呼吸機(jī)在兒科的臨床應(yīng)用.ppt課件

1、呼吸機(jī)在兒科的臨床應(yīng)用討 論 內(nèi) 容 與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理 呼吸機(jī)基本概念 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問題重要概念肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量，成人約400-500ml，小兒約為58ml/kg。其中解剖死腔量約2ml/kg，肺泡死腔量小，兩者之和為生理死腔。 生理死腔與潮氣量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病時(shí)可增大至6070%。補(bǔ)吸氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量，正常成人約2500-2600毫升；深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，IC=TV+IRV；補(bǔ)呼氣量(

2、ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量；重要概念肺容量肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量，F(xiàn)RC=RC+補(bǔ)呼氣量(ERV) 。肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量， 正常成人約4500毫升；肺總?cè)萘?TLC)： 肺內(nèi)所含的總氣量， TLC=VC+RC。潮氣量(TV)補(bǔ)氣量(IRV)補(bǔ)呼氣量(ERV)肺殘氣量(RC)功能殘氣量(FRC)肺活量(VC)肺總?cè)萘?TLC)吸氣量(IC)重要概念功能殘氣量(FRC)臨床意義：FRC對穩(wěn)定肺泡氣體分壓有緩沖作用，可減少通氣間隙時(shí)對肺泡內(nèi)氣體交換的影響；如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)

3、生 靜-動脈血分流；FRC增加，提示肺泡擴(kuò)張；FRC減少，說明肺泡縮小或塌陷；機(jī)械通氣：PEEP或CPAP提高增加功能殘氣量(FRC)重要概念氣道阻力氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣道狹窄，氣道阻力顯著高于成人。氣管插管時(shí)，氣道阻力也將明顯增加。臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）；炎癥（喉氣管支氣管炎、會厭炎、支氣管炎）;機(jī)械性原因（異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水）.重要概念肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力。正常肺的順應(yīng)性良好，疾病時(shí)肺彈性阻力的增加，肺順應(yīng)性下降臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素：靜態(tài)順應(yīng)性（肥胖、痰液滯留

4、 、肺不張、ARDS、張力性氣胸）動態(tài)順應(yīng)性（支氣管痙攣 、氣道阻塞、氣管插管扭曲）重要概念通氣血流比值V/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。 正常成人安靜狀態(tài)為0.84。 V/Q比值增大：無效腔氣增加；減?。荷斫馄史至髁吭黾訖C(jī)械通氣時(shí)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)也可引起或加重V/Q比值失調(diào)。呼吸系統(tǒng)的生理作用呼吸的動力機(jī)制討 論 內(nèi) 容 與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理 呼吸機(jī)基本概念 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問題呼吸機(jī)基本概念什么是呼吸機(jī)？ 靠自身動力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。呼吸機(jī) 精密電子打氣筒！呼吸機(jī)基本概念發(fā)展過程鐵肺呼吸

5、機(jī)基本概念村民自制“山寨呼吸機(jī)” 維系15歲少女生命 呼吸機(jī)基本概念呼吸機(jī)系統(tǒng)簡圖:呼吸機(jī)基本概念支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭取時(shí)間 一種臟器功能支持手段討 論 內(nèi) 容 與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理 呼吸機(jī)基本概念 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問題呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù) 氧濃度（FiO2）容量參數(shù)：潮氣量（Tidal Volume, VT）、每分通氣量（minute ventilation, MV）、流速（Flow）、壓力參數(shù)： 吸氣峰

6、壓（PIP）、吸氣未正壓(PEEP)、 平均氣道壓（MAP）、同步觸發(fā)靈敏度 時(shí)間參數(shù) ：通氣頻率(Rate)、吸氣時(shí)間（TI）、呼氣時(shí)間（TE）、吸呼比（I:E)同步觸發(fā)靈敏度呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù) FiO2 ：呼吸機(jī)氧濃度為0.21-1.0可調(diào)，提高氧濃度，可提高PaO2. FiO2 應(yīng)設(shè)置使PaO2 為60-90 mmHg(新生兒)，PaO2 98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低。 心肺復(fù)蘇100% 30 min 80% 12 h 55% 長期 無呼吸系統(tǒng)病變40% 呼吸系統(tǒng)病變40%-80%呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)

7、潮氣量（Tidal Volume,VT）：是機(jī)械通氣首先要考慮的問題，兒童:6-8 m1/kg，小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免?？紤]機(jī)械死腔或漏氣，一般選擇810m1/kg。VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換。每分通氣量（MV）=VTR，較單用VT全面，新生兒:150-250ml/分，幼兒:800-1200ml/分流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒)，氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過2cmH2O呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù) 吸氣峰壓（PIP）：吸氣時(shí)氣道的最高壓力值，是決定潮氣量的主要參數(shù)。新生兒：15-18cmH2O(輕

