竇心律心衰患者抗凝診療是與非

1、竇心律心衰患者抗凝診療是與非心衰的流行病學(xué)心衰患者發(fā)生血栓的理論基礎(chǔ)心衰患者抗凝的循證學(xué)依據(jù)指南建議心衰患者抗凝選擇已成為21世紀(jì)最重要的疾病心衰 雖然近年來(lái)心衰治療領(lǐng)域有較大進(jìn)步，心衰的治療策略 -也發(fā)生了根本性的變化 心衰的死亡率=惡性腫瘤的死亡率心衰發(fā)病率仍然很高5年存活率與惡性腫瘤相仿心衰的預(yù)后僅次于黑色素瘤和小細(xì)胞肺癌，比其他的癌癥預(yù)后更差。 慢性心力衰竭規(guī)范化治療推廣項(xiàng)目2008 2008 心血管疾病對(duì)這些國(guó)家人群的生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)均產(chǎn)生了巨大的影響，Yacoub教授說(shuō)，“心血管疾病影響了全世界?！毙乃サ牧餍胁W(xué)心衰患者發(fā)生血栓的理論基礎(chǔ)心衰患者抗凝的循證學(xué)依據(jù)指南建議心衰患者抗凝選

2、擇血栓發(fā)生的病理基礎(chǔ)靜脈血流緩慢血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)心衰患者發(fā)生血栓的病理基礎(chǔ)心腔擴(kuò)大 心肌收縮力下降心壁局部運(yùn)動(dòng)低下外周血管阻力增加靜脈壓力增高下肢水腫活動(dòng)減少血栓血流緩慢高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷RAAS激活內(nèi)皮素ON心衰創(chuàng)傷、氧化應(yīng)激、炎癥血液粘度增大纖維蛋白增多 血小板活性異常血管性血友病因子心衰的流行病學(xué)心衰患者發(fā)生血栓的理論基礎(chǔ)心衰患者抗凝的循證學(xué)依據(jù)指南建議心衰患者抗凝選擇 心力衰竭患者腦卒中、肺栓塞及外周靜脈血栓等血栓栓塞事件的發(fā)生率較高，并隨射血分?jǐn)?shù) （EF） 降低而進(jìn)一步升高。 但其抗栓治療一直存在爭(zhēng)議。1.女性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高于男性， LVEF 每降低10%，血

3、栓栓塞事件增加53% 2.服用華法林的 HF 患者全因死亡率及 心血管疾病死亡率、HF 相關(guān)性死亡 及住院率、非致命性心肌梗死住院率 均明顯降低（P=0.002），Studies Of Left Ventricular Dysfunction, SOLVDSOLVD：剔除了Af患者的左心室功能障礙研究提示竇性心律HF 患者服用華法林可改善預(yù)后-回顧性研究、混雜因素多Al-Khadra AS，et al J Am Coll Cardiol，1998，31 ( 2 ) :419-425 SAVE研究-存活者與心臟增大研究1.AMI 心衰EF40%，5年卒中 發(fā)生率1.5%2.左室功能、高齡、無(wú)AS

4、A或抗 凝是血栓栓塞獨(dú)立危險(xiǎn)因素3.EF28%卒中危險(xiǎn)是EF 28%的兩倍。4. EF每減少5%腦卒中增加18%survival and ventricular enlargement SAVE 華法林抗凝治療可減少腦卒中 81%。但本研究?jī)H入選急性心肌梗死后出現(xiàn)左室功能不全的患者，范圍較局限，并包含約10% 心房撲動(dòng)或 AF 患者，因此抗凝治療減少血栓栓塞事件的作用仍不確定。St John Sutton M，et al Circulation，1997，96( 10) : 3294-3299WASH研究：Warfarin/Aspirin in Heart Failure心力衰竭患者華法林-阿

5、司匹林研究目的：證實(shí)心衰患抗血栓治療的可行性，平均隨訪27個(gè)月，多數(shù)為竇性心律患者未證實(shí)華法林對(duì)竇性心率心衰有益未證實(shí)阿司匹林對(duì)心衰有益或安全沒(méi)有證據(jù)表明抗栓治療是心衰患者治療的基礎(chǔ)用藥Cleland JG，et al Am Heart J，2004，148( 1) : 157-164WATCH研究1587名患者入選，平均隨訪23個(gè)月Warfarin and Aspirin Therapy in Chronic Heart FailureTrial WATCH慢性心力衰竭患者華法林和抗血小板治療試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)抗凝治療竇性心律且EF 35%心衰患者中的有效性服用華法林（目標(biāo) INR 為2.5 3.

