弧立腎多發(fā)性結(jié)石并膿腎

1、弧立腎、多發(fā)性結(jié)石并膿腎、慢性(mn xng)腎功能不全、尿毒癥的 診斷與治療廣西自治區(qū)人民(rnmn)醫(yī)院泌尿外科共二十九頁前言(qin yn) 弧立腎,多發(fā)性結(jié)石并膿腎,慢性腎功能不全,尿毒癥的治療比較棘手,治療的原則是:有效的引流、控制感染、清除結(jié)石、最大限度地保護(hù)腎功能、避免長期終生血透。 最近我們遇到(y do)一例患者，結(jié)合我們的治療經(jīng)過，整理報(bào)告如下：共二十九頁病情(bngqng)摘要1）患者為40歲男性，因左腰部脹痛一周，無尿3天于2007-3-3入院。2）患者因右上腹部疼痛一周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為:()右輸尿管上段結(jié)石并右腎重度積水,()左腎多發(fā)性結(jié)石并左腎重度積水于2006

2、-11-28在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右腎切除術(shù)和左腎盂(shny)切開取石術(shù)。術(shù)中未放置雙J管。術(shù)后復(fù)查左腎仍有較多結(jié)石存留。術(shù)后排尿正常，尿量約2500ml/天。3)患者于2007-2-26出現(xiàn)左腎區(qū)脹痛不適,于3月1日起出現(xiàn)無尿,伴有惡心嘔吐,3月3日來我院門診就診,查腎功能:能Cr1227nmol/L,BUN28.3mmol/L,CO2CP14.4mmol/L;左腎B超示左腎多發(fā)性結(jié)石并左腎重度積水。共二十九頁4)入院后查體:慢性病容, 營養(yǎng)不佳,神志清楚,查體合作.血壓130/74mmHg,皮膚鞏膜無黃染,頭顱五官未見異常,心肺檢查未見異常,腹部無膨隆, 兩側(cè)腰部可見陳舊性手術(shù)疤痕,左腎區(qū)有壓痛、

3、叩擊痛, 左輸尿管行走(xngzu)區(qū)無壓痛、叩擊痛,膀胱區(qū)無腫脹。共二十九頁5)輔助檢查:血常規(guī):WBC:17*10E9/L,N78%,L21.3% 腎功能:Cr1227nmol/L,BUN28.3mmol/L, CO2CP14.4mmol/L 血生化:K4.44mmol/L,Na133.7mmol/L,Cl98mmol/L, Ca2.2mmol/L 凝血四項(xiàng):正常 免疫三項(xiàng):抗HBC3.15,抗HBe24 膀胱鏡檢查:(3/3)左輸尿管約25cm后受阻,行左輸尿管逆行(nxng)造影,結(jié)果顯示造影劑不能通過輸尿管梗阻部位共二十九頁共二十九頁共二十九頁共二十九頁診 斷1，左輸尿管上段梗阻(g

4、ngz)，結(jié)石？2，左腎多發(fā)性結(jié)石，術(shù)后存留；3，左腎重度積水；4，尿路感染；5，慢性腎功能不全，尿毒癥；6，右腎切除術(shù)后。共二十九頁問 題 1 1.該患者需要做哪些檢查? 2.該患者目前(mqin)的如何治療?共二十九頁診療(zhnlio)經(jīng)過11.行左腎穿刺造瘺;每日引出尿液5000-2600ml,持續(xù)二周2.血透治療;共行3次3.抗感染治療:用頭孢類有效. 頭孢他定4.維持(wich)電解質(zhì)平衡；4.左輸尿管鏡檢+置雙J管術(shù);3月12日5.左腎盂結(jié)石體外沖擊波碎石。3月16日共二十九頁3月17日復(fù)查血常規(guī)正常(zhngchng);尿常規(guī):WBC+ 腎功能 Cr 169nmol/L,BUN

