腰椎滑脫的診療

1、腰椎滑脫的診療定義 椎體間連接異常 上位椎體于下位椎體表面 部分或全部的滑移病 因 原發(fā)結(jié)構(gòu)異常 繼發(fā)性滑脫發(fā) 生 學(xué)椎骨有三個(gè)原發(fā)骨化中心 椎體一個(gè) 兩側(cè)椎弓各一個(gè)每側(cè)椎弓各有二個(gè)骨化中心 一個(gè)發(fā)育成上關(guān)節(jié)突和椎弓 一個(gè)發(fā)育成下關(guān)節(jié)突 椎板及棘突的一半 骨化中心之間不愈合 先天性脊柱崩裂軀干的重量通過第5腰椎傳達(dá)到骶骨腰骶角 腰5主要承重重力在關(guān)節(jié)突分為 垂直向椎間盤的壓力 向前下方脫位的剪切力 與腰前凸腰骶角成正比峽部為解剖的簿弱部 應(yīng)力集中生 物 力 學(xué)正?；撗瞪砬巴寡?和腰5椎體 向前下方傾斜腰4和腰5 腰5承載力最大 最多見!職業(yè) 翻砂工 搬運(yùn)工舉重運(yùn)動(dòng)員芭蕾舞演員下腰部 承重

2、大解剖生理腰椎滑脫的分類 先天發(fā)育不良性 峽部裂性 創(chuàng)傷性 退行性 60以上 病理性正常先天性峽部裂創(chuàng)傷性退行性病理性臨 床 表 現(xiàn)常無(wú)癥狀偶然攝片發(fā)現(xiàn)下腰部間斷性鈍痛 步行或站立時(shí)加重臀部及大腿疼痛感覺運(yùn)動(dòng)障礙診 斷腰骶部壓痛臺(tái)階感腰骶部側(cè)彎腰椎前屈 腰椎向一側(cè)傾斜腰向前凸 臀向后凸 腹部下垂 腰部變短影像學(xué)檢查腰椎滑脫的影像學(xué)診斷X線片正側(cè)位左右45度斜位動(dòng)力X線片腰椎不穩(wěn)? 位移 成角脊 髓 造 影觀察硬膜囊 神經(jīng)根的充盈明確椎管狹窄 神經(jīng)根受壓 部位和程度C T椎弓峽部裂 小關(guān)節(jié)異常 關(guān)節(jié)極性不對(duì)稱椎管狹窄 MRI，MRM隱性峽部裂椎間盤退變椎管累及程度滑脫度的測(cè)量確定L5的后下緣頂點(diǎn)

3、A/A1100%上位椎體在下位椎體上移動(dòng)的程度滑脫分成四度腰椎滑脫伴腰痛明確疼痛部位 性質(zhì)判斷疼痛與滑脫是否有關(guān)? 椎間盤變性 小關(guān)節(jié)病變 軟組織損傷 滑脫角的測(cè)量L5下緣的平行線與S1后緣垂直線的夾角自 然 史部分病人老年出現(xiàn)腰痛癥狀輕度脊椎滑脫患者無(wú)腰痛癥狀 輕度或中度的腰椎滑脫腰痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與無(wú)腰椎滑脫者 無(wú)差異保 守 治 療減輕癥狀 防止滑脫進(jìn)一步進(jìn)展滑脫程度較輕(25%) 30%退變性滑脫會(huì)加重癥狀 體征不明顯年齡大 體質(zhì)差 不能耐受手術(shù)保 守 治 療熱敷 理療 NASIDs減少負(fù)荷 減輕體重加強(qiáng)腰背肌鍛煉 增加腰椎穩(wěn)定性腰圍或支具手 術(shù) 指 征下腰部 臀部 大腿持續(xù)性疼痛影

4、響活動(dòng)坐骨神經(jīng)痛持續(xù)性腰背疼痛保守治療6個(gè)月以上無(wú)效者青少年腘繩肌嚴(yán)重緊張滑脫持續(xù)進(jìn)展者 嚴(yán)重腰椎滑脫術(shù) 前 評(píng) 價(jià) 年齡滑脫類型滑脫程度椎間盤及椎管的狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法手 術(shù) 方 法減壓脊柱融合復(fù)位固定融合是手術(shù)治療的最終目的! 原 位 融 合防止腰骶后凸進(jìn)一步發(fā)展融合率75%左右不能阻止滑脫進(jìn)展 滑脫越重 危險(xiǎn)性越大術(shù)后殘留腰骶部畸形外觀 前路椎體間植骨融合后路椎體間植骨融合后路橫突間植骨融合術(shù)H型植骨植 骨 融 合減 壓解除神經(jīng)根壓迫癥狀 !單側(cè) 雙側(cè)減壓 ? 過多減壓破壞脊柱穩(wěn)定性 影響植骨融合峽部裂的情況充 分 減 壓神經(jīng)根無(wú)張力移動(dòng)1厘米滑脫復(fù)位正常滑脫復(fù)位的優(yōu)點(diǎn) 防止畸形進(jìn)一

5、步發(fā)展 增加融合率減少融合節(jié)段恢復(fù)姿態(tài) 消除腰椎過度前凸 改善神經(jīng)癥狀恢復(fù)身體重心線和骶骨的正常位置 減少植骨塊上的彎矩和張應(yīng)力恢復(fù)腰骶部正常的軸向負(fù)荷增加脊柱的穩(wěn)定性復(fù)位適應(yīng)證馬尾神經(jīng)綜合征滑脫50%嚴(yán)重腰骶部畸形 軀干失償嚴(yán)重疼痛或有神經(jīng)癥狀 2個(gè)以上指標(biāo)腰骶部后凸畸形或滑脫角25L5楔形變明顯S1終板呈圓頂形腰椎過度前凸腰骶關(guān)節(jié)成垂直位需要減壓的L5神經(jīng)根性疼痛年輕女性腰骶部活動(dòng)度過大 伸-屈動(dòng)態(tài)X線 片示移位3cm 成角10骶神經(jīng)癥狀 括約肌功能障礙復(fù) 位 ?無(wú)神經(jīng)根癥狀 原位融合 穩(wěn)定腰椎長(zhǎng)期滑脫 重度滑脫 滑椎周圍骨性結(jié)構(gòu)和軟組織退變 不強(qiáng)求完全復(fù)位 內(nèi) 固 定復(fù)位維持脊柱穩(wěn)定滑脫加重保證和促進(jìn)植骨融合短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)不同的內(nèi)固定系統(tǒng)原理略有不同滑脫椎體復(fù)位能力有所差異早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D根據(jù)滑脫程度病人的經(jīng)濟(jì)條件手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)復(fù)位固定加椎間融合器恢復(fù)椎間高度擴(kuò)大椎管 椎間孔容積 去除椎間隙的微動(dòng)恢復(fù)生理曲線內(nèi)固定的發(fā)展和現(xiàn)狀單純椎間融合堅(jiān)固的后方椎弓根系統(tǒng)后方椎弓根系統(tǒng)椎間融合器半剛性后方固定椎間融合器重 度 滑 脫