中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范課件(PPT 47頁)

1、中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范第1頁，共47頁。1234文件書寫基本要求體溫單書寫內(nèi)容要求醫(yī)囑單書寫內(nèi)容要求各種護理記錄單第2頁，共47頁。 基本要求基本要求 護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項護理活動等的客觀資料，具有法律效力，應嚴肅對待，妥善保管?；疽螅嚎陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范一、基本要求第3頁，共47頁?；疽?23護理文件書寫文字要簡明扼要，使用醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，時間記錄到分鐘。護理文件應當版面整潔，書寫清晰，字跡工整，語句通順，標點正確。各項欄目應逐項填寫完整，并由相應

2、護士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。基本 要求因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。一、基本要求第4頁，共47頁。基本要求基本要求56入院（轉(zhuǎn)入）時間、出院時間、手術（分娩）時間、死亡時間等，在各種護理文件上的描述都應一致。基本 要求書寫過程中如需要修改時，應當用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。4未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，書寫的護理記錄應經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊

3、護士/未注冊護士（實習學生）。進修護士應當由接受的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際情況認定后書寫護理文件。一、基本要求第5頁，共47頁?；疽?guī)范1.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.住院病歷內(nèi)容包括（護理部分）體溫單、醫(yī)囑單、手術安全核查記錄、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。 目前形勢一、第6頁，共47頁?；疽?guī)范1.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。2.護理文書均可以采用表格式。 目前形勢一、第7頁，共47頁?；疽?guī)范1.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書。2.鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格式護理文

4、書。3.臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。 目前形勢一、第8頁，共47頁。體溫單書寫的基本要求第9頁，共47頁。體溫單 體溫單為表格式，護士填寫為主。用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況。體溫單的內(nèi)容：包括病人的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號、病案號、手術后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。體溫單1、體溫單第10頁，共47頁。體溫單123體溫小于或等于35度者,可在35度的橫線下書寫不升兩字,不于下次測試的體溫脈搏相連.住院患者常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸至少1次(15點)；當日手術患者7:00和19:00

5、各加試一次，術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試兩次(7:00,15:00)，連測三天后改常規(guī)測試。體溫 單書寫要求新入院患者即時測體溫、脈搏、呼吸一次.體溫正常者當日測三次，次日測兩次,后常規(guī)每日測1次。體溫37.5，每四小時測體溫、脈搏、呼吸一次，如患者體溫在38度以下者23:00和3:00酌情免試,體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。1、體溫單第11頁，共47頁。23“手術日數(shù)”欄手術（分娩）后的當日填寫0,次日為手術后第一日，填寫“1”依次填寫至“14”日為止。如在第一次手術后14天內(nèi)，實施第二次手術，則將第二次手術后的日數(shù)作為分母，第一次手術日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)記錄到末次手術后的第14天。體溫單填寫

6、要求“日期”欄用藍黑或黑墨水筆填寫阿拉伯數(shù)字。第一頁的第一日填全年、月、日，其余均只填寫日期，如遇跨年或月，應填清年或月，其余只填寫日期。住院日數(shù)欄用藍黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫，換頁時續(xù)寫。1眉欄：用藍黑或黑墨水筆填寫眉欄各項內(nèi)容如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清新的床科名稱。體溫單1、體溫單第12頁，共47頁。體溫單填寫眉欄項目 xxx中醫(yī)院張三心內(nèi)科5床2011-12-276875362011.12.2728292012.01.0130223456712/術23/1體溫單繪制314/2體溫單術日1、體溫單第13頁，共47頁。5“體溫”的記錄 將每次測得的體溫用藍鉛

7、筆繪制，腋溫以藍“”表示，要求清楚，大小規(guī)整一致（占小格的1/2），口溫以藍“ ”表示，肛溫以藍“ ”表示，相鄰體溫以藍線相連，連線直、粗細相等，不間斷、不漏項。體溫單填寫要求4“體溫/脈搏”欄在4042的相應時間格內(nèi)用紅墨水筆縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術、分娩、轉(zhuǎn)入、請假,死亡等項目。要求一字一格，豎破折號占用兩個小格，除手術、請假不寫時間，其余均應寫出相應時間，具體到分鐘，記錄到最近時間一格內(nèi)。 體溫單1、體溫單第14頁，共47頁。7體溫驟然上升大于等于1,5度或突然下降大于等于2度，應重復測試。在原溫度符號上方以 “V”表示核實。體溫單填寫要求6“體溫”的記錄 高熱采取降溫措施，3

8、0分鐘后測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。體溫單1、體溫單第15頁，共47頁。體溫的繪制體溫單繪制1、體溫單第16頁，共47頁。體溫的繪制體溫單繪制1、體溫單體溫單第17頁，共47頁。1112當脈率與心率不一致時，心率以紅“”表示，脈率以紅“”表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線填滿。當脈率與心率一致后，則不畫心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。體溫單填寫要求 “脈搏或心率”的記錄 將每次測得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內(nèi)。脈搏用紅

