第49章膽道疾病課件PPT文檔

1、第49章膽道疾病課件PPT文檔（1）肝內(nèi)膽管（2）肝外膽管左、右肝管肝總管（common hepatic duct） 膽囊（gallbladder） 膽囊三角（ cystic triangle ） 膽總管(common bile duct)肝外膽管解剖示意圖摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed 肝外膽管的局部解剖（膽囊底腺肌增生癥，有肝硬化） 膽囊三角膽囊三角（cystic triangle） 是由肝總管、肝下緣和膽囊管圍成的三角區(qū)膽囊動(dòng)脈的常見(jiàn)解剖位置膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、膽囊淋巴結(jié)及副右肝管均在膽囊三角經(jīng)過(guò)，膽囊三角是膽道手術(shù)，

2、尤其膽囊切除術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)域 膽囊管和膽囊動(dòng)脈被結(jié)扎(距膽管0.5cm結(jié)扎膽囊管)肝門和肝蒂的解剖特點(diǎn)肝十二指腸韌帶又稱肝蒂（hepatic pedicle）內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈和門靜脈呈倒“品”字排列 肝十二指腸韌帶內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)和解剖位置肝十二指腸韌帶被解剖（1）膽汁的生成、分泌、成分及作用 生成：每日分泌膽汁約5001000ml 分泌：刺激迷走神經(jīng)，促胰液素(secretin)以及脂肪酸和蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物等可使膽汁分泌增加；刺激交感神經(jīng)使其分泌減少。作用：排泄代謝產(chǎn)物，乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收等（2）膽固醇的溶解和運(yùn)輸 微膠粒形式非微膠粒形式動(dòng)態(tài)平衡（3）膽汁中的膽紅素（4）膽囊的功

3、能 膽汁的濃縮和貯存收縮，排空膽汁分泌功能：“白膽汁”（white bile）（5）膽囊和膽管的流體力學(xué)：低壓、低流量系統(tǒng)（6）膽汁酸的腸肝循環(huán)（enterohepatic circulation） 95以上的結(jié)合型膽汁酸在末段回腸被主動(dòng)吸收 少量非結(jié)合型膽汁酸轉(zhuǎn)變成次級(jí)膽汁酸隨糞便排出體外 第2節(jié) 特殊的診斷方法 X線檢查 超聲診斷(ultrasonography) CT（computer tomography） 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTBD） 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cho1angiopancreatograpy，ERC

4、P) MRCP 內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography，EUS） 膽道閃爍成像(biliary scintgraphy) 膽道鏡檢查(choledochoscopy) 術(shù)中或術(shù)后膽道造影 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(Fluorodeoxyglucose positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET) 先天膽總管囊腫的MRCP(囊腫呈紡錘形,肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張)MRCP顯示膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外肝管輕度擴(kuò)張第3節(jié) 成人先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥 病理和分類好發(fā)于膽總管型為最多見(jiàn)，占50% 并發(fā)癥包括：膽管炎、膽結(jié)石、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、囊腫破裂

5、、惡變等 臨床表現(xiàn)（三聯(lián)征）右上腹痛黃疸腹部腫塊診斷超聲（首選）上腹部增強(qiáng)CT 膽道核素掃描及ERCP 治療：原則是早期手術(shù)減輕癥狀并預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥 +肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥（Carolis病）的治療 部分肝切除肝移植 徹底切除囊腫肝總管與空腸Roux-en-Y第4節(jié) 膽道蛔蟲(chóng)癥Ascariasis of Biliary Tract臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 超聲可顯示蛔蟲(chóng)影像與膽石病、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、胃痙攣和心絞痛等病鑒別 突發(fā)性劍突下方鉆頂樣絞痛放射至肩部可見(jiàn)寒戰(zhàn)高熱第5節(jié) 膽石癥Cholelithiasis臨床表現(xiàn) 診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)和聲影膽

6、絞痛(biliary colic)是其典型的首發(fā)癥狀常伴惡心、嘔吐 也可自行緩解 膽囊內(nèi)的多發(fā)膽固醇結(jié)石膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石治療2.溶（碎）石治療效果不肯定，危險(xiǎn)性大3.無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的處理 定期隨訪并擇期手術(shù)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)小切口膽囊切除術(shù)(open minicholecystectomy，OM)膽囊結(jié)石 切除的膽囊標(biāo)本內(nèi)的砂礫樣結(jié)石因膽囊內(nèi)多發(fā)小沙礫樣結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈2.肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為膽管炎，Charcot三聯(lián)征反復(fù)發(fā)作的

7、腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸（jaundice）診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)超聲是首選的診斷方法ERCPCTMRCP內(nèi)鏡超聲檢查MRCPERCP(From Moon JH, Cho YD, Cha SW, et al: The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: Comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 100:1051-1057, 2005.) 手術(shù)原則：應(yīng)積極外科手術(shù)治療 取凈結(jié)石暢通引流解除膽道梗阻，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)應(yīng)用抗生素常用

