財(cái)政部國際司美國醫(yī)療保險制度介紹

1、財(cái)政部國際司：美國醫(yī)療保險制度介紹 美國的醫(yī)療保險制度大體可以分為公共醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大類型。美國的公共醫(yī)療保險制度主要包括以下項(xiàng)目（如下圖所示），其中最重要、惠及面最廣的是老年和殘障健康保險（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）。同時，美國的私人醫(yī)療保險制度非常發(fā)達(dá)，醫(yī)療保險公司提供的產(chǎn)品類型多樣、種類繁多，八成以上的美國人都購買了各種各樣的私人健康保險產(chǎn)品，很大程度上彌補(bǔ)了公共醫(yī)療保險計(jì)劃對特定人群享受醫(yī)療服務(wù)的限制，滿足不同人群不同層次的需要。私人醫(yī)療保險經(jīng)常作為一種非工資福利，由雇主為雇員支付保險金(Employer-Provided Insurance)，也有人自

2、行購買私人醫(yī)療保險。在美國，不少人同時參加公共醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。這里主要介紹美國公共醫(yī)療保險的主要項(xiàng)目。（一）老年和殘障健康保險（Medicare）“老年和殘障健康保險”（Medicare）是美國最早的一項(xiàng)醫(yī)療保險制度，依據(jù)1965年的社會保障修正案建立，由美國聯(lián)邦政府開辦，其服務(wù)對象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者。Medicare是通常意義上所說的“醫(yī)療保險”，也是美國僅次于社會保障項(xiàng)目（Social Security）的第二大政府財(cái)政支出項(xiàng)目。醫(yī)療保險（Medicare）交納的資金屬于工薪稅的一部分，稅率是職工工資總額的2.9%，雇主和雇員各交納

3、1.45%，用于職工的退休健康福利。與前述公共養(yǎng)老金工薪稅不同的是，醫(yī)療保險（Medicare）工薪稅的稅基包括全部工薪收入，并且沒有交納上限的規(guī)定。醫(yī)療保險（Medicare）工薪稅收入存入醫(yī)療保險（HI）信托基金，用于支付醫(yī)療保險金，專款專用。醫(yī)療保險（Medicare）包括四部分，分別為住院保險（Part A）、補(bǔ)充性醫(yī)療保險（Part B）、醫(yī)保優(yōu)勢計(jì)劃（Part C）以及2006年1月實(shí)施的處方藥計(jì)劃（Part D）。住院保險（Part A）：具有強(qiáng)制性，為病人住院費(fèi)用、專業(yè)護(hù)理費(fèi)用、家庭保健服務(wù)費(fèi)用以及晚期病人收容所護(hù)理費(fèi)用等項(xiàng)目提供保障。它允許參與者每年享受90天的住院治療和10

4、0天的技術(shù)護(hù)理，但部分情況下需要按照規(guī)定自付一定的費(fèi)用。補(bǔ)充性醫(yī)療保險（Part B）：由職工選擇投保，絕大部分的老年人都參加了該保險。如果職工及其配偶正在工作且有雇主提供的團(tuán)體健康保險，可以不用參加該保險。該保險保障的項(xiàng)目主要是住院保險沒有覆蓋到的項(xiàng)目，以門診項(xiàng)目為基礎(chǔ)，主要包括門診的醫(yī)生和護(hù)理服務(wù)、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析、救護(hù)車、器官移植、化療等的費(fèi)用以及特定人群的部分耐用醫(yī)療設(shè)備等。這類醫(yī)療費(fèi)報銷的規(guī)定經(jīng)常變化，全國性的報銷規(guī)定由醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services，簡稱CMS）規(guī)定。補(bǔ)充性醫(yī)療

5、保險費(fèi)中，75%的資金來自于美國聯(lián)邦政府的一般性財(cái)政收入，25%左右來自于每位參加者每月交納的保險費(fèi)。醫(yī)保優(yōu)勢計(jì)劃（Medicare Advantage，簡稱MA計(jì)劃，Part C）：該計(jì)劃為參加醫(yī)療保險項(xiàng)目的受益人提供接受私人健康保險計(jì)劃的機(jī)會。參加私人健康保險計(jì)劃，除了交納補(bǔ)充性醫(yī)療保險費(fèi)外需要向私人機(jī)構(gòu)每月按人支付一定費(fèi)用，并且每次看病時也要交納一定費(fèi)用。私人保險機(jī)構(gòu)可以給予投保者額外的福利補(bǔ)助，即前兩部分（Part A和Part B，下同）不包括的項(xiàng)目，如處方藥、牙科保健、視力保健或健身俱樂部會員資格等。處方藥計(jì)劃（Part D）：該計(jì)劃由2003年的醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案通過，自2006

