NCCN直腸癌指引2021年V1版更新主要內(nèi)容全文

1、ADJUVANT TR：舊jfcTMHEMTGq, (UPTO 6 MiQ FERIOPiERATIVETREATMEMT)1NXTia n-dbEiomriiFiai nt we Khan (profiMrMf)pJl.hlK with 柞府h-rtaM fwfwes1pT7, NXChvrinnRT CAOMltAferine * RT EntusiQnal 5-FU * RTP or ShorV-cwrWi RT,EwiiiwiitM uf diseaiw-Cnnsddtnr obsem atlwm w Genmr FOLJ=OX orCAJPEOXTi 通h 21resKtlon1CA

2、FEOK觸府 REG-11)NCCN直腸癌指南2021年V1版更新主要內(nèi)容（全文）2020年12月，NCCN 發(fā)布了 2021年首版直腸癌指南，新版本Version 1.2021 更新內(nèi)容涉及輔助治療、新輔助治療、影像學(xué)、病理 學(xué)評(píng)估、手術(shù)原則、放療原則和晚期腫瘤全身治療等方面內(nèi)容，現(xiàn)將新版指南更新要點(diǎn)總結(jié)如下。更新要點(diǎn)更新要點(diǎn)1 :輔助治療1）輔助治療時(shí)間修改，圍手術(shù)期治療達(dá)到6個(gè)月pT1 , Nx伴有高危因素或 pT2 , Nx :短程放療增加為治療選擇 3）當(dāng)化療不與放療同步進(jìn)行時(shí)，去除 5-FU和卡培他濱的化療選擇PATHOLOGIC FINDINGS AFTERTRAhtBANAL

3、LOCAL EXGlSIONi FOR T1, 川口pT3 , N0 , M0 :增加治療選擇 FOLFOX 或 CAPEOX ,之后卡培他濱+放療或5-FU輸注+放療。pT4 , N0 , M0或pT1-4 , N1-2 :化療后化放療治療選擇中，移除后續(xù)的額外化療 （FOLFOX , CAPEOX , 5-FU/亞葉酸鈣，卡培他濱）PATHOLOGIC FINDINGS AFTER TRAN SAB DOM IN AL RESECTION fOR T1-2, NDpT1-2, NO. 事Observellnftjsioiul 5-FU + RT* tn capacltablnd + HT

4、fallowed by FOLFOX w CAPEOX 4nTI Mi) MAFOLFOX ar CAPEOX fdlcwen4l S-FLfP 1x Short-course RT111mskfer rastaglngc (best tumorResecLbon contrailndlc<dTransabdomknali resection1 *dflr comobatlonofT)* FOLFOX or CAPEOX臺(tái)urvaHi&nm tSfieREQ.11)Sy&teriilic tlierapy*(Stt rec F)TOTAL NEOADJUVANTTHERAPYFOLFOX

5、ar CAPEOXL&ngmiir”,31戶白亡世才匕1立育切InfusloridlOffShort艮L”一 .Re&frctlQnicontrail q dH：才 i白 dTraniaiMiominal resect i on116*UOng-cursB戶 J, CdpecHdbme of Inruilonal 5-FUPwShort-c&ure RT|CheirKlhtrapy (12-16 Weeks) I-FOLFOX or CAPE OX(best tymore與pans營(yíng) B wk afl#r complittlonol RTI.am 肪nc*(See REC-WSyslomlc

6、therapy* See RE JF|更新要點(diǎn)3 :轉(zhuǎn)移性疾病初治治療中，考慮納武利尤單抗土伊匹木單抗或帕博利珠單抗（優(yōu)選）僅限錯(cuò)配修復(fù)缺陷/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（釋說(shuō)明數(shù)據(jù)有限且早期進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高于化療。FINDINGSPRIMARY TREATMENTdMMR/MSI-H）o但是注Resdctable ynchroiwus llvor only and/ ar lung only mstastassfi13Clear CRM(by MRI)一FOLFOX (prJwrM) or CAPEOX (prefeireii) orSFU/lMiovof ln or Mpfrcltdbine fisComi

