厥陰病篇證治述要課件

1、厥陰病篇證治述要傷寒論厥陰病篇原文56條，證候或寒、或熱、或虛、或?qū)?、或寒熱錯雜、或厥熱進退、或死、或愈，錯綜復(fù)雜，頭緒紛繁。經(jīng)方大家陸淵雷說：“傷寒厥陰篇竟是千古疑案”，“雜湊成篇”、“無可研索” 。傷寒論講義（五版教材）沒有設(shè)本證。新中醫(yī)兩次展開關(guān)于厥陰病的討論。中醫(yī)雜志發(fā)表多篇厥陰病的爭鳴文章。一、厥陰病的病位和相關(guān)生理【病位】肝、肝經(jīng)；心包、心包經(jīng) 趙開美翻刻宋版?zhèn)摗氨尕赎幉∶}證并治第十二”下有“厥利嘔噦附”五字，提示把辨厥利嘔噦病脈證并治附入了厥陰病篇。顯然附入的內(nèi)容，病位不一定都在肝和心包。【生理】臟：肝藏血而主疏泄，內(nèi)寄相火；心包為心之外圍，內(nèi)寄相火。經(jīng)脈：足厥陰肝經(jīng)從足至頭

2、，和督脈交于巔頂。手厥陰心包經(jīng)從胸走手。二、厥陰病的分類和證治1、邪由少陰傳來厥陰危重證在心腎真陽衰微的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了厥陰肝與心包相火的衰竭。厥者盡也、極也，為陽氣衰到極點，陰寒盛到極點。五臟六腑真陽皆衰竭，因此名為臟厥。預(yù)后不良，為外感病的終末期。仲景未出治法。傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥。（338）2、外寒直接侵犯厥陰經(jīng)臟（1）寒傷厥陰之經(jīng)手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之（351）當歸三兩桂枝三兩(去皮)芍藥三兩細辛三兩甘草二兩(炙) 通草二兩 大棗二十五枚(擘。一法，十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 養(yǎng)血 祛寒 溫經(jīng) 止痛當歸四逆

3、湯的臨床應(yīng)用凍瘡的治療和預(yù)防，內(nèi)服、外洗。臨證抓三個特點：冷、痛、血虛雷諾氏綜合癥（肢端動脈痙攣癥）痛經(jīng)、疝氣痛、脅痛、頭痛，屬寒凝肝脈伴血虛者血栓閉塞性脈管炎，屬寒濕凝滯伴血虛者冠心病心絞痛，配生蒲黃、石菖蒲、炙遠志坐骨神經(jīng)痛，加川牛膝、地龍；久痛加桃仁、 紅花，寒甚加附子大動脈炎（無脈癥），加黃芪、姜黃（2）寒傷厥陰之臟干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。吳茱萸一升（洗） 人參三兩 生姜六兩（切） 大棗十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓。溫服七合，日三服。暖肝胃，降濁陰。吳茱萸湯的臨床

4、應(yīng)用神經(jīng)性嘔吐、幽門痙攣、慢性腸胃炎、胃潰瘍、辨證屬于肝胃兩寒者。吐涎沫（消化道腫瘤術(shù)后、過食冰凍食物后、賁門失弛緩癥等吐涎沫皆可辨證使用）在傷寒論中理中湯、四逆湯皆可治療吐涎沫、多涎唾。注意辨證區(qū)分。頭痛、巔頂痛，夜間疼痛劇烈者。（3）厥陰經(jīng)臟兩寒若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。（352）當歸三兩芍藥三兩甘草二兩(炙)通草二兩桂枝三兩(去皮)細辛三兩 生姜半斤(切)吳茱萸二升大棗二十五枚(擘)上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。溫分五服。(一方， 水酒各四升)。功效：經(jīng)臟同溫，降濁驅(qū)寒。 3、寒邪郁遏厥陰相火所致諸證（1）熱證寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發(fā)。陽有余便是火

5、，從而出現(xiàn)厥陰熱證。 陽熱上傷陽絡(luò)汗出，喉痹（334）陽熱下傷陰絡(luò)便膿血（334）陽熱泛溢肌膚身發(fā)癰膿（332）陽熱不去熱不罷、熱不除（332、341）（2）寒熱錯雜證 局部陽復(fù)太過，原有陰寒未退，導(dǎo)致寒熱錯雜。 厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。（326）蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜而復(fù)時煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。 蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338）烏梅丸烏梅三百枚 細辛六兩 干姜十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩(炮，去皮) 蜀椒四兩(出汗) 桂枝六兩(去皮) 人參六兩 黃柏六兩上十

6、味，異搗篩，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得，內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。烏梅醋泡，增其酸性，平抑蛔動，益陰柔肝，斂陰澀腸，為安蛔止痛主藥。蜀椒、細辛辛辣，殺蟲伏蛔，散寒通陽。黃連、黃柏苦寒，下驅(qū)蛔蟲，泄熱止嘔。附子、干姜、桂枝辛熱扶陽祛寒。人參、當歸補氣養(yǎng)血。米飯和蜂蜜和胃緩急?；紫x “得酸則靜，得苦則下，得辛則伏”，本方酸、苦、辛并投，寒溫互用，為安蛔止痛、清上溫下之良方。亦治療寒熱錯雜之“久利”，即病程長久，纏綿不愈的慢性腹瀉。烏梅丸的應(yīng)用嘔吐、胃痛、上消化道潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥、霉菌性

