甲強(qiáng)龍?jiān)诼璺沃袘?yīng)用

1、甲強(qiáng)龍?jiān)诼璺沃袘?yīng)用哮喘和 COPD的主要區(qū)別哮喘COPD氣道阻塞多變，可逆進(jìn)行性加重，不可逆痰液中有嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞CD4 淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD8淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)支氣管粘液細(xì)胞上皮脫落組織化生過度增生細(xì)胞因子IL4 IL5- IL13 - IL4 (沒有 IL5)炎癥細(xì)胞所有氣道均有周圍氣道炎癥影響支氣管反應(yīng)性增加 +纖維化 +支氣管反應(yīng)性增加 +纖維化 +病理解剖學(xué)實(shí)質(zhì)細(xì)胞完好沒有肺氣腫 滲出性+粘液實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞肺氣腫大量粘液對(duì)激素的反應(yīng)+COPD定義COPD 包含多種肺部病理過程如慢性呼吸困難，慢性支氣管炎，肺氣腫 這些病變均有氣流受限，呈進(jìn)行性，病程為慢性但多為不可逆多

2、種原因?qū)е抡骋盒纬杉?xì)胞過度增生(組織化生和過度增生)導(dǎo)致粘液過度巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤氣道并釋放IL4 (無IL5), TNF, 氧自由基細(xì)胞因子和酶的產(chǎn)生導(dǎo)致肺組織進(jìn)行性不可逆纖維化，并導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞GOLD 2002COPD負(fù)擔(dān)在美國，COPD是僅次于心臟疾病，腫瘤，腦血管疾病的第4位致死性疾病在很多國家COPD發(fā)病率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是在吸煙人群仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的國家。吸煙已成為COPD的主要原因。在40歲以上有吸煙史(10包/年) 的人群中 - 11.2%的人可診斷為輕度COPD- 12.4 %的人可診斷為中度COPD- 7 %的人可診斷為重度COPD小氣道纖維化和狹窄小氣道炎癥肺實(shí)質(zhì)和

3、肺泡附著處破壞氣流受限由于肺泡的破壞，肺彈性回縮力喪失哮喘和COPD的主要區(qū)別診斷診斷可根據(jù)有危險(xiǎn)因素接觸史，存在不可逆性的氣流受限，伴或不伴相應(yīng)癥狀。肺功能測(cè)定是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)下列病人應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè) : - FEV1 預(yù)期值的40% - 呼衰體征 - 心衰體征FVC : 用力呼氣肺活量 : 盡力盡快所能呼出的最大容量FEV 1 (FEV1) : 1秒鐘用力呼氣量FEV 1 / FVC : 1秒鐘用力呼氣量占總用力呼氣肺活量的比值肺功能測(cè)定的重要性如果 FEV 1 / FVC 降低 (氣道有阻塞)使用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行氣道阻塞可逆性試驗(yàn)如果FEV 1改善小于12 %COPDFEV 1正常或改善

4、超過20哮喘COPD處理 緩解期 COPD處理戒煙 (A類證據(jù))2. 接種疫苗 (A類證據(jù)) - 流感疫苗 - 肺炎球菌 - Bronchovaxon緩解期 COPD處理4. 長(zhǎng)效抗膽堿能藥物 (A類證據(jù))3. 長(zhǎng)效 2-受體激動(dòng)劑 (A類證據(jù)) - 奧克斯 - 施立穩(wěn) - Foradil - Spiriva5. 茶堿 (A類證據(jù))6. 復(fù)合制劑 (A類證據(jù)) - 舒利迭 - 信必可緩解期 COPD處理 - Lysomucil 稀釋痰液抗氧化作用抗炎作用?9. 呼吸功能鍛煉 (A類證據(jù))7. 吸入糖皮質(zhì)激素 (B類證據(jù))- 輔舒酮- 普米克僅適用于 :-對(duì)皮質(zhì)激素有證實(shí)的肺功能測(cè)定良好反應(yīng)-

