窄QRS波心動(dòng)過速概述、分類和鑒別診斷課件

1、窄QRS波心動(dòng)過速概述、分類和鑒別診斷北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科張 萍概述窄QRS波心動(dòng)過速 是指QRS波時(shí)限120ms，頻率100bpm的心動(dòng)過速 95為室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉概述房速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房撲隱匿性房室折返性心動(dòng)過速前傳經(jīng)房室結(jié)窄QRS心動(dòng)過速類型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT) ： 60-70%房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）： 30-40%房性心動(dòng)過速（AT）： 5-10%概述概述窄QRS波心動(dòng)過速分類 根據(jù)房室結(jié)參與的程度： 房室結(jié)依賴性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、V

2、T 根據(jù)心電圖RP關(guān)系 短RP心動(dòng)過速：AVRT、AVNRT（S-F） 長RP心動(dòng)過速：AT、ST、PJRT、AF 幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速的鑒別要點(diǎn)幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）幾種常見的窄QRS波心動(dòng)過速1.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AF）5.竇性心動(dòng)過速（ST）6.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速P波位

3、于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源 多數(shù)為折返機(jī)制 少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制無休止性房速少見危害大，血流動(dòng)力學(xué)障礙形成心動(dòng)過速性心肌病異常自律性房性心動(dòng)過速起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與 房性心動(dòng)過速。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部房性心動(dòng)過速應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動(dòng)過速不終止 房性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)屏氣試驗(yàn)，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動(dòng)過速未終止房性心動(dòng)過速房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速不受影響。房性心動(dòng)過速 房

4、速心電圖上可見warming-up和 cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。 -非特異性心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-V激動(dòng)順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動(dòng)過速房速時(shí)心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動(dòng)順序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心動(dòng)過速房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速根據(jù)P波形態(tài)定位房性心動(dòng)過速根據(jù)P波形態(tài)定位根據(jù)P波形態(tài)定位房性心動(dòng)過速2:1房撲 2:1房撲的特點(diǎn)型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bp

5、m房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長RP間期”，實(shí)際上是長RF間期。 Bix法則 (1957年由Bix描述)鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。 靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等2:1房撲的特點(diǎn)房撲伴2：1傳導(dǎo) 2:1房撲的特點(diǎn)房撲2:1傳導(dǎo),屏氣后呈3:1和4:1傳導(dǎo),可見F波2:1房撲的特點(diǎn)上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點(diǎn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1.最常見的室上性心動(dòng)過速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)

6、速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)餍姆糠渴医Y(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT一、慢-快型AVNRT折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖乙?、?快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP間期PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 1.罕見 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2 (1) 患者年齡偏低，多見于兒童和青少年(2)心動(dòng)過速的頻率相對比房速或PJRT慢 (3)常因房早或竇率增

7、快而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)有房室結(jié)依賴性 (4)心動(dòng)過速伴有房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速可能不終止，這一現(xiàn)象說明心室不是該心動(dòng)過速的必需成分 (5)心室刺激可見室房傳導(dǎo)有跳躍現(xiàn)象快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的特點(diǎn)房室折返性心動(dòng)過速預(yù)激綜合征 在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%1.順向型房室折返性心動(dòng)過速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（ PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作

8、較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速(3) 靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r(shí)間常常100ms(4) 旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁 慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 (5) 慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。 (6) 心動(dòng)過速依賴心房、心室的參與。(7) 小劑量的ATP（0.10.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄?。慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速一名12歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實(shí)為PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速小結(jié)窄QRS 波心動(dòng)過速的鑒別 （1）P波位置 （2）PQRS關(guān)系 （3）發(fā)作與

9、終止形式 （4）心內(nèi)電生理檢查要細(xì)心 房室刺激、激動(dòng)順序、 重整與拖帶、RS2刺激心電圖的鑒別診斷作用心電圖的鑒別診斷作用由于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速的前傳支均沿房室結(jié)下傳，因此QRS波的形態(tài)及時(shí)限無鑒別價(jià)值心動(dòng)過速的頻率、電交替現(xiàn)象的鑒別價(jià)值有限根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件 對比竇律與心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF根據(jù)P波的位置短RP長RP伴I房

10、速2. P波與QRS波重疊 假 S波 假r波 假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAF AT（頻率、房室結(jié)前傳功能）短RP長RP根據(jù)P波的位置伴I房速3.前50%有2種心動(dòng)過速，再根據(jù)RP間期 詳細(xì)分為： * RP間期70ms:房室折返性心動(dòng)過速 （AVRT）根據(jù)P波的位置應(yīng)用對比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置IIIIIII根據(jù)P波的位置IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV室上速鑒別診斷的步驟房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。體表心電圖 （1）常無法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF導(dǎo)聯(lián)上的

11、假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波 根據(jù)P波的位置房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。 與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻 電信號左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房， 逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立 （或表現(xiàn)高尖T波）。右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房， 逆行P波在I 、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。根據(jù)P波的位置4.后50%（長RP）心動(dòng)過速5種 竇性心動(dòng)過速 竇房折返性心動(dòng)過速 房性心動(dòng)過速 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT） 2:1心房撲動(dòng) 根據(jù)P波的位置根據(jù)P波的

12、位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件P:QRS=1 所有心動(dòng)過速都有可能P:QRS1 AT、AVNRT根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系1.P波形態(tài)： 心率快時(shí)P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。 aVF導(dǎo)聯(lián) 直立：右房上部房速、竇速、 竇房折返性心動(dòng)過速 倒置：低位房速、 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 后間隔旁道根據(jù)PQRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件1. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)： AT、ANVNRT、AF、AV

13、RT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況心動(dòng)過速終止的情況： 1. 終止在逆?zhèn)? AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 終止在前傳： AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件有助于觀察心動(dòng)過速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。觀察心動(dòng)過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化 房速、不良竇速等其他動(dòng)態(tài)心電圖其他食道調(diào)搏1.有助于識別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長

14、60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長60msS1R跳躍延長 60ms；同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種S1R1之差60ms。其他食道調(diào)搏其他食道調(diào)搏隱匿性旁道其他食道調(diào)搏心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)順序心房、心室刺激: 分級遞增, 程序刺激特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 藥物： ATP、心律平迷走神經(jīng)刺激: 刺激咽部 壓迫眼球 屏氣心內(nèi)電生理檢查窄QRS波心動(dòng)過速的特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘發(fā)）2:1傳導(dǎo)可見終止心動(dòng)過速可見QRS波電交替罕見常見（特別是快頻率）罕見P波位置下壁導(dǎo)聯(lián)總是負(fù)向根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起

15、源點(diǎn)P波寬度窄根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源點(diǎn)差異性傳導(dǎo)少見常見少見窄QRS波心動(dòng)過速診斷步驟步驟表現(xiàn)診斷存在二度房室阻滯心房率250bpm心房率RPP波與R波相融PRRPAVRTAVNRTAT、PJRT額面P波電軸向上低位房速、間隔旁路橫面P波電軸右向左左向右右房房速、右側(cè)旁路AVRT左房房速、左側(cè)旁路AVRT病 例 分析病例一患者，男，52歲，陣發(fā)心悸 8年，發(fā)作時(shí)心電圖室上速每次發(fā)作異搏定有效HR170bpm病例一病例一HR154bpm病例一AT？PJRT？AVNRT（F-S）?EAA終止逆?zhèn)餍氖掖碳ふT發(fā)PJRT？AVNRT？AT？室早終止PJRT？AVNRT？病例2長RP心動(dòng)過速快速心室刺激未影響心房頻率房速病例3PJRT？AT？AVNR