2016-4-23(宜昌)人工血管通路要點(diǎn)

1、人工血管內(nèi)瘺應(yīng)用要點(diǎn)2016/4/23 宜昌 慢性腎臟病高發(fā)病率已是我國(guó)民眾不得不重點(diǎn)面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的慢性腎臟病發(fā)病率高達(dá)10.8%，據(jù)此估計(jì)，我國(guó)成人約有1.2億慢性腎臟病患者，由此引起的尿毒癥患者也是一個(gè)龐大的群體，這其中還不包含糖尿病患者。透析通路是透析患者的生命線，良好的透析通路狀態(tài)是透析正常進(jìn)行的基礎(chǔ)。隨著尿毒癥患者透析時(shí)間延長(zhǎng)、老年人群比例增加，以及糖尿病、高血壓和周圍血管性疾病的人群的不斷增加，透析通路功能障礙發(fā)生率越來(lái)越高，其中很大部分是因?yàn)閷?duì)透析通路日常護(hù)理及使用不當(dāng)造成的，因此嚴(yán)重影響尿毒癥透析患者的治療效果與生存質(zhì)量2 前 言血管通路-透析患者的生命線分為兩

2、大類，即臨時(shí)性血管通路和長(zhǎng)期性血管通路臨時(shí)性血管通路直接外周動(dòng)靜脈穿刺 對(duì)血管內(nèi)膜損傷較大，易形成動(dòng)脈瘤、出血、皮下血腫等并發(fā)癥，壓迫止血困難，給病人帶來(lái)的疼痛感強(qiáng)烈，影響病人日后內(nèi)瘺手術(shù)，目前已在臨床很少采用。 經(jīng)皮中心靜脈置管 隨著血液凈化技術(shù)的迅速發(fā)展，血液凈化模式越來(lái)越多，尤其置管技術(shù)的成熟，經(jīng)皮中心靜脈置管已成為臨時(shí)性血管通路的主要方法。經(jīng)皮中心靜脈置管的位置主要在頸內(nèi)靜脈和股靜脈。 血液凈化血管通路分類長(zhǎng)期性血管通路 自體動(dòng)靜及內(nèi)瘺 特點(diǎn)：方便、安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少成為維持性血液透析病人血管通路的首選。 移植物人工血管當(dāng)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺（ a

3、rteriovenous graft，AVG） 帶cuff隧道式雙腔導(dǎo)管 導(dǎo)管通過(guò)在皮下建立隧道，以導(dǎo)管自身的滌綸套（cuff）做為支架，使皮下組織在滌綸套粘連，封閉了導(dǎo)管處的皮膚入口，使之更加牢固，不易脫出，減少感染機(jī)會(huì)，使用時(shí)間大大延長(zhǎng)。早期文獻(xiàn)報(bào)道，其平均使用壽命大約為1824個(gè)月。 血液凈化血管通路分類 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估包括三部分內(nèi)容： 新建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后，首先要進(jìn)行基線評(píng)估。 在使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的過(guò)程中，要進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的定期動(dòng)態(tài)評(píng)估。 每次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的時(shí)候要進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素， 采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，避免不良事件發(fā)生。內(nèi)瘺評(píng)估內(nèi)容 血液凈化血管通路評(píng)估 新的動(dòng)靜脈

4、內(nèi)瘺成熟后，首次穿刺前，需要通路小組 完成基線評(píng)估 采用物理評(píng)估和輔助檢查手段如色彩多普勒等 了解血管通路外觀、血流速度、血管通路的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等 內(nèi)瘺使用早期需由經(jīng)過(guò)專科培訓(xùn)的、有豐富內(nèi)瘺穿刺經(jīng) 驗(yàn)的?？谱o(hù)士實(shí)施穿刺，確保穿刺成功率?；€評(píng)估 血液凈化血管通路評(píng)估 通路維護(hù)小組成員每3-6個(gè)月評(píng)估1次。 在基線評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用物理評(píng)估和輔助檢查手段 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的變化了解并發(fā)癥的發(fā)生原因、時(shí)間、 發(fā)展程度、干預(yù)的時(shí)機(jī)、效果評(píng)價(jià)等； 如果出現(xiàn)血管狹窄、栓塞、瘤樣擴(kuò)張等問(wèn)題時(shí)，可采用核磁三維成像、血管造影等檢查手段，明確并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。 評(píng)估內(nèi)容記錄在病人的檔案中，以及病人的個(gè)人護(hù)理計(jì)劃中