8、)，20-25 cmH2O (重)；兒童：輕度病變20-25cmH2O，中度病變25-30 cmH2O ，嚴(yán)重病變30 cmH2O 呼氣末壓（PEEP)：不是指整個(gè)呼氣相壓力均維持在該水平，而是在呼吸末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平，可穩(wěn)定呼氣時(shí)的肺容量，改善肺內(nèi)氣體分布和通氣血流比值。吸氣時(shí)間（TI)、呼氣時(shí)間(TE)、吸呼比（I:E)：一般呼吸機(jī)常設(shè)定吸氣時(shí)間等于或短于呼氣時(shí)間。吸呼比通常為1:2 1:1.5。呼吸頻率（RR）：新生兒30-40次/分，嬰兒及小兒 20-30次/分，年長兒16-20次/分；是決定每分通氣量和CO2排除的另一主要因素。同步觸發(fā)靈敏度：是指病人的努力程度；達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，

9、呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣；觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)。壓力觸發(fā):12 cmH2O 流量觸發(fā): 0.52L/min呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)依據(jù)：血?dú)夥治鍪菂?shù)調(diào)節(jié)是否適宜的唯一指標(biāo)，每次參數(shù)調(diào)節(jié)后12小時(shí)后監(jiān)測，或病情突變后監(jiān)測，參數(shù)無變化者，每天測12次。原則：采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓，維持PaO2在6090 mmHg一般一次只調(diào)12個(gè)參數(shù) (調(diào)節(jié)范圍：RR:210次/分；PIP：23cmH2O；PEEP:12cmH2O；FiO2:0.05)提高PaO2：可調(diào)節(jié)FiO2、PIP、RR、PEEP、TI降低PaCO2：可調(diào)節(jié)PIP、RR、PEEP討 論 內(nèi) 容 與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理 呼吸機(jī)基本概念

10、呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問題機(jī)械通氣類型無創(chuàng)型有創(chuàng)型呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開小兒氣管插管導(dǎo)管選擇新生兒6個(gè)月:3.0-3.5mm6個(gè)月1歲: 3.5-4.0mm110歲:(年齡/4)+4（無套囊）110歲:(年齡/4)+3（有套囊）經(jīng)鼻插管置入深度（除新生兒外，cm）： 10.5+體重(kg)/2經(jīng)口插管置入深度（ 2歲以上兒童，cm）： (年齡/2)+12導(dǎo)管位置導(dǎo)管末端在第2/第3胸椎，氣管隆凸上1-2cm呼吸三要素: 壓力、容量、時(shí)間壓力-時(shí)間曲線壓力( P )：Pressure容量( V )：Vo

11、lume流速( f )：Flow時(shí)間( t )：Time吸呼比 ( I : E ): 其中： 吸氣相( I )= 吸氣時(shí)間+平臺時(shí)間 呼氣相( E )= 呼氣時(shí)間 正比通氣、反比通氣屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換流速-時(shí)間曲線呼吸機(jī)的常用通氣模式什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合力的分配 通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣力的控制 呼吸機(jī)的常用通氣模式術(shù) 語：觸發(fā)：由什么來啟動通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？ 患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？ 一般靠設(shè)置流量（壓力

12、可變）或設(shè)置壓力 （流量可變）來進(jìn)行。切換：通氣由什么來終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？ 一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。機(jī)械通氣基本原理呼吸機(jī)的常用通氣模式按照通氣支持的程度分類 控制指令通氣模式 輔助/支持通氣模式自主呼吸模式按送氣的方式分類容量控制通氣（容量預(yù)知型） 壓力控制通氣（壓力預(yù)知型） 呼吸機(jī)的常用通氣模式控制指令通氣(完全機(jī)控呼吸）：間歇正壓通氣 (intermittent positive pressure ventilation, IPPV) 也稱機(jī)械控制通氣(CMV) ，包括壓力控制和容量控制。輔助/支持通氣（半自主呼吸）： 間歇指令通氣（intermittent manda

13、tory ventilation, IMV)、 同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)自主呼吸： 呼氣末正壓通氣(PEEP) 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP) 壓力支持通氣(PSV) 呼吸機(jī)的常用通氣模式控制指令通氣(完全機(jī)控呼吸）臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸；呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量(定容）或壓力（定壓）流速（和流速波形），或吸氣時(shí)間；呼吸頻率；間歇正壓指令通氣(IPPV)呼吸機(jī)的常用通氣模式-定壓通氣和定容通氣的比較選擇定壓通氣還是定容通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點(diǎn)的取舍。呼吸機(jī)的常用通氣模式