7、腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、慢性痢疾、久瀉、五更瀉、寄生蟲病、糖尿病等。烏梅丸溶液對蛔蟲活動有顯著的抑制作用。迅速增強胃內(nèi)酸度，降低腸道上部和膽汁的pH，促進膽汁分泌和膽囊收縮，不利于腸道上部及膽道內(nèi)蛔蟲的生存，驅(qū)使蛔蟲退回腸道下部。引流膽汁，減少和防止膽道感染。對鉤蟲病、血吸蟲病以及膽囊鞭毛蟲癥也有一定的效果。（3）厥熱勝復(fù)證和自愈證陽氣時進時退，見厥利和發(fā)熱交替。發(fā)熱為陽氣進，厥利為陽氣退。從發(fā)熱和厥利天數(shù)的對比，來判斷陽氣的盛衰和病證的預(yù)后。（331、334、336、341、342、332）傷寒病，厥五日，熱亦五日。設(shè)六日，當復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈(33

8、6) 傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當愈；四日至七日，熱不除者，必便膿血。(341) 傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。(342)三、辨厥利嘔噦病脈證治（一）辨厥證【厥證提綱】凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。（337）1、熱厥傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。（335）傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（350）2、寒厥（353、354、340）四逆湯一類3、蛔厥（338）烏梅丸4、痰阻胸陽致厥（355）瓜蒂散病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在

9、胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。（355）瓜蒂 赤小豆各等分，異搗篩，合內(nèi)臼中，更治之。別以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散一錢匕。溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。 5、水阻胃陽致厥傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。（356）茯苓二兩 甘草一兩，炙 生姜三兩，切 桂枝二兩，去皮上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服 溫胃行水，用于胃虛水停胃脘6、血虛寒厥（351）當歸四逆湯7、氣郁作厥（318）四逆散（出少陰篇）少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利,或腹中痛，或泄利下重

10、者，四逆散主之。甘草炙 枳實破水漬炙干 柴胡 芍藥上四味各十分，搗篩，白飲和服方寸匕,日三服舒肝行氣和脾，為舒肝祖方，柴胡疏肝散、血府逐瘀湯等皆以本方為基礎(chǔ)（二）辨嘔吐1、寒吐干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）2、熱吐嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（379）3、寒熱錯雜之吐傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（359）干姜 黃芩 黃連 人參各三兩上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。功效：清上溫下（用于慢性胃腸炎）（三）辨下利1、熱利下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯(374) 熱利下重者，白頭翁湯主之。(371)下利，欲飲水者，以有熱故

11、也，白頭翁湯主之（373）白頭翁二兩黃柏三兩黃連三兩秦皮三兩上四味，以水七升，煮取二升，去滓。 溫服一升，不愈，更服一升。白頭翁湯的應(yīng)用急慢性細菌性痢疾、阿米巴痢疾，皆有可靠療效，既可作湯劑口服，也可用煎液保留灌腸，加馬齒莧等，療效頗佳。就臨床所見，痢疾多屬大腸濕熱下注所致，在一般情況下，不一定有肝經(jīng)的濕熱。有報道稱，將其加減用于治療急性結(jié)膜炎、急性頸淋巴結(jié)炎、乳腺炎、帶狀皰疹、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎、急性肝炎、急性膽囊炎等等，可獲療效，這些病證的病位，皆為肝經(jīng)所過，如果辨證屬肝或肝經(jīng)濕熱者，即可應(yīng)用。2、寒利:四逆湯、通脈四逆湯證（370、372）3、寒熱錯雜利:烏梅丸證、干姜

12、黃芩黃連人參湯證、麻黃升麻湯證。傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357）麻黃二兩半，去節(jié) 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖 萎蕤十八銖，一作菖蒲 芍藥六銖 天門冬六銖，去心 桂枝六銖，去皮 茯苓六銖 甘草六銖，炙 石膏六銖，碎，綿裹 白術(shù)六銖 干姜六銖上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫,內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。本方以麻黃、升麻發(fā)越內(nèi)陷之邪，升舉下陷之陽氣。當歸、芍藥養(yǎng)血和陰。知母、黃芩、葳蕤、天冬、石膏清肺滋陰，以除上熱。桂枝、茯苓、白術(shù)、干姜、甘草溫陽健脾，以除下寒。共成發(fā)越郁陽、滋陰和陽、清上溫下之劑麻黃升麻湯的組成，涉及到桂枝湯、黃芩湯、理中湯、白虎湯、越婢湯等，是多個單方的復(fù)合劑，以治療復(fù)雜病機的證候。這種組方思路和合方應(yīng)用，對后世頗多啟發(fā)。后世醫(yī)學(xué)家用陽和湯治陰疽流注，用補中益氣湯治陽虛外感，用升麻葛根湯治時疫痘疹，用普濟消毒飲治大頭天行，用升麻湯治陽毒等，在理、法、方、藥上，或多或少都可以看到受到麻黃升麻湯的影響的影子，而孫思邈的千金葳蕤湯，在組方上更類似麻黃升麻湯。傷寒論寒熱并用，攻補兼施的組方成就很高