個(gè)案護(hù)理-PPT課件(PPT 32頁)

1、 ICU 鐘鳴 2018年7月 個(gè)案護(hù)理 第1頁，共32頁。 回顧急腹癥相關(guān)知識(shí)提高對(duì)急腹癥病人的觀察能力完善對(duì)臨床護(hù)理文書的書寫第2頁，共32頁。 本次討論參考書籍第3頁，共32頁?；颊?李XX ，女，74歲， 因上腹疼痛2天加重5h于11月20日 門診以“腹痛待查”收住內(nèi)科，以劍突下痛明顯，評(píng)分：9分，呈突發(fā)性，無放射痛，感惡心，未嘔吐，伴納差、乏力。既往史：因胃穿孔行胃修補(bǔ)術(shù)后5年。入院體檢：T 35.0 P 100次/分 R 22次/分 BP 85/62mmHg，HR100次/分，貧血貌。腹平軟，劍突下疼痛，無反跳痛。初步診斷：1、腹痛疾患：膽道疾患？ 2、休克待查：感染性休克？診療計(jì)

2、劃: 護(hù)胃護(hù)肝抗感染,完善檢查.病 歷 簡(jiǎn) 介第4頁，共32頁。輔 助 檢 查時(shí)間項(xiàng)目結(jié)果范圍 0：52HGB86（110-150）尿素氮12.8(2.5-6.2)肌酣143(30-130)血小板533（100-300）PT/APTT正常上限WBC19.8*109/L中性粒細(xì)胞血淀粉酶正常1：02 腹部平片未見異常胸片雙下肺紋理增強(qiáng)紊亂，右側(cè)胸腔積液1:36 EKGAf第5頁，共32頁。治 療 經(jīng) 過 03：20第6頁，共32頁。11.21 03:25 患者轉(zhuǎn)入ICU。T不升 HR36次/分 BP66/46 昏迷，雙瞳孔2mm，反射消失，氧飽和度低，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。多巴胺去甲腎

3、維持血壓。予阿托品1mg靜推后心率上升到正常，留置尿管。03:30 患者心率再次下降，立即行胸外心臟按壓等搶救措施。04:11 患者瞳孔已經(jīng)散大固定，無尿。 經(jīng)與家屬溝通病情后，家屬要求放棄治療，出院。治 療 經(jīng) 過第7頁，共32頁。1、腹痛常見于哪些疾病？2、對(duì)于腹痛待查的病人，在處理過程中應(yīng)注意些什么？討 論第8頁，共32頁。 腹痛的常見病因腹痛的病因主要為腹腔臟器的病變所致 1.炎癥：急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等. 2.穿孔：胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。 3.阻塞和扭轉(zhuǎn)：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石梗阻、急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。 4.破裂：

4、異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂等 5.血管病變：腸系膜動(dòng)脈血栓形成、腹主動(dòng)脈瘤、脾梗塞、腎梗塞等。 6.其他：腸痙攣、急性胃擴(kuò)張、經(jīng)前緊張癥等。第9頁，共32頁。腹痛的常見病因 腹外臟器與全身性疾病為腹痛的常見疾病原因 1.胸部疾病：急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等。 2.變態(tài)反應(yīng)性疾?。焊剐妥像鞍Y、腹型風(fēng)濕熱等。 3.中毒及代謝性疾?。恒U中毒、血紫質(zhì)病等。 4.神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。焊剐桶d癇、神經(jīng)官能癥等。第10頁，共32頁。外科急腹癥內(nèi)科急腹癥腹痛最早出現(xiàn)且是最主要癥狀腹痛非最早出現(xiàn)且非最主要癥狀先腹痛后發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛腹痛最突且少伴發(fā)其他癥狀腹痛非最

5、突且多伴發(fā)其他癥狀腹痛程度嚴(yán)重，病變部位及壓痛點(diǎn)明確且拒觸腹痛程度較輕，虛痛無拒觸腹式呼吸受限制或消失腹式呼吸不受限制，未消失腹膜刺激征明顯腹膜刺激征不明顯第11頁，共32頁。 急腹癥的鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，X線可見膈下游離氣體2、膽石癥、膽囊炎：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，重癥急性膽管炎常表現(xiàn)為Reynolds五聯(lián)癥: 腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，中毒性休克和意識(shí)障礙，B超及X線膽道造影可明確第12頁，共32頁。急腹癥的鑒別診斷3、心肌梗塞：常有冠心病史，胸痛，部份表現(xiàn)為上腹部突發(fā)疼痛，疼痛后24-48小

6、時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，WBC，多見于中老年，向左肩或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴有惡心，早期即可出現(xiàn)休克。上腹部或有輕度壓痛、但無肌緊張和反跳痛，心臟聽診可有心律紊亂。EKG可顯示，血清心肌酶譜。4、急性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛，腹脹嘔吐腸鳴音亢進(jìn)無排氣，腹部X線可見液氣平面第13頁，共32頁。急腹癥的鑒別診斷5、急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐發(fā)并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，血胰酶增高，但血清淀粉酶的升高常在發(fā)病后6至8小時(shí)后，48h達(dá)高峰，后逐漸降至正常，重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高，CT為金標(biāo)準(zhǔn)。第14頁，共32頁。胸、腹主動(dòng)脈夾層是由于胸、腹主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而

