXAMP

8、LE： 1960年德國首先報(bào)道2例新生兒海豹肢畸形(phocomelia )1961年后 歐洲相繼報(bào)道發(fā)現(xiàn)海豹肢畸形 首先排除：遺傳有人研究了34個家系 病毒、孕期X線、清潔劑、避孕藥 目標(biāo)集中于孕期服用反應(yīng)停（ Thalidomide 沙利度胺)(20-50%的患兒母親孕早期服用過反應(yīng)停，該畸形發(fā)生率與反應(yīng)停銷售量呈明顯的時間分布規(guī)律）在隨后的橫斷面調(diào)查中，亦發(fā)現(xiàn)這兩者之間的關(guān)系： （提出病因假說-病例報(bào)道，橫斷面研究） 反應(yīng)停銷售量與短肢畸形數(shù)的關(guān)系 國家 反應(yīng)停銷售量（公斤） 病例數(shù) 奧地利 207 8 比利時 258 26 英國 5769 349 荷蘭 140 25 挪威 60 11

9、前西德 30099 5000 瑞士 113 6進(jìn)行病例-對照研究，初步驗(yàn)證病因假設(shè) 反應(yīng)停致畸效應(yīng)的結(jié)果反應(yīng)停 病例組 對照組 合計(jì)有暴露史 12 2 14無暴露史 38 88 126合 計(jì) 50 90 140 X2進(jìn)行前瞻性的隊(duì)列研究，以證實(shí)病因； 孕婦服反應(yīng)停與海豹肢畸形的關(guān)系 隊(duì) 列 海豹肢畸形 合 計(jì) + - 服反應(yīng)停 10 14 24（42%） 未服反應(yīng)停 51 21434 21485（0.24%） 合 計(jì) 61 21448 21509 RR=175.95 AR=41.76% EF暴露組= 94.3%干預(yù)性研究：采取禁止生產(chǎn)、銷售反應(yīng)停，教育孕婦停止服用反應(yīng)停等措施，使海豹肢畸形患兒

10、發(fā)生率相應(yīng)銳減?；A(chǔ)試驗(yàn)研究：用小鼠、大鼠及猴子作動物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果均能發(fā)現(xiàn)致畸作用，而且猴子的畸形綜合癥與人類相似。四、病因因果相關(guān)性強(qiáng)度判定指標(biāo)在RCT和隊(duì)列研究中，常用的指標(biāo)是RR，AR,EF, 隊(duì)列研究發(fā)?。ㄊ录┞时容^暴露因素 發(fā)病（事件） 合計(jì) + -陽性隊(duì)列（E） a b a+b陰性隊(duì)列（E） c d c+d合計(jì) a+c b+d N1、相對危險度（relative risk, RR), 為暴露組與非暴露組兩個發(fā)病率的比值 RR=a/(a+b)c/(c+d)意義：表示暴露組的發(fā)病率是對照組的多少倍。還應(yīng)計(jì)算95可信區(qū)間，當(dāng)RR的95可信區(qū)間不包括時，則表明待研病因因素與待研疾病相關(guān)。

11、病例 對照 陽性隊(duì)列 a b a+b 陰性隊(duì)列 c d c+d2、歸因危險度或特異危險度（attributable risk, AR),為病因暴露組的發(fā)病率減去非暴露組的發(fā)病率所得的差值意義：排除了對照組本身發(fā)病后，為被研究的病因引起疾病的凈效應(yīng)。 AR=a/(a+b) - c/(c+d)3、暴露組的病因?qū)W分?jǐn)?shù)：是由病因暴露組的發(fā)病率減去非暴露組的發(fā)病率后的差值，再除以病因暴露組的發(fā)病率，所得的商數(shù)值，即為暴露組的病因?qū)W分?jǐn)?shù)。 a/(a+b)-c/(c+d)EF暴露組= =(RR-1)/RR a/(a+b)其意義表示病因暴露組的這部分患者確為該病因所致。4、總體的病因?qū)W分?jǐn)?shù)：將病因暴露組的EF