7、dBr (nivolumab + Ipllimurniab or p?mbroltzuimab bHrrrd) (dMMR/MSk-H only)-Short-ctMirsa RTr u (prAfemd) orInnislaruli FU # pslvlc R p or cpecitabine + r口村Involwl CRMn (by MRI)FOL FOX (pr*tWTd) or CAPEOX (prefDiTd) Of附ucovofin orcapchriklnprConslder (nlvolumab Iplllmuiruib or pAmbfolUurriAb prrrd) dM

8、MR/MShH 前帽1cMinfu&lonM 5-FU + pelvic R# or cjipKttabkna + RTRestagln ge (bs$t lumor rvfpQnw 8 wk after completion MRTjSragd or %ynchroffau$ resection 刊nd/o local th&rapv for HWlJStKAl1 And rtFftflhction of rortail lesionShod-course RT-uOfinfLiitonal 5-FU * pelvic R門(mén)內(nèi) or cdipecrtdbiinfi + kE3 rFOLFOX

9、 (prefarrod) or CAPEOX (pratarrAd) or5-Fllneucovorln of capACltdbtrw orCon&kiftF (nlvolumaib ipllimumabj Qf pern In-dIii LimahFINDINGSPRIMARY TREATMENTUnr&s&ctabl* gYnchromsi 品 Mr only sncv ot lung ooiv rretattaSfrs of mdicaHy lmi|ratolaFOLFIRI or FOLFOX or CAPEOX or FO1/OX1RI bavacilLZumabM onsidle

10、r (nlvoluina.b 土 IpiHmumabl or pmbrQll2：uimab grM，rbllkfvcCons Idm: Short-coursft RT/ Iprtfs仃聊由 orInfuslonal 5-JFU *Xly帕RF國(guó),or capKltebin9 * RN.ProgressiCMli 4 primary tumorImmedlale/delayed slagd or synchronyh resoct陽(yáng)口 and/or local therapy for metastases1* and re sectton of rctlCcnildvr:PsIlUithre

11、RVUOfInlusiEMial 5-FU *P*l*k RTS or 目pecliwm * kxSytwnicIhtrapry (REG-F)No prqgE需Systenmic tfi號(hào)r3py of primary tumor IREC-F)更新要點(diǎn)4:孤立性盆腔/吻合口復(fù)發(fā)1 ）潛在可切除增加以下治療選擇： 長(zhǎng)程化放療（5-FU或卡培他濱）之后化療（1216周）（FOLFOX 或CAPEOX ）;短程放療后化療 （1216 周）（FOLFOX 或CAPEOX ） ; FOLFOX 或CAPEOX 后長(zhǎng)程化放療（5-FU 或卡培他 濱）或短程放療。2）不可切除全身治療方案由 5-FU或卡

12、培他濱改為其他晚期推薦化療方案；增加以下治療選擇：化放療（ 5-FU或卡培他濱）；短程放療。RECURREHCEWORKUPTREATMENT9nCEA eieMStian冏歷優(yōu)聞aunt1 Colon kK4PV, Ohrwt/BbctafrtfMil/M收 C7 wtthi n1rnl5-, CmiMf PT.*CTKii1cfkidhngs*WsFtndinQSRotrtM pwfvIciBnwtBmotiE rwunwct or OKunwrdHd rndKhnMwuaPMg find 卜 ng&Con&KlBr PET/CT Kdr R/luatt chwiEiHbdgmlrHili

13、pailvK CTwfiii contrZ In 3 moSM iFaMlTMTrl l0f IfeOllltfednw g aaMlgQFSee trealment M 131印 網(wǎng)刎siiemMu xumw ar OKumantod mfftacfironoua M!tlasB.b bfekHUCapKitabine * RT,JP1* xlofusi-gnal 5-RJ ”師門(mén)內(nèi)Isolated pelvic/ imtttomotic rwummditecumenle-d EtiCJhroru. nwtawtMM1* bClMfU.ndJcf ttoMVRrnciAM1Patenbali

