程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用的學(xué)習(xí)

1、程序化脫機(jī)在有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用的學(xué)習(xí)背景 機(jī)械通氣（MV）的最終目的是使患者脫機(jī)， 回歸自主、 平穩(wěn)的呼吸模式。但如何能使危重患者盡早安全脫機(jī)， 一直是胸科及ICU醫(yī)生研究的臨床熱點(diǎn)課題。 概念 有創(chuàng)機(jī)械通氣 定義：是指建立人工氣道后與呼吸機(jī)連接的通氣方法。 目的：改善通氣和氧合，糾正低氧血癥、高或低碳酸血癥，減少呼吸做功和氧耗。 作用：防治呼吸功能不全和支持心臟功能的重要手段。 概念 脫機(jī) 是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。概念 程序化脫機(jī) 是近年來(lái)臨床醫(yī)護(hù)人員為患者撤離呼吸機(jī)時(shí)采取的有計(jì)劃的脫機(jī)拔管的方法，包括預(yù)測(cè)脫機(jī)的指標(biāo)（篩查試驗(yàn)），自主呼吸試驗(yàn)(SBT

2、)、拔除氣管導(dǎo)管等，區(qū)別了以往的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)的方法。1. 2. 3.程序化脫機(jī)過(guò)程篩查試驗(yàn)自主呼吸試驗(yàn)拔除氣管導(dǎo)管篩查試驗(yàn)：適應(yīng)證篩查試驗(yàn)： 對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣超過(guò)24 h者，于每天早晨進(jìn)行一次篩查試驗(yàn)。 患者通過(guò)篩查試驗(yàn)后方可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。 COPD患者篩查試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)病因?qū)е掠袆?chuàng)機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除，呼吸肌力量恢復(fù)好。停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑6h。 PaO2/FiO2150-200 PEEP PH7.25 PH7.30 PaO250mmHg FiO235無(wú)活動(dòng)性心肌缺血。 氧合指標(biāo)篩查試驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定：?；蛏儆醚芑钚运幬?，多巴胺80g/L，總蛋白55g/L，血電解質(zhì)鉀3.

3、3mmol/L、鈉130mmol/L、磷0.5mmol/L、鈣1.5mmol/L。自主呼吸 有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮氣量5ml/Kg，PSV15cmH2O，PEEP10cmH2O，最大吸氣負(fù)壓20cmH2O。撤機(jī)前PH值接近正常講義，F(xiàn)iO2 40%-50%， PO2 60mmHg。神志清楚、咳嗽反射良好。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒(méi)有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。但COPD患者建議行120minSBT以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功率。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）進(jìn)入SBT的所有患者均可采用直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5L

4、min。3min SBT：試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，當(dāng)患者超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)立即中止SBT，轉(zhuǎn)為MV： 呼吸頻率/潮氣量（淺快指數(shù)）8次min或35次min； 心率(HR)120140次min或變化4mLkg； SpO290。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）若患者通過(guò)3分鐘SBT后，則繼續(xù)完成SBT30120 min。(2)30120 min SBT：試驗(yàn)中持續(xù)監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)，每15 min記錄1次。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT成功標(biāo)準(zhǔn)： SpO290，PaO260 mmHg，pH7.32，PaCO2增加10mmHg，HR120-140次/min或改變20，90mmHgSBP180mmHg或改變20，R

5、R35次min或改變50，神志清楚，無(wú)感覺(jué)不適，無(wú)發(fā)汗，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸。 在規(guī)定的試驗(yàn)時(shí)間內(nèi)達(dá)到上述SBT成功標(biāo)準(zhǔn)，表示試驗(yàn)成功，則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔管。SBT的實(shí)施一階段（3minSBT）二階段（120minSBT）密切監(jiān)測(cè)生命體征進(jìn)入SBT的所有患者均可采用直接脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧5Lmin。SBT：一階段3min醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：105呼吸頻率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮氣量4ml/kg心率： 140次/分或變化20% 沒(méi)有新發(fā)的心律失常氧飽和度：90% 當(dāng)患者超出上述指標(biāo)時(shí)應(yīng)立即中止SBT，轉(zhuǎn)為MV。SBT：二階段30120min 客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估

6、撤機(jī)拔管指標(biāo)SBT：二階段30120min動(dòng)脈血?dú)釬iO240%,SPO290%PaO260mmHgPH7.32PaCO2增加10mmHg血流動(dòng)力學(xué)HR 120 140次/分或改變20%90mmHg SBP 180mmHg或改變20%，且不需要依賴血管活性藥物客觀指標(biāo)主觀指標(biāo)氣道評(píng)估RR35次min或改變50；無(wú)新發(fā)或過(guò)度嗜睡、焦慮、煩躁不安；新發(fā)或加重的呼吸困難無(wú)出汗無(wú)呼吸做功增加的表現(xiàn)氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)SBT:二階段30120min 上述客觀及主觀指標(biāo)中任意一項(xiàng)出現(xiàn)異常均提示SBT失敗，不能拔除氣管插管，需返回SBT前機(jī)械通氣參數(shù)繼續(xù)機(jī)械通氣待第2天再次試驗(yàn)，對(duì)于SBT尚未達(dá)到

7、2 h但已明顯出現(xiàn)上述指標(biāo)變化者隨時(shí)終止SBT。SBT:二階段30120min氣道通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加SBT:二階段30120min氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià) 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰頻率) 咳嗽能力：主觀、客觀 確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效清除氣管內(nèi)分泌物、防止誤則應(yīng)繼續(xù)保留氣管內(nèi)導(dǎo)管，直至具備上述條件。 咳嗽峰流速測(cè)量程序化脫機(jī)拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察氣管插管用物氣管切開(kāi)包吸痰的裝置面罩簡(jiǎn)易呼吸器開(kāi)口器喉鏡急救藥品程序化脫機(jī)拔管拔管前物品準(zhǔn)備拔管前患者準(zhǔn)備拔管中護(hù)理配合拔管后的觀察

8、心理疏導(dǎo)（拔管的重要性、拔管時(shí)的注意事項(xiàng)、拔管時(shí)的配合）呼吸功能的鍛煉（深慢呼吸、縮唇式或腹式呼吸指導(dǎo)深吸氣后作咳痰動(dòng)作）半坐位或坐位程序化脫機(jī)拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察拔管中護(hù)士與醫(yī)生密切配合，才能減少并發(fā)癥發(fā)生 程序化脫機(jī)拔管拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察有無(wú)喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無(wú)吸氣性呼吸困難程序化脫機(jī)拔管拔管前的物品準(zhǔn)備拔管前的患者準(zhǔn)備拔管中的護(hù)理配合拔管后的觀察有無(wú)喉鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等有無(wú)吸氣性呼吸困難拔管程序予以坐位或半臥位解除氣管導(dǎo)管固定帶吸痰管置于插管中邊吸邊拔解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物氣管內(nèi)導(dǎo)管放氣予以合適氧療拔管后護(hù)理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰必要時(shí)霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時(shí)禁食注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備采用序貫治療：有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣在圍拔管期發(fā)揮重要作用拔管成功判斷 拔除氣管插管后給予氧療，伴或不伴無(wú)創(chuàng)通氣，48 h內(nèi)未出現(xiàn)病情惡化。無(wú)呼吸困難，PCO2、PO2無(wú)進(jìn)行性上升或下降，無(wú)再