12、乘以病因暴露組發(fā)病人數(shù)與患者總數(shù)之比a/(a+c)所得的值，它表示在總體的發(fā)病者中，這一部分患者確實(shí)與被研究的病因有關(guān)。 EF總體=(RR-1)/RR a/(a+c)5、比值比（odds ratio,OR)（機(jī)會比）：在病例-對照研究中，由于不可能得出發(fā)病率，只能用比值比表示因果相關(guān)性。 病例-對照研究結(jié)果分析 病例組 對照組 合計(jì)有暴露史+ a b a+b 無暴露史- c d c+d 合計(jì) a+c b+d N OR=ad/bc比值：某事件發(fā)生的概率與該事件不發(fā)生的概率之比比值比：病例組與對照組比值之比組別病例組對照組例數(shù)暴露abn1（a+b)未暴露cdn2 （c+d)病例組的比值為：(暴露概

13、率與不暴露概率之比)對照組的比值為：(暴露概率與不暴露概率之比)a/（a+c)c/（a+c)P11-P1odds1=ac=b/（b+d)d/（b+d)P01-P0odds0=bd=a/cb/dodds1odds0OR=adbc=意義：表示病例組暴露危險因素機(jī)會比是對照組的多少倍。應(yīng)用：斷面研究，病例-對照研究 孕婦服反應(yīng)停與海豹肢畸形的關(guān)系（隊(duì)列）隊(duì) 列 海豹肢畸形 合 計(jì) + -服反應(yīng)停 10 14 24（42%）未服反應(yīng)停 51 21434 21485（0.24%）合 計(jì) 61 21448 21509RR=175.95 AR=41.76% EF暴露組= 94.3% 反應(yīng)停致畸效應(yīng)的結(jié)果（病

14、例對照）反應(yīng)停 病例組 對照組 合計(jì)有暴露史 12 2 14無暴露史 38 88 126合 計(jì) 50 90 140 X2五、病因?qū)W研究的設(shè)計(jì)方案設(shè)計(jì)類型 性質(zhì) 可行性 論證強(qiáng)度SR 前瞻性 好 +隨機(jī)對照試驗(yàn) 前瞻性 較差 +隊(duì)列研究 前瞻性 好 +病例-對照研究 回顧性 好 +橫斷面調(diào)查研究 斷面性 好 +敘述性研究 前瞻/回顧 好 隨機(jī)對照試驗(yàn)RCT特點(diǎn):以人為對象;人為干預(yù)措施; 有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入排出標(biāo)準(zhǔn)；試驗(yàn)研究對象隨機(jī)分組；統(tǒng)一使用標(biāo)化干預(yù)措施； 避免沾染和干擾；盲法評定結(jié)果。 試驗(yàn)組：接受病原因子刺激對照組：不接受病原因子刺激在病因研究中的論證強(qiáng)度：最強(qiáng)RCT的優(yōu)勢：減少偏倚

15、隨機(jī)分配可消除己知和未知混雜因素的影響研究者對干預(yù)因素可準(zhǔn)確地按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行測量盲法測量可消除觀察者與被觀察者主觀因素的影響 RCT在病因?qū)W研究中的應(yīng)用 由于倫理學(xué)問題，RCT不適用于致病因素的試驗(yàn)性研究可用于某種治療措施的不良反應(yīng)的研究(不良反應(yīng)的研究實(shí)質(zhì)上也是病因?qū)W研究) 在特定的情況下，亦可應(yīng)用RCT，其應(yīng)用的前提是：擬研究的可能致病因素，對人體尚無確切的危險性證據(jù)，但又不能排除與疾病的發(fā)生有關(guān)。如果從試驗(yàn)中證明了某因素對人體有害，就不允許將該因素做人體致病效應(yīng)的隨機(jī)對照研究。例婦產(chǎn)科為預(yù)防早產(chǎn)嬰因缺氧帶來的大腦損害和對今后智力發(fā)育不全的影響，曾對早產(chǎn)嬰均施與高濃度的氧氣療法（導(dǎo)致晶體

