政策解讀《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種暫行辦法》

1、政策解讀茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種暫行辦法茂名市醫(yī)療保障局 制目錄1.政策背景2.內(nèi)容說(shuō)明3.政策亮點(diǎn)4.便民措施根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法的通知（粵醫(yī)保規(guī)20204號(hào)）和廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知（粵醫(yī)保規(guī)20213號(hào)）有關(guān)規(guī)定，省醫(yī)保局制定了全省統(tǒng)一的門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）目錄范圍，共52種，并明確各地市執(zhí)行統(tǒng)一目錄，不得自行調(diào)整，各地市要合理設(shè)置各門特病種的年度最高支付限額。同時(shí)，明確各地市已開(kāi)展但不在省規(guī)定目錄范圍內(nèi)的門特可繼續(xù)保障，確保我市參保人門特待遇平穩(wěn)保障。暫行辦法將我市以往

2、碎片化的門特政策通過(guò)整合，建立健全統(tǒng)一的門特管理制度，規(guī)范門特監(jiān)督管理，優(yōu)化服務(wù)，提高保障水平，形成有效監(jiān)管，門特政策將更加細(xì)化、明晰，管理服務(wù)更加規(guī)范、嚴(yán)格，增強(qiáng)政策的可及性和可行性。政策背景暫行辦法共六章三十九條以及一個(gè)附表目錄（病種待遇標(biāo)準(zhǔn)），章節(jié)具體為：總則、待遇保障、管理服務(wù)、用藥保障、基金監(jiān)管和附則。本次門特目錄調(diào)整內(nèi)容主要包括：新增病種、拆分病種、規(guī)范病種表述、調(diào)整待遇等。（一）調(diào)整擴(kuò)大門特病種數(shù)目目前，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種現(xiàn)有24種，經(jīng)本次調(diào)整后，病種數(shù)擴(kuò)大到63種，其中：新增病種22種（含我市已開(kāi)展但未納入居民醫(yī)保門特范圍的6種），將6個(gè)病種細(xì)拆分為23種，例如：將“精神

3、障礙性病癥”拆分為“精神分裂癥”、“分裂情感性障礙”、“狂躁癥”等9個(gè)病種。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門特病種現(xiàn)有25種，經(jīng)本次調(diào)整后，病種數(shù)擴(kuò)大到62種（“兒童先天性心臟病”不納入職工醫(yī)保門特范圍），其中：新增病種19種（含我市已開(kāi)展但未納入職工醫(yī)保門特范圍的3種），將7個(gè)病種細(xì)拆分為25種。內(nèi)容說(shuō)明（二）規(guī)范統(tǒng)一病種表述為貫徹執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特目錄，本次調(diào)整進(jìn)一步規(guī)范病種名稱，調(diào)整病種表述的共22種，例如：將“器官（肝臟、腎臟、心臟、肺臟）移植后抗排異反應(yīng)治療”拆分并規(guī)范為省統(tǒng)一表述的“肝臟移植術(shù)后抗排異治療” “腎臟移植術(shù)后抗排異治療” “心臟移植術(shù)后抗排異治療”和 “肺臟移植術(shù)后抗排異治療”。內(nèi)

4、容說(shuō)明（三）合理設(shè)置病種待遇本次調(diào)整以醫(yī)?；鸪惺苣芰榛鶞?zhǔn)，原則上我市已開(kāi)展的醫(yī)保門特保持原有待遇不變，根據(jù)群眾訴求反映較多的個(gè)別病種以及新增病種實(shí)行科學(xué)測(cè)算、合理設(shè)置和調(diào)整待遇。新增病種待遇水平設(shè)置在全省合理平均值范圍左右，保持我市門特待遇處于全省中上水平位置。本次調(diào)整將更多罕見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病新增納入我們門特目錄范圍，例如：肺動(dòng)脈高壓、C型尼曼匹克病、多發(fā)性硬化、銀屑病等，并統(tǒng)一了居民醫(yī)保和職工醫(yī)保門特目錄，保障門特待遇公平適度。此外，根據(jù)群眾訴求反映和流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我市已開(kāi)展的血友病、地中海貧血、再生障礙性貧血以及耐多藥肺結(jié)核等重大疾病、多發(fā)病、費(fèi)用較高疾病納入本次待遇調(diào)整范圍，進(jìn)一

5、步減輕參?；颊叩闹委熦?fù)擔(dān)。（四）放寬準(zhǔn)入并提升服務(wù)根據(jù)省的政策部署要求，門特目錄范圍進(jìn)一步擴(kuò)大并規(guī)范統(tǒng)一，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步放寬，我市暫行辦法實(shí)施后，原有門特病種將繼續(xù)保障，預(yù)測(cè)每年將新增7.36萬(wàn)參保患者納入我市門特保障范圍，預(yù)計(jì)每年將為新增門特參保患者減負(fù)約38878.17萬(wàn)元。同時(shí)，我們將進(jìn)一步優(yōu)化資格申請(qǐng)和結(jié)算流程，參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診即可辦理門特資格認(rèn)定，錄入系統(tǒng)備案之日起即可享受待遇，最大限度壓減申請(qǐng)時(shí)限。為健全完善我市門特管理制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店以及參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥行為，保障更多慢性病患者得到合理診療和用藥供應(yīng)，優(yōu)化資格申請(qǐng)和結(jié)算服務(wù)，為參保人提供優(yōu)質(zhì)便捷高效醫(yī)保服務(wù)，進(jìn)一