14、輔助/支持通氣（半自主呼吸）同步間隙指令通氣 (SIMV)病人有一定頻率的自主呼吸；在兩次控制通氣之間，可以允許患者自己呼吸，控制通氣可以與患者自主呼吸觸發(fā)同步在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率控制通氣是由機(jī)器啟動(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)。不易發(fā)生人機(jī)對抗呼吸機(jī)的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸） 間隙指令通氣 (IMV)病人有自主呼吸（但不能保證通氣量）機(jī)器在自主呼吸期間給予定量、定時(shí)或定壓的控制呼吸。IMV按自己的頻率供給，與病人的自主呼吸頻率無關(guān)，它一般為時(shí)間切換，可發(fā)生在自主呼吸的任何時(shí)間。易發(fā)生人機(jī)對抗。IMV呼吸機(jī)的常用通氣模式輔助/支持通氣（半自主呼吸）IMV與

15、SIMV 二者的共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)既有機(jī)械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合。呼吸機(jī)的常用通氣模式自主呼吸 PEEP(呼氣末端正壓通氣) PEEP (positive end-expiratory pressure)指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。10 cm H2O PEEP呼吸機(jī)的常用通氣模式自主呼吸 PEEP(呼氣末端正壓通氣)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原；擴(kuò)張已打開的肺泡；使肺泡分布至肺

16、毛細(xì)血管周圍空間；可用于所有呼吸模式。呼吸機(jī)的常用通氣模式自主呼吸 CPAP(持續(xù)氣道正壓)生理情況下以大氣壓為基線進(jìn)行呼吸的 將這一基線提高到正壓并在新的基線上進(jìn)行自主呼吸，就是持續(xù)正壓氣道通氣CPAP ,病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。 呼吸機(jī)本身并不對患者提供呼吸的動力，要完全靠患者自己的努力來產(chǎn)生通氣的動力 作用: 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧和，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道等呼吸機(jī)的常用通氣模式自主呼吸 CPAP/PEEP優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防和/或改善肺不張；改善氧合；可與其它通氣方式合并應(yīng)用；潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的

17、增加，使病人的心輸出量降低；氣壓傷；增加顱內(nèi)壓。呼吸機(jī)的常用通氣模式自主呼吸壓力支持通氣(PSV)由患者自主呼吸觸發(fā)，并維持通氣，呼吸機(jī)給予預(yù)先設(shè)定的通氣壓力支持 潮氣量大小由患者自主呼吸用力和支持壓力大小，以及患者呼氣系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性共同決定呼吸機(jī)不控制患者的呼吸形式 用于自主呼吸穩(wěn)定但呼吸肌力不足的患者，最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人機(jī)關(guān)系比較好 可以用于撤機(jī) 呼吸機(jī)的常用通氣模式自主呼吸壓力支持(PSV)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣流速: 遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量2. 吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定3. 呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速

18、的25%時(shí),由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣1. 由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)呼吸機(jī)的常用通氣模式自主呼吸壓力支持(PSV)優(yōu)點(diǎn)病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過程；克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力；病人感到舒適；可減少人機(jī)對抗；缺點(diǎn)如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足；病人順應(yīng)性、阻力的變化；病人疲勞,自主呼吸的減弱。呼吸機(jī)的常用通氣模式控制通氣自主呼吸控制+支持討 論 內(nèi) 容 與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理 呼吸機(jī)基本概念 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問題機(jī)械通氣的適應(yīng)證 呼吸停止或呼吸暫停大于2

19、0秒，反復(fù)保守治療無效。二氧化碳儲留 ：PaCO270mmHg，或PaCO260mmHg，但每小時(shí)上升超過10mmHg。低氧血癥：吸氧濃度50%，氧分壓0.6吸100%氧時(shí)，肺泡-動脈血氧分壓差300mmHg肺內(nèi)分流（Qs/QT）：15%-20%肺活量15ml/kg機(jī)械通氣的適應(yīng)證 神經(jīng)肌肉疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、骨骼肌肉疾病呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、上呼吸道梗阻、肺水腫休克：尤其是感染性休克心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停新生兒疾?。汉粑鼤和?、新生兒肺透明膜病、新生兒持續(xù)性胎兒循環(huán)、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝外傷及手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后呼吸支持機(jī)械通氣的禁忌證 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭嚴(yán)重肺大皰和肺囊腫未經(jīng)引流的氣胸氣胸或縱膈氣腫氣管食管瘺低血容量性休克沒有絕對、只有相對禁忌癥！討 論 內(nèi) 容 與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理 呼吸機(jī)基本概念 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式