16、后纖維組織增生）。隨機(jī)對照試驗(yàn)問題：“高濃度氧氣療法是否會導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變？”試驗(yàn)組 對照組 隨機(jī)分配 研究對象 獲得研究對象知情同意（使用低濃度氧）（使用高濃度氧）視網(wǎng)膜病變發(fā)病率P1P01952年美國RLF研究結(jié)果，將出生體重在磅以下新生兒隨機(jī)分成兩組，第一組給65-70%的氧氣4-7周，第二組給40%的氧氣1-2周，追蹤晶體后纖維增生發(fā)病情況。 不同濃度氧氣治療與RLF的關(guān)系組別 嬰兒數(shù) 正常嬰兒數(shù) RLF例數(shù) 輕 中 重 失明1 28 11 3 7 2 52 37 31 4 2 0 0模擬隨機(jī)對照試驗(yàn)問題：“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險？”試驗(yàn)組 對照組 隨機(jī)分配 研究對象 獲

17、得研究對象知情同意（使用安慰劑）（使用鈣通道阻滯劑）癌癥發(fā)病率P1P0隨機(jī)對照試驗(yàn)實(shí)例問題：“萬絡(luò)（羅非昔布）是否會導(dǎo)致心血管事件 （中風(fēng)、心臟病發(fā)作）發(fā)生 ？”試驗(yàn)組 對照組 隨機(jī)分配 研究對象 獲得研究對象知情同意（使用安慰劑）（使用萬絡(luò)）心血管事件發(fā)病率P1P0 吸煙與肺癌 糖與齲病 粉塵與呼吸系統(tǒng)疾病 口腔衛(wèi)生與牙周疾病 RCT的應(yīng)用？隊(duì)列研究 COHORT STUDY 優(yōu)勢：前瞻性，準(zhǔn)確的測量暴露因素與疾病 能確定致病因素與疾病的先后關(guān)系 可行性強(qiáng) 論證強(qiáng)度僅次于RCT 缺點(diǎn)：致病因素不能為研究者控制 研究時間較長，對人力、物力、財(cái)力的要求高。尤其是發(fā)病率低、潛伏期長的慢性病。問題：

18、“吸煙是否增加患肺癌的危險？” 試驗(yàn)組 對照組 被觀察人群 模擬隊(duì)列試驗(yàn) （吸煙隊(duì)列） （不吸煙隊(duì)列） 肺癌發(fā)病率 P1P0問題：“乙肝是否增加患肝癌的危險？” 試驗(yàn)組 對照組 被觀察人群 模擬隊(duì)列試驗(yàn) （感染乙肝隊(duì)列） （未感染乙肝煙隊(duì)列） 肝癌發(fā)病率 P1P0病例對照研究 CASE-CONTROL STUDY回顧性確定病例與對照后，比較暴露比值 不能確定暴露因素與疾病的先后關(guān)系只能使用OR分析危險性可能偏倚因素: 回憶偏倚、選擇偏倚、測量偏倚、 患病率發(fā)病率偏倚等在病因研究中的價值：弱常用于少見疾病、潛伏期長的疾病的研究例：輸血與乙肝 吸煙與肺癌 小劑量放射線接觸與白血病 單純皰疹病毒與神

19、經(jīng)麻痹 雌激素與陰道癌女青年陰道腺癌和母親妊娠期服用乙烯雌酚關(guān)系的研究病例-對照研究實(shí)例 美國波士頓婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst(1970年)報(bào)道了1966年至1969年間Vincent紀(jì)念醫(yī)院有7例15歲一22歲女青年患陰道腺癌。 Boston醫(yī)院另一20歲陰道腺癌病例 7例陰道腺癌病例+32名對照母親懷孕早期服用乙烯雌酚（OR=28） 母親既往有流產(chǎn)史（OR=10.5 ）母親此次懷孕時有出血史（OR=2） （14）橫斷面研究CROSS-SECTIONAL STUDY PREVALENCE STUDY 現(xiàn)況調(diào)查: 可調(diào)查暴露于危險因素的情況 宿主(生活習(xí)慣、心理，遺傳因素)， 環(huán)境（自然環(huán)境，社會