7、外層尚完整，高壓的血流在主動(dòng)脈內(nèi)、外層之間形成夾層。病人多有高血壓病史，表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部檢查可無明顯體征。及時(shí)做胸、腹部增強(qiáng)CT、血管造影或磁共振血管成像檢查有助于診斷。臨床觀察：雙上肢BP、P第15頁，共32頁。腹痛待查病人處理注意事項(xiàng)l、嚴(yán)密的反復(fù)觀察與檢查，認(rèn)真全面的分析。 監(jiān)測(cè)：T、P、R、BP神志、表情、腹痛情況及二便等。 監(jiān)測(cè)各臟器功能，做相關(guān)檢查：如：腹股溝區(qū)檢查、直腸指檢、腹腔穿刺、化驗(yàn)、B超、X線、CT、腹腔鏡。2、觀察期間：禁食，慎用嗎啡類止痛藥，禁瀉、禁灌腸，禁熱敷，加強(qiáng)支持治療，防休克，有效控制感染。3、嚴(yán)格掌握非手術(shù)與手術(shù)指征。觀察期間若病情加重，腹膜

8、炎癥逐漸明顯或疑有活動(dòng)性出血等，應(yīng)立即剖腹探查第16頁，共32頁。 討 論3、該病人的昏迷原因可能是什么？ 休 克？第17頁，共32頁。 討 論4、針對(duì)該患者的情況， 你的護(hù)理診斷是什么？ 應(yīng)該重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？ 并采取哪些措施？第18頁，共32頁。護(hù) 理 診 斷疼痛：與內(nèi)臟器官受刺激有關(guān)休克：與血容量不足有關(guān)感染：與疾病有關(guān)焦慮：與以治療效果不夠顯著有關(guān)恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)意識(shí)障礙：與微循環(huán)障礙，大腦缺氧有關(guān)清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙，吞咽咳嗽反射消失有關(guān)氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，呼吸功能減弱有關(guān)潛在并發(fā)癥：DIC、誤吸、繼發(fā)感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮膚完整性受損第19頁，共32頁。觀 察 重

9、 點(diǎn)腹痛：性質(zhì)、部位、范圍、程度、有無壓痛反跳痛及排便情況。休克：精神狀態(tài)、皮膚溫度/色澤（SPO2）、血壓/脈壓差、脈博、尿量、呼吸、體溫氣道：是否通暢、SPO2各項(xiàng)檢查結(jié)果：心肺腦肝腎的功能變化第20頁，共32頁。護(hù) 理 措 施呼吸支持、氣道管理建立靜脈通路（CVC），補(bǔ)充血容量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)盡早使用抗生素抗感染腹部指征觀察，胃腸減壓留置導(dǎo)尿，記出入量保暖、心理支持安全防護(hù)：脫管、壓瘡、墜床、窒息第21頁，共32頁。 討 論5、書寫護(hù)理搶救記錄的注意事項(xiàng)？針對(duì)這個(gè)病人情況，我們的護(hù)理記錄存在哪些問題？應(yīng)該怎么記錄？第22頁，共32頁。治 療 經(jīng) 過 03：20第23頁，共32頁。

10、有關(guān)搶救記錄注意事項(xiàng)搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。搶救記錄規(guī)范要求：當(dāng)患者出現(xiàn)病情危重或緊急情況時(shí)。值班或經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)千方百計(jì)、分秒必爭(zhēng)的投入到搶救工作。注意事項(xiàng)：因搶救未能及時(shí)書寫病歷的，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)時(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救時(shí)間具體到分鐘。第24頁，共32頁。護(hù)理記錄書寫規(guī)范 及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。第25頁，共32頁。護(hù)理文書

11、可能存在的問題及時(shí)性：休克病人對(duì)生命體征觀察時(shí)限？（護(hù)理常規(guī)：15-30分鐘測(cè)量P、R、BP一次）真實(shí)性：入科時(shí)有SPO2記錄，但記錄行心電監(jiān)護(hù)為0：00醫(yī)護(hù)一致性：血壓醫(yī)85/62，護(hù)85/60完整性：如患者體溫不升，其保暖措施未行記錄，腹痛的性狀無描述，用藥后無反饋。護(hù)理觀察記錄不全：如病人昏迷，無瞳孔觀察記錄及血壓的記錄，未行搶救記錄（可能未行特殊搶救措施，體現(xiàn)不了搶救的及時(shí)性，轉(zhuǎn)科過程病人病情及處置無）第26頁，共32頁。 討 論6、多巴胺使用過程中 應(yīng)注意些什么？第27頁，共32頁。1.靜脈通道的選擇：盡量單通道，有深靜脈者優(yōu)先選用深靜脈的副管，保持藥物輸注的連續(xù)性2、嚴(yán)防藥液外滲：若發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫疼痛，應(yīng)立即更換穿刺部位，血管活性藥外滲可導(dǎo)致皮下組織壞死。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化，并根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)劑量，以防血壓驟升或驟降引起的不良后果。4.使用多巴胺時(shí)應(yīng)從低濃度、慢速度開始，心電監(jiān)護(hù)儀每5-10分鐘測(cè)量血壓一次，血壓平