6、年1月1日起執(zhí)行，是美國政府為參加醫(yī)療保險（Medicare）前兩部分的受益人進(jìn)行處方藥補(bǔ)貼的社會保障措施。該計(jì)劃完全由參保者自行決定是否加入，該計(jì)劃的類型較多，參加該計(jì)劃的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化也較大。與前兩部分不同，該計(jì)劃不是醫(yī)療保險（Medicare）的一部分，由私營健康保險機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行和運(yùn)營管理，但CMS中心對發(fā)生的費(fèi)用在限定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以報銷。從上述規(guī)定可以看出，醫(yī)療保險（Medicare）報銷的醫(yī)療費(fèi)用包括住院保險、補(bǔ)充性醫(yī)療保險和處方藥計(jì)劃三部分。2010年，醫(yī)療保險（Medicare）為4800萬美國人提供了健康保險，其中65歲及以上的老人約有4000萬，其余800萬為殘疾人。醫(yī)療保險（Me

7、dicare）的參加人數(shù)和每個人的單位成本如下圖所示：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年醫(yī)療保險（Medicare）支出占聯(lián)邦政府預(yù)算總開支的12.5，并且隨著人口老齡化趨勢的推進(jìn)和嬰兒潮時期的大批人口進(jìn)入醫(yī)療保險（Medicare）的覆蓋范圍，醫(yī)療保險（Medicare）的支出壓力也將越來越大。僅在2010-2019年的十年期間，預(yù)計(jì)就將耗資6.4萬億美元，占到聯(lián)邦預(yù)算的14.8。（二）醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）醫(yī)療補(bǔ)助是針對低收入群體的醫(yī)療健康保障項(xiàng)目，服務(wù)對象是低收入的父母、老人、兒童及殘障人士。該項(xiàng)目由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，聯(lián)邦政府提供一部分項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，具體運(yùn)作由各州負(fù)責(zé)管理，CMS中心對各

8、州該項(xiàng)目的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督。目前美國50個州全部參加了該項(xiàng)目，各州政府根據(jù)本州居民的收入水平來確定獲得醫(yī)療補(bǔ)助的資格、標(biāo)準(zhǔn)及保險的覆蓋范圍。關(guān)于參保人的資格，各州間的規(guī)定差別很大，除了屬于低收入群體外，還必須滿足一定的條件要求，比如年齡、妊娠狀況、殘障、失明、收入和財(cái)產(chǎn)、是否是美國公民、是否是合法移民等等。在具體運(yùn)營方式上，有些州將醫(yī)療補(bǔ)助交由私營健康保險機(jī)構(gòu)辦理，有些則直接向提供服務(wù)的醫(yī)院或醫(yī)生支付補(bǔ)貼，但并不直接補(bǔ)貼個人，有些州還規(guī)定該項(xiàng)目的參保者在享受醫(yī)療服務(wù)時還要支付一定的費(fèi)用。該項(xiàng)目相比醫(yī)療保險（Medicare）覆蓋面更廣，截至2008年，醫(yī)療補(bǔ)助的參保者大約有近4900萬低收入者，美

9、國有近60%的養(yǎng)老院居民和約37%新生兒獲得了該項(xiàng)目的補(bǔ)貼，其中聯(lián)邦政府支付了大約57%的醫(yī)療費(fèi)用。此外，美國還有不少人是同時符合醫(yī)療保險（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助的“雙重資格者”（Medicare and Medicaid dual eligibles）。醫(yī)療補(bǔ)助的實(shí)際已支出情況和預(yù)計(jì)支出需求如下圖所示。聯(lián)邦和各州政府Medicaid項(xiàng)目支出情況 單位：億美元由于2008年經(jīng)濟(jì)危機(jī)的沖擊，2009年參加該項(xiàng)目的人數(shù)大幅增加，有九個州的增幅超過15%，導(dǎo)致近些年來醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用不斷高漲。與醫(yī)療保險（Medicare）面臨同樣情況的是，隨著美國人口結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療價格的上漲，預(yù)計(jì)未來醫(yī)療補(bǔ)助