20、環(huán)境）可結(jié)合病例對照研究、隊(duì)列研究、干預(yù)研究等?？赡芷幸蛩? 應(yīng)答偏倚、回憶偏倚、測量偏倚等 在病因研究中的價值：弱 橫斷面研究 實(shí)例 1988年1月19日某市發(fā)生急性病毒性甲肝爆發(fā)， 至3月18日止，共有報(bào)告病例29230例，罹患率達(dá)10萬人，為常年發(fā)病的12倍。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水源都不相同的病人的共同特點(diǎn)是生食毛蚶。 反之，未患病者均未生食毛蚶，由此推測：生食毛蚶可能是急性甲肝病毒感染的影響因素。描述性研究（病例報(bào)告、個案調(diào)查等） 提供線索，在病因研究中的作用最差個案調(diào)查（case investigation)定義 指對個別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進(jìn)行的

21、流行病學(xué)調(diào)查。病例可以是傳染病患者、非傳染病患者或病因未明疾病的病例。 特點(diǎn) 它的調(diào)查數(shù)是“l(fā)”，可以是一個患者、一個家庭或一個疫源地等。個案調(diào)查一般無對照，亦無人群有關(guān)變量的資料，不宜用來分析變量與疾病的關(guān)系，因而在病因研究方面作用不大。個案調(diào)查 1859年冬，德國醫(yī)生Zenker診治了一位“傷寒患者”。該患者為20歲的女性，旅館服務(wù)員，圣誕節(jié)發(fā)病，元旦即臥病不起，1月20日到醫(yī)院就診，1周后不治身亡。尸檢時Zenker在患者肌肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲，他即到該患者工作的旅館調(diào)查。發(fā)現(xiàn)該旅館老板娘亦幾乎同時發(fā)病。詢問得知，1859年12月21日該店曾宰殺過一頭豬。Zenker從剩下的豬肉取樣檢查

22、，發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲包囊，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該旅館老板和屠宰者后來也發(fā)生了同樣的疾病。首先發(fā)現(xiàn)了人是怎樣感染上旋毛蟲的，為醫(yī)學(xué)做出了貢獻(xiàn)。 是臨床上詳細(xì)地介紹某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例。借此新出現(xiàn)的或不常見的疾病或疾病不常見的臨床表現(xiàn)，能引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，從而可能形成某種新的假設(shè)。它是臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)的一個重要連接點(diǎn)。病例報(bào)告(case report)定義 特點(diǎn) 是識別一種新的疾病或暴露的不良反應(yīng)的第一個線索，但易發(fā)生偏倚，不能用來檢驗(yàn)是否存在著真正的聯(lián)系。病例報(bào)告(case report) 1981年，Gottlieb等報(bào)道在，在洛杉磯的三家醫(yī)院收治了5例患一種罕見的卡氏肺囊蟲肺炎（PCP

23、）的年輕男性同性戀者，他們同時伴有巨細(xì)胞病毒及白念珠菌粘膜感染。同時，Kien博士等向美國疾病控制中心(CDC)報(bào)告在1981.7,他發(fā)現(xiàn)26例同性戀男性患卡波濟(jì)肉瘤（KS），平均39歲。7例卡波濟(jì)肉瘤患者確診后發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的感染，6例患有肺炎，4例活檢證實(shí)為卡氏肺囊蟲肺炎。這些報(bào)告引起了美國CDC的重視，提出假設(shè)并開始監(jiān)測分析這個問題。很快證實(shí)了同性戀者中有發(fā)生這種綜合征的高度危險。以后的病例報(bào)告又提示艾滋病還可在經(jīng)靜脈注射毒品者中及接受輸血或血液制品者中經(jīng)血傳播。六、病因?qū)W研究的評價原則論證強(qiáng)度高的病因?qū)W的研究結(jié)果，能揭示致病的真實(shí)的因-果效應(yīng)論證強(qiáng)度最強(qiáng)的為隨機(jī)對照試驗(yàn)，其次為前瞻性的隊(duì)列