8、術(shù)式有： 膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù) 膽總管與空腸Roux-en-y吻合術(shù) 微創(chuàng)外科治療 ERCP行Oddi括約肌切開(kāi)（EST） 內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)膽道鏡取石 先天膽總管囊腫內(nèi)結(jié)石(此圖為切開(kāi)的膽總管囊腫內(nèi)可見(jiàn)多枚結(jié)石)病因和病理 3.肝內(nèi)膽管結(jié)石 Hepatolithiasis膽道感染膽汁淤積膽道寄生蟲(chóng)膽管解剖變異結(jié)石梗阻肝膿腫全身膿毒癥膽道出血膽管炎肝硬化膽管癌臨床表現(xiàn)：結(jié)石部位肝臟末梢膽管無(wú)明顯癥狀伴發(fā)膽管炎腹痛寒戰(zhàn)高熱肝管匯合部黃疸肝段或肝葉肝膿腫癥狀破潰穿破血管膽道出血(hemobilia)

9、影像學(xué)診斷B超CT（平掃加增強(qiáng)）MR或MRCPPTC、ERCP可觀察到結(jié)石強(qiáng)回聲及后方聲影能較直觀反映結(jié)石的部位、大小、膽管位置、合并的肝萎縮、肝硬化、門靜脈高壓等，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管癌 能清晰顯示肝內(nèi)外膽管，但有創(chuàng)，僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人 治療原則：無(wú)癥狀、無(wú)局限性膽管擴(kuò)張的三級(jí)膽管以上的結(jié)石，一般可不作治療反復(fù)發(fā)作膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要采用手術(shù)治療 取凈結(jié)石去除病灶通暢引流防止復(fù)發(fā) 手術(shù)治療：肝切除術(shù)膽管切開(kāi)取石膽腸吻合術(shù)肝移植最常用、最有效第6節(jié) 膽道感染 Infection of Biliary Tract急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecys

10、titis） 急性結(jié)石性膽囊炎(acute aalculous cholecystitis)膽囊管梗阻、膽汁排出受阻致病菌入侵 約占急性膽囊炎的5%10%多見(jiàn)于老年人重病者 較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔 病理急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 穿孔、膽囊周圍膿腫 右上腹部的劇烈絞痛或脹痛常放射至右肩或右背部 伴惡心嘔吐 可伴高熱 臨床表現(xiàn)體征右上腹壓痛或叩痛 Murphy征陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 血白細(xì)胞明顯增高 血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素可有升高超聲檢查為首選診斷方法 治療急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 穿孔、膽囊周圍膿腫 對(duì)癥支持后擇期手術(shù)盡早手術(shù)治療

11、 手術(shù)方法：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切開(kāi)取石膽囊造口術(shù)臨床癥狀及診斷 治療膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療（調(diào)整飲食，利膽）臨床癥狀不典型超聲檢查是首選較常發(fā)生膽囊壞死、積膿或穿孔 (chronic cholecystitis)急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC） 膽總管結(jié)石膽道蛔蟲(chóng)良性、惡性狹窄感染化膿梗阻+=AOSCAOSC為膽道外科的急癥，可發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征 黃疸劇烈腹痛神志改變低血壓寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征 輔助檢查：血白細(xì)胞和中性

12、粒細(xì)胞均明顯增高尿膽紅素陽(yáng)性血膽紅素升高血培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法治療：原則是緊急手術(shù)，解除梗阻AOSC切開(kāi)減壓抗休克通暢引流抗生素第7節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎 Primary Sclerosing Cholangitis，PSC慢性炎性腸病 遺傳和自身免疫疾病 與病毒感染有關(guān) 病因：PSC患膽囊癌的危險(xiǎn)明顯增高可累及肝內(nèi)、肝外膽道各個(gè)部位 膽道管壁明顯增厚 管腔狹窄明顯病理：間歇性發(fā)作 發(fā)作時(shí)有無(wú)痛性黃疸、發(fā)熱等可有膽管炎類似癥狀 晚期出現(xiàn)腹水、嘔血、黑便、昏迷等 臨床表現(xiàn)：直接膽紅素升高顯著 血漿銅，銅藍(lán)蛋白和尿銅升高 MRCP診斷最有效最終依賴病理檢查診斷：藥物

13、治療 外科治療肝移植 終末期最有效的治療方式治療：本病缺乏有效治療，預(yù)后差第8節(jié) 膽道疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥1. 膽囊或膽管穿孔 須急診手術(shù)，切除膽囊，修補(bǔ)膽管及瘺口2. 膽道出血 周期性發(fā)作的特點(diǎn) 消化道出血膽絞痛黃疸 三聯(lián)征非手術(shù)治療手術(shù)治療放射介入法行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)膽總管探查T管引流術(shù) 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 肝葉切除術(shù) 止血藥物+輸血3. 膽源性細(xì)菌性肝膿腫4. 膽管炎性狹窄第9節(jié)膽道腫瘤良性腫瘤不常見(jiàn)膽囊癌約占1/2膽管癌約占1/3其他為壺腹部癌 1.膽囊息肉樣病變 (polypoid lesions of gallbladder，PLG) 膽囊膽固醇息肉膽囊腺肌增生癥膽囊腺瘤最常見(jiàn)，多10mm，超聲