6、0）、阿司匹林或氯吡格雷對(duì)初級(jí)終點(diǎn)事件（死亡、心肌梗死和卒中）的影響無(wú)明顯差異。華法林僅在心衰再住院率組較低Massie BMet al Circulation，2009，119( 12) : 1616-1624WATCH、WASH薈萃分析1.與SAS相比，心衰患者華法林治療在降低死亡率上有微弱的優(yōu)勢(shì)2.ASA增加心衰的住院率，抑制前列腺素或增加內(nèi)皮素介導(dǎo)的縮血管作用或可能對(duì)心衰產(chǎn)生不利作用HELAS研究竇性心律CHF，EF35%竇性心律心衰患者血栓事件發(fā)生率低，2.2%/年，抗栓治療不能獲益Cokkinos DV，et al Eur J Heart Fail，2006，8( 4) : 428

7、-432 WARCEF:華法林與阿司匹林在心臟射血分?jǐn)?shù)降低患者中的療效比較 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus RhythmPullicino P，et al J Card Fail，2006，12 ( 1 ) :39-46WARCEF:華法林與阿司匹林在心臟射血分?jǐn)?shù)降低患者中的療效比較 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm目的：對(duì)于竇性心律的心衰患者，尚不了解華法林或阿司匹林治療是否較好。方法：LVEF降低

8、的竇性心律患者，華法林（目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比為2.03.5）或阿司匹林（劑量為325 mg/d）是否為一種較好的治療。隨訪2305例患者長(zhǎng)達(dá)6年。終點(diǎn)：缺血性卒中、顱內(nèi)出血或任何原因所致死亡。WARCEF:華法林與阿司匹林在心臟射血分?jǐn)?shù)降低患者中的療效比較 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm缺血性卒中出血發(fā)生率P=0.005P0.001WARCEF:華法林與阿司匹林在心臟射血分?jǐn)?shù)降低患者中的療效比較 Warfarin and Aspirin in Patients with Heart Failu

9、re and Sinus RhythmP=0.40主要轉(zhuǎn)歸發(fā)生率結(jié)論：在LVEF 降低的竇性心律患者中，用華法林治療和用阿司匹林治療在主要轉(zhuǎn)歸方面沒(méi)有顯著的總體差異。華法林治療使缺血性卒中危險(xiǎn)的降低被嚴(yán)重出血危險(xiǎn)升高所抵消。華法林和阿司匹林之間的選擇應(yīng)個(gè)體化。 V-HeFT 研究未顯示抗凝治療對(duì)竇性心律 HF 患者有明顯保護(hù)作用。并發(fā)現(xiàn)血栓事件的發(fā)生與 LVEF 關(guān)系不大。-回顧性研究Dunkman WB，et al。Circulation，1993，87 ( 6 Suppl ) :V194-V101 證據(jù)相互矛盾SCD-HeFT 研究 入選 2114 例心衰患者且排除Af 患者，血栓事件年發(fā)

10、生率為34%，而且認(rèn)為與 LVEF 下降有相關(guān)性，阿司匹林和華法林治療都不能降低血栓事件心衰的流行病學(xué)心衰患者發(fā)生血栓的理論基礎(chǔ)心衰患者抗凝的循證學(xué)依據(jù)指南建議心衰患者抗凝選擇2007年我國(guó)心衰指南關(guān)于心衰時(shí)抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用建議 1.心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證者必須應(yīng)用阿司匹林(類C級(jí))。2.竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療(a類，C級(jí))。 3. 竇性心律不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者(類，A級(jí))。 4.單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需

11、要阿司匹林治療。 2008ESC心衰華法林治療的建議1.抗凝推薦用于心衰且有一個(gè)以上危 險(xiǎn)因素者( 年齡75 歲、 高血壓 病、LVEF35%、糖尿病) 。2.阿司匹林或維生素 K 拮抗劑推薦 用心衰有血栓栓塞史或 Af ( 無(wú)其 他危險(xiǎn)因素) 者。2009ACC/AHA心衰指南 6.1 對(duì)心衰伴陣發(fā)或持續(xù)房顫或有血栓栓塞史的病人應(yīng)行抗凝治療(I類、A級(jí)) 6.2 對(duì)冠心病心衰病人使用抗血小板制劑以預(yù)防心梗和死亡(I類、B級(jí)) 6.3 在沒(méi)有房顫或血栓栓塞事件的心衰病人不宜使用抗凝治療(II b 、B級(jí)) 2012 ESC心衰指南 推薦的：1.擴(kuò)展了鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的應(yīng)用范圍2.伊伐布雷定新適應(yīng)癥3.拓