5、FEV1 50%-反復(fù)急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素8. 粘液溶解藥緩解期COPD處理11. 氧療 (A類證據(jù))已證實(shí)每天給氧15小時(shí)以上可明顯提高呼吸衰竭病人的生存率COPD處理 COPD 急性加重期處理12. 口服糖皮質(zhì)激素 - 甲強(qiáng)龍短程療法32 mg 4 天 然后16 mg 4天 然后 8 mg 4天 然后 4 mg 4天晨間單劑給藥經(jīng)典美國方案療程10天的短程治療 (劑量: 32 - 48 mg/天)， 其對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸沒有抑制作用，可立即停藥晨間單劑給藥經(jīng)典歐洲方案替代方案癥狀控制不理想的COPD病人是否需要使用甲強(qiáng)龍？使用支氣管擴(kuò)張劑癥狀控制不佳（中度或重度）病人，甲強(qiáng)龍可能會(huì)

6、使病人獲益，如何識(shí)別這些患者?在長(zhǎng)期使用前可行甲強(qiáng)龍口服“試驗(yàn)”以了解激素反應(yīng)性治療方法 : 每天32 mg 甲強(qiáng)龍， 共15天在治療2周結(jié)束，測(cè)定FEV1，對(duì)FEV1改善15%（僅為患者中的10%）的病例進(jìn)行正規(guī)長(zhǎng)程甲強(qiáng)龍治療 然后，甲強(qiáng)龍劑量快速減半使用 (16 mg)，再較快地減量至最小有效量維持然后，盡早改為間日治療全身糖皮質(zhì)激素對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期病人的療效 Niewoehner 1999, 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志- 340 : 1941-1947.80例住院病人 : 糖皮質(zhì)激素使用8周80例住院病人 :糖皮質(zhì)激素使用2 周111例住院病人 : 安慰劑甲強(qiáng)龍 125 mg靜注 / 6

7、小時(shí)，連用 3天 強(qiáng)的松龍 60 mg 第4-7 天 40 mg 第8-11天 20 mg 第12-15天 第12-43天10 mg 第44-50天05 mg 第51-57天 2 周 8 周強(qiáng)的松龍 不能立即起效受肝功能影響 與肺受體親和力低鹽皮質(zhì)激素效能較強(qiáng) (2)甲強(qiáng)龍48 mg 第4-7天 32 mg第8-11天 16 mg第12- 15天 第12-43天 8 mg 第44-50天 4 mg 第51-57天全身糖皮質(zhì)激素對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期病人的療效 Niewoehner 1999, 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志- 340 : 1941-1947.結(jié)果:- 糖皮質(zhì)激素顯著降低治療失敗率第 30

8、 天時(shí) (23 和 33 p=0.04)第 90 天時(shí) (37 和 48 p=0.04)在6個(gè)月時(shí)，兩組無明顯差異- 使用激素治療兩周的治療失敗率與使用激素治療8周的治療失敗率相似: 2周 = 8 周 - 糖皮質(zhì)激素 : 縮短住院時(shí)間1.2 天 糖皮質(zhì)激素 : FEV1 快速改善，病人入選第一天就有明顯改善 糖皮質(zhì)激素 :需要治療的高血糖增加 (24例病人中有16例病人為糖尿病6/24患者)雙盲安慰劑對(duì)照隨機(jī)研究主要終點(diǎn)指標(biāo)=治療失敗(死亡,需要行氣管插管，機(jī)械通氣，再次住院治療，加用藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療)皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期 : 系統(tǒng)性回顧Singh, J.M. et al 2002

9、: Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536目的 :為確定全身使用皮質(zhì)激素是否有利于控制COPD急性加重期患者病情方法:MEDLINE 和Cochrane圖書館對(duì)該領(lǐng)域隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床研究的回顧研究分為一些三種級(jí)別: 好：（組間匹配，隨訪率80，療效項(xiàng)目齊全，采用盲法評(píng)估、分析好、有 意向性數(shù)據(jù)資料) 一般： . 差：(組間不匹配，測(cè)定方法不可靠，缺乏意象性治療數(shù)據(jù)，可比性權(quán)重不恰當(dāng)）共同的療效判斷準(zhǔn)則 : 比較治療組和安慰劑組間肺功能差異 (FEV 1)皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期: 系統(tǒng)性回顧Singh, J.M. et al 20