5、，建立血管示意圖或影像資料，與基線資料對(duì)照，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血管變化。動(dòng)態(tài)評(píng)估 血液凈化血管通路評(píng)估 每次透析穿刺前，護(hù)士需要采用物理評(píng)估手段檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口、內(nèi)瘺血管走行，內(nèi)瘺血管彈性、雜音與基線評(píng)估 內(nèi)容對(duì)比并記錄 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺肢體的皮膚狀況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生。常規(guī)評(píng)估 血液凈化血管通路評(píng)估910111213 什么是移植物內(nèi)瘺？包括哪些種類？ 尿毒癥患者由于種種原因不能制作自體血管內(nèi)瘺，可以行其它血管 替代物代替自身血管建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，由其它替代物建立的動(dòng)靜脈 內(nèi)瘺，即稱為移植物內(nèi)瘺。移植物內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺種類自體血管移植內(nèi)瘺同種異體血管移植內(nèi)瘺人工血管移植內(nèi)瘺牛頸動(dòng)脈血管移

6、植內(nèi)瘺14 人工血管是由什么材料制成的？20世紀(jì)初就有科學(xué)家進(jìn)行了人工血管的研制目前使用最多的是合成纖維材料：如：尼龍、滌綸、聚氨酯纖維及聚四氟乙烯等。 臨床用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的人工血管材質(zhì)多為聚四氟乙烯， 其屬于耐高低溫工程塑料，具有生理惰性，生物相容性好 作為人工血管長(zhǎng)期植入體內(nèi)未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)新型的人工血管材質(zhì)也在不斷地改進(jìn)，如：碳涂層、蛋白涂層人工血管已經(jīng)面世，可以更好 的減少人工血管血栓的形成，增加生物相容性。15 人工血管內(nèi)瘺的適應(yīng)證是什么？ 無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 多次自體內(nèi)瘺術(shù)后自身血管無(wú)法再利用 自身血管條件差 前臂血管纖細(xì)不能制作自體內(nèi)瘺 糖尿病、周圍血管病、系統(tǒng)紅斑狼瘡的自身

7、血管病變嚴(yán)重 原有自體內(nèi)瘺血管局部有動(dòng)脈瘤形成、局部狹窄， 需要血管旁路移植16 人工血管內(nèi)瘺可以建立在什么部位？肱動(dòng)脈肘正中靜脈多以前臂建立人工血管內(nèi)瘺頭靜脈人工血管的建立也要遵循先遠(yuǎn)端后近端的原則17 人工血管內(nèi)瘺大概能用多長(zhǎng)間？人工血管內(nèi)瘺的平均使用壽命約2年患者的自身病情，如基礎(chǔ)疾病、血紅蛋白水平、血脂水平等對(duì)人工血管的血栓形成有一定影響透析穿刺的方法及透析后的壓迫力度、壓迫時(shí)間等對(duì)人工血管內(nèi)瘺的使用壽命也有影響透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生易引起人工血管的血栓形成人工血管的使用時(shí)間與個(gè)體差異及人工血管的維護(hù)有關(guān)18 人工血管內(nèi)瘺在體內(nèi)的走形有多長(zhǎng)？U型的襻狀人工血管內(nèi)瘺建立內(nèi)瘺時(shí)要保證適宜的

8、穿刺長(zhǎng)度：過(guò)短：穿刺部位有限，易增加再循環(huán)， 影響透析充分性，反復(fù)穿刺損壞人工血管過(guò)長(zhǎng)：血管內(nèi)阻力增大，影響血液流速， 血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加20-25cm為宜J型的直行人工血管內(nèi)瘺約15cm為宜19 人工血管內(nèi)瘺術(shù)后肢體腫脹多長(zhǎng)時(shí)間消退？人工血管內(nèi)瘺術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹人工血管存在許多肉眼看不見(jiàn)的縫隙，成纖維細(xì)胞可以在這些縫隙中生長(zhǎng)，水可以自由通過(guò)這些縫隙人工血管在動(dòng)靜脈之間旁路移植，建立動(dòng)脈-靜脈短路，動(dòng)脈血未經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)直接回流至吻合口的靜脈，人工血管內(nèi)存在較大的壓力，因此。人工血管內(nèi)流動(dòng)的血液會(huì)有部分水分通過(guò)人工血管壁滲透到人工血管外，而引發(fā)肢體腫脹。人工血管內(nèi)瘺術(shù)后加強(qiáng)肢體活動(dòng)，抬高

9、手術(shù)側(cè)肢體，可以加快腫脹的肢體消退人工血管皮下隧道的建立皮下組織的損傷也是引發(fā)肢體腫脹原因之一人工血管內(nèi)瘺術(shù)后的肢體腫脹一般會(huì)在3-12周緩慢消退20 怎么判斷人工血管內(nèi)瘺的動(dòng)靜脈端？有搏動(dòng)為A無(wú)搏動(dòng)為V AVG啟用1.啟用時(shí)間 通常在人工血管內(nèi)瘺術(shù)后2-3周即可使用，推薦至6-8周后開(kāi)始穿刺 則更理想。2.啟用標(biāo)準(zhǔn) 傷口愈合完好，上肢局部腫脹完全消退、可清晰觸及血管走行，聽(tīng) 診雜音清晰、觸診有明顯震顫，才能進(jìn)行穿刺。3.評(píng)估流程 首次評(píng)估要由手術(shù)醫(yī)生和穿刺護(hù)士共同完成，確定血管走行，選擇 穿刺部位。 人工血管內(nèi)瘺術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以穿刺使用？1.一般人工血管內(nèi)瘺穿刺， 前4周需要固定人員，做好標(biāo)