9、鉛筆“”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記藍“”外劃紅“ ”表示,大于等于7歲測量脈搏。10“體溫”的記錄 病人請假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準，履行相應手續(xù)后，護士方可在體溫單相應時間注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，記錄在交班報告本上。 體溫單1、體溫單第18頁，共47頁。Company Logo三測單繪制體溫的繪制1、體溫單第19頁，共47頁。1415大便失禁或人工肛門者用“*”表示，灌腸 以“E”表示，如“0/E”表示灌腸1次后無大便；“1/E”表示灌腸后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后

10、又排便2次，“*/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。若記錄大便量時，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。體溫單填寫要求 “大便次數(shù)”欄 記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，用藍鉛筆記錄在當日的大便欄內(nèi),入院當日即填寫,不限年齡。 13“呼吸”欄 1. 呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應上下錯開，先上后下填寫,大于等于7歲時測量。 2. 應用機械通氣的患者，記錄時用“R”表示，記錄在相應時間欄內(nèi)。體溫單1、體溫單第20頁，共47頁。體溫單 呼吸的繪制1818182022RRR體溫單繪制1、體溫單第21頁，共47頁。體溫單大便的記錄大便以24小時

11、為單位記錄，用藍筆填寫在體溫單相應的欄內(nèi)大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示灌腸用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌腸后無大便； “ 1/E ” 表示灌腸后大便1次； “ 12/E ”表示自行排便1次、灌腸后又有2次大便。120*11/E體溫單繪制1、體溫單第22頁，共47頁。1718總入量/出量每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫，例如，12小時內(nèi)總入量800ml，記為“12h 800”。體溫單填寫要求 “總入量、總出量”欄 出入量用藍黑或黑墨水筆填寫，填寫在前一日的出入量欄內(nèi)。入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的液

12、體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。16“血壓”欄 血壓用藍黑或墨水筆填寫，采用分數(shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。大于等于12歲開始測量血壓. 新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，欄目內(nèi)每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測記錄單上隨病歷歸檔。體溫單1、體溫單第23頁，共47頁。2021“過敏藥物”欄 用紅墨水筆記錄患者過敏藥物的名稱。頁碼 體溫單最下端頁碼用藍黑或墨水筆以阿拉伯數(shù)字逐頁填寫。 體溫單填寫要求 “引流量”欄 記錄患者前一日24小時的總引流量，以ml計算，用藍黑或黑墨水筆填寫。引流量包括胸水、腹水、胃液和

13、傷口引流液等。每24小時總結、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結、填寫。19“體重”欄 體重用藍黑或黑墨水筆填寫，以kg計數(shù)。 新入院患者當日應當測量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車”；余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 特殊情況：病情危重或臥床不能測量者應填寫“臥床”，肢體缺如患者可寫“免測”。體溫單1、體溫單第24頁，共47頁。Company Logo體重、BP、出入量等的記錄52110/85因病情不能測量體重時，分別用”平車“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT體溫單繪制用藍黑筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過敏1、體溫單第25頁，

14、共47頁。Company Logo體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄1820202218體溫單繪制1、體溫單第26頁，共47頁。醫(yī)囑單書寫的基本要求第27頁，共47頁。醫(yī)囑單書寫要求 醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，下達時間具體到分鐘。 醫(yī)囑單 護士須及時、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認無誤后方可執(zhí)行。 一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實后執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽

15、名。2、醫(yī)囑單第28頁，共47頁。2、醫(yī)囑單醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑第29頁，共47頁。23手術、轉(zhuǎn)科、分娩的醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止，在醫(yī)囑欄內(nèi)紅線下正中用紅墨水筆寫明 “術后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑” ”、“分娩后醫(yī)囑”，然后在其下方開寫新醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單醫(yī)師下達停止醫(yī)囑時,護士在長期醫(yī)囑單停止欄簽全名。醫(yī)囑開錯或取消時，長期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理。1有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后即失效。長期醫(yī)囑由醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上，由護士將醫(yī)囑內(nèi)容及時分別打印相應治療單（輸液單、注射、口服、其他等），每項醫(yī)囑護士執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行日期、時間并簽