10、02 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536COPD的主要特性是氣流受限。因炎癥導(dǎo)致支氣管肺部阻力增加。支氣管肺部阻力可通過肺功能進(jìn)行測(cè)量，以進(jìn)行診斷，量化，評(píng)價(jià)治療效果。FVC : 用力肺活量 : 盡力盡快呼出的最大氣體量。FEV 1 :1秒鐘用力呼氣量。COPD病人，F(xiàn)EV 1 以及 FEV 1 / FVC均下降。甲強(qiáng)龍療效可由任一位臨床醫(yī)生通過肺功能測(cè)定儀來判斷: 改善 = FEV 1 增加以及 FEV 1 / FVC增加。 檢索的相關(guān)文獻(xiàn) :- 26 篇符合檢索條件- 2 篇臨床研究摘要，隨后沒有相關(guān)報(bào)道- 1 篇薈萃分析(對(duì)7

11、項(xiàng)研究)排除的研究 :- 剔除薈萃分析 (結(jié)果重復(fù))-剔除8 項(xiàng)使用吸入皮質(zhì)激素的研究- 4 項(xiàng)研究針對(duì)緩解期COPD進(jìn)行的研究- 4項(xiàng)研究沒有安慰劑對(duì)照的研究- 1項(xiàng)研究研究協(xié)議中未對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述 - 1項(xiàng)研究是入選研究的子研究- 2項(xiàng)研究與呼吸系疾病無關(guān)- 2項(xiàng)研究“好”- 2項(xiàng)研究“良”- 4項(xiàng)研究“差”皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期: 系統(tǒng)性回顧Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536在8篇完全符合標(biāo)準(zhǔn)的研究中，5 篇發(fā)現(xiàn)激素使用后FEV 1 ( 20 %)顯著改善皮質(zhì)激素治療COPD

12、急性加重期: 系統(tǒng)性回顧Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536Albert 1980 : IV MP 0.5 mg / kg (40 mg IV) / 6 hours for 3 days44 inpatients / rated fair / positive results : FEV 1 , more steroid patients had a greater improvement in FEV 1 ( 40 %) Albert 1980 : 靜注甲強(qiáng)龍 0.5 mg / kg (

13、80 kg體重病人使用 40 mg靜注) / 6 小時(shí)，3天。44例住院病人（符合評(píng)分“好”）的臨床試驗(yàn)結(jié)果 : FEV 1 改善, 激素使用病人FEV 1改變更為明顯 ( 40 %) 。Bullard 1996 :甲強(qiáng)龍靜注 : 20 mg / 4小時(shí)，連用4天，然后 口服甲強(qiáng)龍32 mg，4天。 113急診病人（評(píng)分為“良” ）的臨床試驗(yàn)結(jié)果： FEV 1改善更為明顯 , 縮短病人住院時(shí)間在8篇完全符合標(biāo)準(zhǔn)的研究中，5 篇發(fā)現(xiàn)激素使用后FEV 1 ( 20 %)顯著改善皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期: 系統(tǒng)性回顧Singh, J.M. et al 2002 : Archives of In

14、ternal Medicine, 162 : 2527-2536Emerman 1989 : Single dose MP IV : 100 mg96 emergency patients / rated poor / no results FEV 1 Mean observation period : 4,4 hours (!)Emerman 1989 : 單劑甲強(qiáng)龍靜注: 100 mg96例急診病人（評(píng)價(jià)為“差”）研究結(jié)果：未報(bào)道 FEV 1 結(jié)果平均觀察時(shí)間為 : 4,4 小時(shí) (!)Rostom 1994 : (摘要)- 甲強(qiáng)龍靜注 : 40 mg / 6小時(shí)， 3天；然后口服甲強(qiáng)龍