10、記，給予內(nèi)瘺使用宣教。2.如果血管條件允許， 早期推薦首先在人工血管內(nèi)瘺上穿刺一針，另一針取自體靜脈血管 做靜脈回路。 人工血管內(nèi)瘺術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以穿刺使用？ AVG穿刺方法3.嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，判斷好血流方向。 正常情況下觸診時(shí)可以感覺(jué)到血流方向應(yīng)該是由動(dòng)脈端到靜脈端逐漸 減弱。通過(guò)輕輕按壓血管的頂端，感覺(jué)到最強(qiáng)烈搏動(dòng)的一端可確定為 動(dòng)脈端。23 人工血管內(nèi)瘺術(shù)后穿刺原則？交叉穿刺，不可在同一水平 AVG穿刺執(zhí)行單日期穿刺計(jì)劃執(zhí)行者A2區(qū)1位點(diǎn)-V1區(qū)1位點(diǎn)A2區(qū)2位點(diǎn)-V1區(qū)2位點(diǎn)A2區(qū)3位點(diǎn)-V1區(qū)3位點(diǎn)A1區(qū)1位點(diǎn)-V2區(qū)1位點(diǎn)A1區(qū)2位點(diǎn)-V2區(qū)2位點(diǎn)A1區(qū)3位點(diǎn)-V2區(qū)3位點(diǎn)A2區(qū)

11、1位點(diǎn)-V1區(qū)1位點(diǎn)A2區(qū)2位點(diǎn)-V1區(qū)2位點(diǎn)A2區(qū)3位點(diǎn)-V1區(qū)3位點(diǎn)A1區(qū)1位點(diǎn)-V2區(qū)1位點(diǎn)A1區(qū)2位點(diǎn)-V2區(qū)2位點(diǎn)A1區(qū)3位點(diǎn)-V1區(qū)3位點(diǎn)姓名： AVG啟用時(shí)間： 年 月 日25 人工血管內(nèi)瘺術(shù)后能曲肘嗎？ 在人工血管植入1個(gè)月內(nèi)，人工血管與自體血管的結(jié)合尚不緊密， 在吻合口部位自體組織遷延仍在進(jìn)行。 如果人工血管未跨越肘關(guān)節(jié)，則肘部活動(dòng)不會(huì)對(duì)內(nèi)瘺帶來(lái)任何影響， 如人工血管跨越肘關(guān)節(jié)，肘部屈曲不要呈直角或銳角， 人工血管彈性不如自體血管，且應(yīng)盡量減少肘部屈曲的時(shí)間。但是術(shù)后早期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于減輕 肢體的水腫，有助于緩解血管痙攣26 人工血管與自體血管內(nèi)瘺穿刺有什么區(qū)別？由于材質(zhì)不

12、同穿刺有較大的不同穿刺觸摸及進(jìn)針是有較大的不同 人工血管內(nèi)徑相對(duì)較大，血管壁較硬，與自體血管內(nèi)瘺觸摸起來(lái)明顯不同 進(jìn)針時(shí)應(yīng)用左手食指和拇指繃緊穿刺部位皮膚，進(jìn)針角度應(yīng)適當(dāng)增大（30-45度） 穿刺針體進(jìn)入0.5-1cm后刺入人工血管腔內(nèi)，當(dāng)刺入血管后有空洞感，見(jiàn)回血 放低針尾，沿血管走行將針體送入0.5-1cm。 穿刺時(shí)穿刺針斜面朝上，進(jìn)入血管后將斜面旋轉(zhuǎn)180度，朝向管腔內(nèi)，也可以 不旋轉(zhuǎn)針體，仍保持針尖斜面朝上。 穿刺時(shí)動(dòng)脈端和靜脈端穿刺針針尖均為向心方向。人工血管內(nèi)瘺絕對(duì)禁止定點(diǎn) 穿刺，定點(diǎn)穿刺不利于傷口的愈合，人工血管容易因此損壞。27 人工血管內(nèi)瘺術(shù)后穿刺原則？28 人工血管內(nèi)瘺拔針后應(yīng)壓迫多長(zhǎng)時(shí)間？ 人工血管缺乏像自體血管樣的彈性，血管進(jìn)針點(diǎn)和皮膚出口相距 最大可達(dá)1.5cm 當(dāng)拔出穿刺針后壓迫止血時(shí)間相對(duì)于自體內(nèi)瘺略長(zhǎng) 但止血時(shí)間因人而異，以