14、hf rcaecLnble1Urwe&tctAfcl#FOUQXor CAPEOX prfenrdj orLongywrt. chemo/RTf 15-FU1 or npccrttbinelF er ShMMl-eawu RT*Longrcmjrse ehwHRr5-1 1S-FU or CipKlUkMna) or Short l oterHUfllly at unanvttibihi),&* primal. loolDnniJBEjLlill更新要點(diǎn)5:不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移免疫治療中帕博利珠單抗（dMMR/MSI-H ）列為優(yōu)選方案更新要點(diǎn)6:影像學(xué)檢查原則 對(duì)于考慮行影像學(xué)引導(dǎo)肝部治療（

15、如消融，放療栓塞等）的肝轉(zhuǎn)移患 者考慮行 PET/CT檢查，PET/CT也可用于此類患者的隨訪更新要點(diǎn)7:病理檢查原則1）經(jīng)肛門(mén)局部切除：不良組織病理學(xué)因素包括：3 cm , pT1 ,組織學(xué)3級(jí)，或淋巴血管侵犯，陽(yáng)性邊緣，或腫瘤侵犯深度sm3 （黏膜下層下1/3 ）。2）病理分期：穿透深度分為pT03）第8版AJCC癌癥分期手冊(cè)將腫瘤細(xì)胞叢直徑）0.2 mm 且02 mm ,或1020個(gè)腫瘤細(xì)胞成簇定義為微轉(zhuǎn)移，推薦微轉(zhuǎn)移可視為標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性淋巴結(jié)（pN+ ）。KRAS , NRAS和BRAF突變檢測(cè)：通過(guò)免疫組化（ IHC ）行BRAF V600E突變檢測(cè)也增加為一種選擇。“n期MSI-H 患者

16、可能預(yù)后良好，不能從 5-FU輔助治療中獲益” 的條目移除。MSI/MMR 檢測(cè)：正常應(yīng)存在陽(yáng)性染色蛋白，染色陰性或丟失蛋白染色則為異常。IHC檢測(cè)到丟失任何 MMR基因蛋白表達(dá)后需要行進(jìn)一步基因檢測(cè)（未觀察到表達(dá)蛋白的基因突變）。檢測(cè)到異常MLH1IHC后應(yīng)進(jìn)行 BRAF V600E突變或 MLH1啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)。存在 BRAF V600E 突變或 MLH1啟動(dòng)子甲基化應(yīng)考慮散發(fā)癌癥。更新要點(diǎn)8 :手術(shù)原則1）推薦所有直腸腫瘤，由術(shù)者使用直腸鏡進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估。記錄關(guān)鍵特 征和遠(yuǎn)端結(jié)腸檢查，包括腫瘤大小，與肛緣及肛門(mén)直腸環(huán)的距離，直 腸腔內(nèi)的位置，和/或周圍受累程度，梗阻程度，直腸壁固定程度，

17、括 約肌累及程度和性質(zhì)等。2）經(jīng)腹切除：對(duì)于經(jīng)充分分期的低危上直腸T3N0腫瘤，單純手術(shù)是一種合適的治療選擇。3）進(jìn)行足夠的系膜切除需延至腫瘤遠(yuǎn)端4-5 cm o對(duì)于遠(yuǎn)端直腸癌（距離肛緣v 5 cm ）,遠(yuǎn)端腸壁邊緣 12 cm陰性可以接受，去除“需經(jīng) 冰凍切除確認(rèn)無(wú)腫瘤”。更新要點(diǎn)9 :放療原則1）之前版本中，調(diào)強(qiáng)適形放療（ IMRT ） /立體定向體部放療（SBRT） 僅用于臨床試驗(yàn)，特殊情境下如曾行放療的患者復(fù)發(fā)后的再放療，或 吻合口位置，及局部寡轉(zhuǎn)移。新版將 SBRT去除，局部寡轉(zhuǎn)移情況去 除，認(rèn)為局部寡轉(zhuǎn)移疾病可以考慮SBRT。2）放療野應(yīng)包括腫瘤或瘤床，25 cm 邊緣，直腸系膜，