15、(逐漸減量共用16天)24例住院病人 （評(píng)分為“良”）研究結(jié)果：未報(bào)道 FEV 1 結(jié)果樣本量小，難以判斷FEV 1 間的差別。 Wood-Baker 1998 : (摘要)- 口服甲強(qiáng)龍125 mg ， 3天；然后32 mg，7天；16 mg，7天；47例病人 （評(píng)分為“差”）研究結(jié)果：未報(bào)道 FEV 1 結(jié)果，由于違背研究協(xié)議的病例過多，該研究意義不大。在8篇完全符合標(biāo)準(zhǔn)的研究中，5 篇發(fā)現(xiàn)激素使用后FEV 1 ( 20 %)顯著改善。皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期: 系統(tǒng)性回顧Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine,

16、162 : 2527-2536Niewoehner 1999 : 3 days IV MP : 125 mg/6h 60 mg Pred (d4-d7) - 40 mg Pred (d8-d11) - 20 mg Pred (d12271 inpatients / rated good / positive results : decreased treatment failure, decreased initial hospitalization, FEV 1 Davies 1999 :- 14 days oral prednisolone : 30 mg56 inpatients / r

17、ated good / positive results : faster improvement in FEV 1 , shorter hospitalizationThomson 1996 :- 3 days 60 mg oral prednisone - 3 days 40 mg - 3 days 20 mg27 outpatients / rated fair / positive results : faster improvement in FEV 1 , no failure in corticosteroid group, but small studyNiewoehner 1

18、999 : - 靜注甲強(qiáng)龍3天 : 125 mg / 6小時(shí)，然后給于甲強(qiáng)龍 48 mg (第4-7天) - 32 mg (第8-11天)，16 mg(第12天) - 8 mg - 4 mg271 例住院病人（符合評(píng)價(jià)為“好”）的研究結(jié)果為：降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間，改善病人FEV 1 Davies 1999 :- 口服甲強(qiáng)龍24 mg， 14 天。56例住院病人（符合評(píng)價(jià)為“好”）的研究結(jié)果為: FEV 1快速改善，縮短住院時(shí)間。Thomson 1996 :- 口服甲強(qiáng)龍48 mg 3 天，32 mg 3 天，16 mg3天。27例門診病人（符合評(píng)價(jià)為“一般”）的研究結(jié)果為: FEV 1

19、快速改善，激素治療組無一例病人發(fā)生治療失敗，但本研究樣本量小。結(jié)論 / 評(píng)論皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期: 系統(tǒng)性回顧Singh, J.M. et al 2002 : Archives of Internal Medicine, 162 : 2527-2536激素治療的理想劑量和療程尚不清楚大劑量和小劑量激素病人獲益相似8周療程并不比2周療程更優(yōu)越10天療程優(yōu)于3天療程5天內(nèi)多可見療效沒有證據(jù)表明靜脈給藥優(yōu)于口服給藥皮質(zhì)激素全身使用可使COPD病人獲益研究目的 : 強(qiáng)的松在經(jīng)急診室處理出院后，減少COPD急性加重再發(fā)的療效。 (加拿大)慢性阻塞性肺病病人急診處理后，門診口服強(qiáng)的松預(yù)防急性加重

20、療效研究Aaron S.D. et al. 2003 - New England Journal of Medicine 348 : 2618-2625排除標(biāo)準(zhǔn) : 住院病人，在急診室或入選前30天內(nèi)已經(jīng)使用過皮質(zhì)激素的病人，以及有哮喘，肺炎，心衰，嚴(yán)重糖尿病，腎衰以及非吸煙病人。病人 : - 74 例病人每天使用40mg強(qiáng)的松（加抗菌藥物以及支氣管擴(kuò)張劑）- 73例病人使用安慰劑10天。主要終點(diǎn)指標(biāo) : 首次住院后，30天內(nèi)COPD急性加重再發(fā)情況。結(jié)果 : 皮質(zhì)激素治療組在30天內(nèi)的總復(fù)發(fā)率低于安慰劑組 (兩組分別為27 % 和 43 % p = 0,05)。治療10天后，皮質(zhì)激素使用組病人FEV1有顯著改善 (與基線水平相比，升高34 % ，安慰劑組升高15 % p = 0,007)。治療10天后，皮質(zhì)激素使用組病人呼吸困難顯著獲得改善