6、步暢通門特購(gòu)藥渠道，支持外配處方在零售藥店配藥，落實(shí)便民舉措。內(nèi)容說(shuō)明政策亮點(diǎn)（一）全市門特病種數(shù)目擴(kuò)大到63種。暫行辦法實(shí)施后，我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，共52種。暫行辦法實(shí)施前我市已開(kāi)展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特繼續(xù)保障，共11種。我市門特范圍及年度統(tǒng)籌基金最高支付限額詳見(jiàn)暫行辦法附表。（二）門特不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院支付比例報(bào)銷。我市參保人員因門特在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由統(tǒng)籌基金支付；我市參保人員因門特在本市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，按未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例由統(tǒng)籌基金支付。參保人員因門特在本市外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診或購(gòu)藥的，支付標(biāo)準(zhǔn)參照本市外住院相

7、應(yīng)支付比例執(zhí)行。（三）門特支持多病種待遇疊加。我市參保人員如同時(shí)患兩個(gè)或兩個(gè)以上門特且均在待遇有效期內(nèi)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員取年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)較高的病種確定其年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)并增加1200元/年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員取年度支付限額標(biāo)準(zhǔn)較高的病種確定其年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)并增加2400元/年。（按次限額和不設(shè)年度最高支付限額的門特病種除外。）（四）門特首年待遇按月數(shù)折算。參保人員享受門特待遇首年的統(tǒng)籌基金最高支付限額按其當(dāng)年具備享受待遇資格的月數(shù)計(jì)算，即該病種的統(tǒng)籌基金最高支付限額除以12，再乘以確認(rèn)該參保人員具備享受該病種待遇資格時(shí)的當(dāng)年剩余月數(shù)（含確認(rèn)享受待遇資格當(dāng)月）

8、。（五）支持推廣第二代長(zhǎng)效針劑治療。經(jīng)選定具備相應(yīng)門特診斷和治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定為精神分裂癥門特患者的參保人員，且符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定需使用帕利哌酮注射劑等第二代長(zhǎng)效針劑治療產(chǎn)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入門特保障范圍。精神分裂癥門特參?；颊咭虿∏樾枰褂瞄L(zhǎng)效針劑治療而門特年度最高支付限額不足時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額可提高至15000元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度最高支付限額可提高至20000元，納入統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。政策亮點(diǎn)（六）門特服務(wù)資格實(shí)行申請(qǐng)備案制。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)或變更門特服務(wù)資格診斷（待遇認(rèn)定）資格和治療資格。定點(diǎn)零售藥店

9、申請(qǐng)和變更門特治療資格參照?qǐng)?zhí)行。本市具備相應(yīng)門特診斷（待遇認(rèn)定）資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展相應(yīng)門特的診斷和待遇認(rèn)定。本市具備相應(yīng)門特治療資格和門特用藥保障的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可開(kāi)展相應(yīng)門特的治療服務(wù)。（七）門特資格申請(qǐng)真正實(shí)現(xiàn)“零跑腿”。參保人員罹患門特范圍的疾病，申請(qǐng)門特待遇認(rèn)定和續(xù)期，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門特診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以診斷和待遇認(rèn)定，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)工作日。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等，結(jié)合實(shí)際病情，按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以診斷和待遇認(rèn)定。（八）門特待遇享受期和續(xù)期時(shí)限更優(yōu)化

10、。門特待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將參保人員門特認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。符合條件的參保人員，應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門特待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)申請(qǐng)辦理續(xù)期，或未按照規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)的參保人員應(yīng)在前一有效期終止后30日內(nèi)（含30日）補(bǔ)辦續(xù)期的，可繼續(xù)享受待遇。續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。（九）需選定門特就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員已辦理門特待遇認(rèn)定的，應(yīng)按規(guī)定選定符合條件的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人相應(yīng)門特就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門特待遇認(rèn)定時(shí)，經(jīng)參保人員同意，可以一并辦理選定本機(jī)構(gòu)作為門特就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)

11、療機(jī)構(gòu)手續(xù)。選定的門特就醫(yī)就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更。在待遇有效期內(nèi)，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需要變更門特選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可通過(guò)線上渠道或到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理門特定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院選定和變更手續(xù)。（十）新增門特將按規(guī)定追溯待遇。根據(jù)省文件要求，全省統(tǒng)一的門特從2021年1月1日起實(shí)施，因此，暫行辦法規(guī)定，對(duì)新增門特病種的待遇可追溯至2021年1月1日，參保人員按規(guī)定申請(qǐng)相應(yīng)新增病種待遇資格認(rèn)定后，可追溯待遇，保障群眾切身利益。如果參保群眾因門特到醫(yī)院或藥店看病購(gòu)藥，我市有沒(méi)有推出什么便民措施呢？一直以來(lái)，我市積極推行門診特定病種就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用“一站式”結(jié)算服務(wù)，參保人因門特在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥或憑外配處方到我市定點(diǎn)零售藥店配藥均可以實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，不用再跑腿，十分便捷。目前，我市已有556家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含門診部）和定點(diǎn)零售藥店構(gòu)實(shí)行門診特定病種“一站式”聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，其中包括195家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和361家定點(diǎn)零售藥店，比2020年初的67家機(jī)構(gòu)數(shù)足足增長(zhǎng)了7.3倍，成效十分明顯。同時(shí)，根據(jù)國(guó)家和省的部署要求，我市積極推進(jìn)醫(yī)保門診（含門診特定病種