24、研究，能比較可靠的回答病因?qū)W因果效應(yīng)的真實(shí)關(guān)系?；仡櫺缘牟±龑φ昭芯坑捎谑芎芏嗥幸蛩氐挠绊懀ǔＶ荒芴峁┎∫?qū)W線索，敘述性研究的論證強(qiáng)度更為遜色。 1、病因?qū)W的研究結(jié)果，是否源于真正的人體試驗(yàn)？所謂真正的人體試驗(yàn)結(jié)果，是研究者主動地將人體暴露于被研究的致病因素中，并且和未暴露該致病因素的個體進(jìn)行對照研究，觀察他們之間的發(fā)病，比較造成損害的結(jié)果，借以評價因-果效應(yīng)。YES = 隨機(jī)對照試驗(yàn) NO = 隊(duì)列研究 病例對照研究 橫斷面研究 描述性研究 2、因果關(guān)系的相關(guān)強(qiáng)度有否顯著性意義當(dāng)人體暴露于致病因素后，可能引起致病效應(yīng)。由于人體的抗病機(jī)制及內(nèi)外環(huán)境各異，有的可能發(fā)病，有的不一定發(fā)病，即使發(fā)

25、病，也會有個體差異和不同的結(jié)局，但是病因暴露組的發(fā)病率應(yīng)該高于對照組，且應(yīng)有致病的因-果相關(guān)性。在不同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，用不同的參數(shù)表示相關(guān)性，隊(duì)列研究中: 相對危險性(RR)，即試驗(yàn)組（暴露組）發(fā)病為對照組（非暴露組）發(fā)病的倍數(shù)Example:Beasley, 1975 -8年隊(duì)列研究:HBsAg+與肝癌的關(guān)系: 肝 癌 + 合計(jì)HBsAg+ + 40 3414 3454 1 19252 19253 RR=(40/3454) /( 1/19258) = 223 EF=(RR-1)/RR=(223-1)/223=99.6% 高膽固醇血癥致冠心病因-果效應(yīng)表 冠心病 合計(jì) 發(fā)病率 + - 高膽固醇隊(duì)

26、列 83（a) 867(b) 950(a+b) 8.7%正常隊(duì)列 23（c) 917(d) 940(c+d) 2.5% 106（a+c) 1784(b+d) 1890（N）結(jié)論：高膽固醇血癥確系冠心病發(fā)病的危險因素， 與對照組比較當(dāng)消除對照組的因素后，6.2%的病例歸因于高膽固醇血癥。 在高膽固醇血癥組發(fā)生的冠心病病例，71%（EF）與高膽固醇血癥有關(guān)。3、試驗(yàn)組和對照組的暴露因子、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？應(yīng)保持所致疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及測量結(jié)果指標(biāo)的方法在試驗(yàn)組和對照組間一致，且觀察方法宜為盲法，才能保證結(jié)果的真實(shí)性。4、觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例？研究某些慢性疾病的危險因素時，往往需要足夠時間才能觀察到結(jié)果的發(fā)生。隨訪中途丟失的病例不應(yīng)超過總觀察數(shù)的10，一旦超過20，則結(jié)果可能失去真實(shí)性。5、致病因素因果效應(yīng)的時序性是否明確？ 致病因素引起發(fā)病，應(yīng)該是因在前，果在后，不能相反。因此，除了前瞻性研究如RCT或隊(duì)列研究，回顧性的或敘述性的研究不可能正確回答因果效應(yīng)的時序性。6、病因與所致疾病是否有劑量效應(yīng)關(guān)系？最常見于某些化學(xué)、物理有害因素對人體的危害，其致病效應(yīng)往往于接觸的劑量和接觸時間呈正相關(guān)關(guān)系，如果達(dá)到超容許劑量水平，則有可能致病；如