16、名。醫(yī)囑單2、醫(yī)囑單第30頁，共47頁。56補記醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑執(zhí)行后的補記，要在“時間”欄內(nèi)填寫補記的時間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)寫“補記醫(yī)囑”字樣，將需要補記的醫(yī)囑逐條按原下達時間填寫在相應的欄內(nèi)。“執(zhí)行時間”填寫實際的執(zhí)行時間。 長期醫(yī)囑單患者出院、死亡醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑單的最后一項醫(yī)囑下劃一紅線，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行1次，在臨時醫(yī)囑單及護理記錄單上做好記錄。 4重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行，在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，在紅線下正中用紅墨水筆寫“重整醫(yī)囑”，在日期時間欄內(nèi)注明當天日期、時間，再用藍黑或黑墨水筆將紅線以上有效的長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，護理常規(guī)、護理級別、飲食、病危等醫(yī)囑重整在前，其

17、他按原日期、時間的排列順序轉(zhuǎn)抄。抄錄完畢核對無誤后，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師和核對護士共同簽全名。醫(yī)囑單2、醫(yī)囑單第31頁，共47頁。23藥物過敏試驗結果應使用紅筆填寫（+）、(-)，并分別簽全名(執(zhí)行護士/看結果護士)。 臨時期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單寫錯或特殊原因需取消時，不得涂改，應由醫(yī)生用紅筆在醫(yī)囑的起始與結尾處用紅筆標注“取消”字樣并簽全名，每頁取消不超3處。臨時即刻醫(yī)囑要在醫(yī)囑開出時間的10min內(nèi)執(zhí)行。臨時醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的應由執(zhí)行醫(yī)生簽名。 1有效期在24小時內(nèi)，護士應在短時間內(nèi)執(zhí)行，對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，由執(zhí)行者簽名。醫(yī)囑單

18、2、醫(yī)囑單第32頁，共47頁。護理記錄單書寫的基本要求第33頁，共47頁。護理記錄單病房1.一般護理記錄單2.重癥護理記錄3.病室交班報告手術室1.手術清點記錄單2.手術安全核查記錄單護理記錄單3、護理記錄單第34頁，共47頁。護理記錄單3、護理記錄單1記錄對象：一級護理患者2記錄內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號、性別、年齡、住院號、頁碼、記錄日期時間，記錄時間具體到分，病情觀察及護理措施，效果評價，護士簽名等。突出中醫(yī)辨證施護。3記錄頻次：每天記錄1次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。第35頁，共47頁。護理記錄單3、護理記錄單（附件） 1記錄對象：病情危重、大手術后和需要嚴密觀察病情

19、的患者2記錄內(nèi)容包括：姓名、科室、性別、年齡、床號、住院號、日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、簽名等，記錄時間具體到分鐘，突出中醫(yī)辨證施護。3記錄頻次：原則上隨病情變化及時記錄。日間至少2h記錄1次，夜間至少4h記錄1次。第36頁，共47頁。護理記錄單3、護理記錄單123“日期/時間”欄 第一格應記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應加記年份。 “體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧”欄 只需記錄具體數(shù)值,不寫單位；“病情及治療”內(nèi)容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽全名。4每班就患者的病情、治療、護理、總出/入量

20、做一次小結，24h做一次總結,在小結或總結的最后一行下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫總入量、總出量，或依據(jù)病情分類計算、總結。 “入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物的名稱寫在項目欄，只寫具體數(shù)值，不寫單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入量包括患者24h內(nèi)所有的入量和出量，應班班總結，夜班總結24h總量?？偨Y的出入量用紅筆在文字下劃一橫線后記錄在對應的出入量欄內(nèi)。重癥護理單填寫說明第37頁，共47頁。護理記錄單護理記錄單3、護理記錄單 1手術清點記錄： 是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應

21、當另頁書寫。 2記錄內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。第38頁，共47頁。護理記錄單3、護理記錄單123手術開始時前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項準確填寫。手術中追加的器械、敷料應及時記錄。在清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符或器械有缺損，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術前不符或手術醫(yī)師拒絕查找，護士應在手術清點記錄單上的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術醫(yī)師簽名。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽名。4手術完畢，巡回護士將手術清

22、點記錄單放于病人病歷內(nèi)。手術無菌包的滅菌指示卡和和手術植入物（如人工關節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標識，經(jīng)檢查后粘貼于手術清點記錄單的背面。 手填術寫清說點明護 理 單手術過程中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。體腔關閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。第39頁，共47頁。護理記錄單3、護理記錄單 1參加核查人員：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同完成核查時段：麻醉實施前、手術開始前、病人離室前。23核查內(nèi)容：病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用

23、物品清點等。術中輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。主持及簽名： 有麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師主持；麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、巡回護士三方確認并簽字名。第40頁，共47頁。 護理病室交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。 護理記錄單3、護理記錄單 第41頁，共47頁。護理記錄單3、護理記錄單123白班用藍黑筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。楣欄項目填寫齊全，字跡工整清晰，不能涂改。出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于 時分轉(zhuǎn)至 科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護理記錄。4入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。 病填室寫交說班明報 告 書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。 第42頁，共47頁。護理記錄單3、護理記錄單567病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。 護