10、將保持持續(xù)的高增長態(tài)勢，給美國的財(cái)政預(yù)算帶來沉重的壓力，因此這也迫使各州政府開始大規(guī)模地削減其支付費(fèi)用，聯(lián)邦政府也一直在考慮如何改革醫(yī)療補(bǔ)貼制度，以減少成本過快增長。（三）兒童健康保險項(xiàng)目（CHIP）兒童健康保險項(xiàng)目（Childrens Health Insurance Program，簡稱CHIP），之前一直被稱為State Childrens Health Insurance Program（簡稱SCHIP）。該項(xiàng)目由1997年平衡預(yù)算法確定，以聯(lián)邦政府提供項(xiàng)目配套資金的形式，向美國各州的中低收入家庭的兒童提供健康保險。這類家庭的收入沒有低到可以享受醫(yī)療補(bǔ)助，但是又沒有高到可以買得起商業(yè)保

11、險。美國聯(lián)邦政府通過醫(yī)療保險與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心支付約70%的費(fèi)用，各州政府出資約30%。對象是那些家庭收入在聯(lián)邦貧困線兩倍以下、沒有參加其他私人保險的兒童。近年來，隨著新移民的增加，生活在貧困中的美國兒童越來越多，沒有醫(yī)療保險的兒童數(shù)量迅速增長。到2007年底，全美沒有醫(yī)保的18歲以下未成年人超過800萬，占全美18歲以下未成年人總數(shù)的11%。為了使更多的包括合法移民兒童在內(nèi)的中低收入家庭兒童也能享受到政府提供的醫(yī)療保險，2009年2月，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署2009年兒童健康保險再授權(quán)法案，進(jìn)一步擴(kuò)大了貧困兒童醫(yī)療保險范圍。根據(jù)該法案，美國政府計(jì)劃在2013年9月前總計(jì)支出328億美元，將有40

12、0多萬兒童從中受益。為支持?jǐn)U大兒童醫(yī)療保險項(xiàng)目的覆蓋范圍，政府將通過提高煙草稅稅率等舉措來籌措資金。（四）奧巴馬的醫(yī)改法案在醫(yī)療保險領(lǐng)域，美國一直被稱為“唯一一個沒有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年美國全國約有4900多萬人沒有任何醫(yī)療保險，他們既不屬于低收入人群，也不屬于老齡人和兒童，沒有被納入醫(yī)療保險體系的覆蓋范圍，也無力購買任何的私人保險產(chǎn)品。與此同時，美國法律規(guī)定即使患者沒有醫(yī)保，醫(yī)院也必須進(jìn)行救治，不能以無法支付費(fèi)用為由拒絕治療。病人無法支付的費(fèi)用最終由政府埋單。在經(jīng)濟(jì)蕭條時期，這筆費(fèi)用使美國政府的財(cái)政狀況雪上加霜。因此，醫(yī)保改革一直是美國政府的重點(diǎn)議題，由此展開的討論和爭議

13、持續(xù)不斷，改革進(jìn)程也是幾經(jīng)反復(fù)。奧巴馬自上任以來，一直致力于推動醫(yī)保改革，并先后多次召集各方進(jìn)行了醫(yī)保改革法案的制定和修改。該法案包括進(jìn)一步加強(qiáng)對私營健康保險公司的監(jiān)管，建立新的醫(yī)療保險市場、強(qiáng)制購買醫(yī)保，控制醫(yī)療成本、減少資源浪費(fèi)，增加預(yù)防疾病和保健方面的投入，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等多個方面。總體來講，此次的醫(yī)保改革法案有三大目標(biāo)：一是給已有醫(yī)療保險的人提供安全感。在改革法案中，保險公司因?yàn)橥侗Ｈ擞屑韧∈范芙^賠付，或因投保人生病而取消其保險計(jì)劃或限制他們的保險范圍均是違法行為。二是給無保險的人提供醫(yī)療保險。政府將為沒有醫(yī)保的人創(chuàng)建一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購買醫(yī)療保險，而且不會因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去保險。三是減低家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療成本上漲的速度。此次改革一方面擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋范圍，使美國醫(yī)療保險的覆蓋率由85%提高到95%以上，體現(xiàn)了對于弱勢群體的關(guān)注，游離于醫(yī)保體系之外的近5000萬低收入群體，包括年齡在19歲至26歲的300萬美國青年將因此受益。但是，另一方面也令中產(chǎn)階級和高收入階層擔(dān)心他們目前享有的醫(yī)保水平會因此下降。新法案規(guī)定，到2014年所有的美國居民都必須購買醫(yī)療保險，否則要交納罰款，這與美國社會普遍的自由主義和限制政府思想存有沖突。改革法案宣稱不會額外增加民眾稅收，但有分析認(rèn)為