18、舐骨前淋巴結(jié)和骼內(nèi)淋巴結(jié)。T4疾病累及前部結(jié)構(gòu)者也應(yīng)包括骼外淋巴結(jié)。強(qiáng)烈推薦行盆腔融合 MRI以發(fā)現(xiàn)疾病。3）對(duì)于不可切除腫瘤，如果技術(shù)可行，劑量應(yīng)高于54 Gy o4）短程放療（25 Gy/5f ）用于T3直腸癌和放療后手術(shù)時(shí)間的限制去 除。5）支持治療：男性患者應(yīng)咨詢性功能和生育風(fēng)險(xiǎn)，給予精子銀行信息更新要點(diǎn)10 :進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療1）適合高強(qiáng)度治療的患者增加初治治療選擇：納武利尤單抗土伊匹木單抗（僅限dMMR/MSI-H 患者），帕博利珠單抗注明為dMMR/MSI-H的優(yōu)選方案。2 ）不適合行高強(qiáng)度治療的患者，增加 Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki

19、 （HER2 擴(kuò)增，RAS和BRAF野生型）治療選擇。注釋說(shuō)明，經(jīng)過(guò) HER2靶向治療后具有部分活性，由于具有肺毒性（2.6%死于間質(zhì)性肺炎），不適合用于具有基礎(chǔ)肺疾病的患者CONTINUUM OF CARE - SYSTEMIC THERAPY FOR ADVANCED OR METASTATIC DISEASE3 LINITIAL TH ERapr 叩 for intensive therapyPM.rrt rwl Apprapriatfr fw intenaivia therapyFOLFOX bevtcilLjmiibd 6 CAPEOX orFDLFOX + (dtuxlrrwb o

20、r pnltumum4b)*or FOLF1RI* be”應(yīng)國(guó)mfed wFOLFIRIf * (cfttuximaibi ar panltumuinubl* KRA &7WM&BRAFWT)Of FOLFOXIR1 土 bevacizuEabd (Nivalumib 1 IpllinnKjimab 0T pcmbrdizurruib (dMMRTMSI-H enly)*5RJ Iuccvor1ri iMiviCliuinab11Capacitabinfl bivicizumabd (Cetuximab or pwiitumurMb)*(cateoary 2BWT)a(Nlvolunub or

21、 pembrolizurnato 3r*依仃呵戶肘卜(dMMR/MSII-H only)* orNrvcHumaib + ipilimium8b,1h(dMMR/MSUJH cuteoory 2B)etuzum.bl * If0.rtuzum書(shū)0 or duaHrdbll11!Irfied and RAS and BRAF WT)*Progrmian金See REC F (2 at 135REC-F QE1川proflrMSioini*ProgrsssiomiSee REC-F M of 131See REOF 5aT13j.一.ProprS9lonImprowment in furiFtti

22、onall status /*Consider Initial therapy as above orIf previous fluaropyrlmldine. tee RECFtS 4)Bt tupportivaNo improwmanft Ira _ 怕nction.J Ulut.careSwNCCN Guidtliiwi fw3）后線治療中，曲氟尿音 +替匹喀噬方案修改為“曲氟尿音 +替匹喀噬土貝伐珠單抗”4）增加FOLFOXIRI+西妥昔單抗，F(xiàn)OLFOXIRI+帕尼單抗，曲氟尿音+替匹口密噬士貝伐珠單抗和 Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki 的劑 量推薦。結(jié)合指南的直腸癌診療規(guī)范小結(jié)診斷1）結(jié)腸鏡，活檢， MMR/MSI 檢測(cè)，盆腔 MRI ,直腸內(nèi)鏡超聲（如果MRI有禁忌，不確定或病灶淺