5、 9.83mmol/L 血生化:K4.24mmol/L,Na140mmol/L, CL102mmol/L Ca2.23mmol/L 腎臟B超示:左腎多發(fā)碎石,左腎積水 較前好轉(zhuǎn). 患者排尿尚可,每天尿量約2000-3000ml. 3月18日予以出院. 繼續(xù)口服抗生素。共二十九頁患者出院后6天再次出現(xiàn)左腰部脹痛伴少尿,入院前二天無尿,伴發(fā)熱、惡心、嘔吐,于3月29日再次入院.當(dāng)時(shí)查體溫(twn)38.5-39.2度.左腎區(qū)壓叩痛+.無水腫征. 共二十九頁輔助(fzh)檢查 血常規(guī):WBC19.9*10E9/L,N 75%,HGB 91g/L; 腎功能:Cr1249nmol/L,BUN35.3mm

6、ol/L;UA256nmol/CO2CP19.7mmol/L 血生化:,K5.98mmol/L, Na132.1mmol/L,CL97.0mmol/L; B超:左側(cè)輸尿管第一狹窄內(nèi)結(jié)石(jish)并積水,左腎多 發(fā)結(jié)石; 腹部平片:左側(cè)雙J管位置正常; 腎臟CT:左腎體積增大,腎盂腎盞擴(kuò)張積水, 腎盂內(nèi)見一結(jié)石約2.8*1.9cm,腎下 盞見多個(gè)結(jié)石影.共二十九頁共二十九頁共二十九頁診 斷1,考慮左側(cè)(zu c)膿腎;2,左輸尿管上段結(jié)石梗阻;3,其它同前一次。共二十九頁問 題 2 1.該患者(hunzh)這次需要做哪些檢查? 2.該患者這次如何治療?共二十九頁診療(zhnlio)經(jīng)過2 1.

7、膀胱鏡檢+左側(cè)逆行插管,更換左側(cè)雙J管, 經(jīng)過以上處理患者仍無尿; 2.血透治療:共透3次 3.二次行左腎穿刺造瘺,引出(yn ch)膿液,量不多,約300-500ml/天;每天用5%NAHCO2沖洗腎孟。 4.多次留造瘺管尿液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏均為陰性; 5.抗感染:用達(dá)力新和滅滴靈抗感染治療. 共二十九頁 6. 3月29日左腎造瘺管造影示:左腎中下盞明顯擴(kuò)張,變形,左腎上組盞和下組盞未顯影,腎盞輸尿管未顯影。 7. 4月2日行左腎經(jīng)皮腎鏡檢+左腎造瘺術(shù),沖出大量膿苔,可見數(shù)顆小結(jié)石(jish)。 8.復(fù)查腎功能:Cr354nmol/L,BUN17.49mmol/L 9. 4月16日和24日分別

8、行第二第三次PCNL,均沖出大量膿苔和碎石,分別置3根造瘺管引流； 10.4月28日復(fù)查腎功能:Cr139nmol/L,BUN5.38mmol/L; 尿常規(guī)：WBC+, 血常規(guī):WBC:12.7*10E9/L,N66.10%,共二十九頁共二十九頁共二十九頁共二十九頁5月9日拔去2根造瘺管,保留一根,現(xiàn)引流通暢,已夾管,讓其自行(zxng)排尿,尿量約2000-2500ml/天.尿液較清。血常規(guī):WBC7.7*10E9/L,N 66%,HGB 91g/L; 腎功能:Cr139nmol/L,BUN5.38mmol/L;UA303nmol/ CO2CP18.5mmol/L 血生化:,K3.50mmo

9、l/L,Na138.1mmol/L,CL104.0mmol/ Ca2.45mmol/L共二十九頁共二十九頁共二十九頁 下一步患者(hunzh)還需做何處理?問 題 3共二十九頁討 論1.腎臟切除的指征:要嚴(yán)格掌握(zhngw);2.合并多種因素存在情況下如何處理;3.腎功能不全與感染,結(jié)石存在的關(guān)系;4.如何最大限度保護(hù)存留腎功能,避勉終生血透。共二十九頁內(nèi)容摘要弧立腎、多發(fā)性結(jié)石并膿腎、慢性腎功能不全、尿毒癥的 診斷與治療。最近我們遇到一例患者，結(jié)合我們的治療經(jīng)過，整理報(bào)告如下：。1，左輸尿管上段梗阻，結(jié)石。2，左腎多發(fā)性結(jié)石，術(shù)后存留。5，慢性腎功能不全，尿毒癥。腎臟CT:左腎體積增大,腎盂腎盞擴(kuò)張積水,。1.膀胱鏡檢+左側(cè)逆行插管,更換左側(cè)雙J管,。3.二