14、下局部增厚伴特征性微囊腫瘤性息肉，無(wú)黏膜侵潤(rùn)，可惡變 手術(shù)指征： 有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于60歲者2.膽囊癌 (gallbladder cancer)病理上主要分為腫塊型和浸潤(rùn)型轉(zhuǎn)移方式主要為直接侵犯肝實(shí)質(zhì)或鄰近器官膽囊底部癌侵及肝臟膽囊癌切除標(biāo)本（膽囊壁增厚并向膽囊腔內(nèi)呈菜花樣突出合并肝侵潤(rùn)）分期侵犯膽囊壁全層 侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移到其他臟器 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 侵犯黏膜和肌層 黏膜內(nèi)原位癌 侵犯范圍期期 I期 Nevin 分期期 V期臨床表現(xiàn)：缺乏特異癥狀右上腹痛消瘦黃疸腹部包塊診斷：超聲CTMRC肝動(dòng)脈造影內(nèi)鏡超聲術(shù)中對(duì)切除的膽囊標(biāo)

15、本剖開(kāi)仔細(xì)檢查是非常必要的,常可以發(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶治療：侵犯膽囊壁全層 侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移到其他臟器 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 侵犯黏膜和肌層 黏膜內(nèi)原位癌 侵犯范圍姑息治療單純膽囊切除術(shù) 擴(kuò)大的膽囊切除術(shù)(extended cholecystectomy)3. 膽管癌 (cholangiocarcinoma)按發(fā)生部位可分為：肝內(nèi)膽管癌肝門部膽管癌（Hilar Cholangiocarcinomas）膽總管癌膽囊底部癌侵及肝臟臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸 陶土便食欲缺乏、惡心 膽囊底部癌侵及肝臟診斷：總膽紅素和直接膽紅素明顯升高尿膽紅素陽(yáng)性CA19-9升高超聲是首選影像學(xué)檢查MRCP最有

16、價(jià)值膽囊底部癌侵及肝臟膽總管腫瘤的MRCP圖像 (肝內(nèi)外肝管擴(kuò)張,膽囊增大,擴(kuò)張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見(jiàn)一不規(guī)則的低密度灶。膽總管下段和主胰管不擴(kuò)張。)膽總管腫瘤的MRCP圖像(此病人第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未能切除，放T型管引流。術(shù)后兩個(gè)月經(jīng)T型管照影顯示:肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張,膽總管于下段中斷呈鳥(niǎo)嘴樣。)膽總管上段癌的MRCP(肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張, 肝總管擴(kuò)張,膽囊明顯腫大。此例病人由于膽囊管會(huì)合點(diǎn)高,肝總管短,其圖像又與肝門膽管癌相似。)肝門膽管癌的MRCP(型) (顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,肝總管擴(kuò)張,肝總管距左右肝膽管會(huì)合點(diǎn)約2cm處突然中斷,膽囊未顯示。)肝門膽管癌的MRCP

17、(型) (顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,膽囊未顯示,膽總管不擴(kuò)張。)肝門膽管癌的MRCP(型)(顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,左右肝膽管未會(huì)合,肝總管和膽囊未顯示,膽總管不擴(kuò)張。)治療：肝門膽管癌根治切除術(shù) 姑息治療 中、上段膽總管癌應(yīng)切除腫瘤，淋巴結(jié)清掃 中、下段膽總管癌，治療同壺腹部癌 膽囊底部癌侵及肝臟肝門膽管癌切除術(shù)的肝門部解剖肝門膽管癌（型）切除后顯露肝總管開(kāi)口肝門膽管癌（型）切除后顯露左、右肝膽管開(kāi)口肝門膽管癌（型）切除后顯露多個(gè)肝膽管開(kāi)口,各肝膽管內(nèi)臨時(shí)放置支撐管。第10節(jié)膽道損傷創(chuàng)傷性膽道損傷（traumatic bile duct injury）醫(yī)源性膽道損傷(iatrogenic bile

18、 duct injury) 造成膽道損傷的原因：將膽總管或肝總管誤認(rèn)為是膽囊管而切斷結(jié)扎膽囊切除術(shù)中膽囊牽拉過(guò)度，鉗夾膽囊管過(guò)多 電刀解剖膽囊三角區(qū)造成熱源性損傷匆忙止血中損傷肝總管或右肝管膽總管下端探查、取石或擴(kuò)張?jiān)斐赡懣偣軗p傷第一肝門的結(jié)構(gòu)保護(hù)不夠十二指腸殘端縫合過(guò)程中將膽總管下段縫閉術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出膽囊切除標(biāo)本剖開(kāi)后，發(fā)現(xiàn)膽囊管處出現(xiàn)2個(gè)開(kāi)口或喇叭形開(kāi)口術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢 病人術(shù)后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等 醫(yī)源性膽管損傷的后果是很嚴(yán)重的，有時(shí)是災(zāi)難性的 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：小裂傷(50%）或橫斷傷可直接修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛?，并長(zhǎng)期支撐 膽管損傷范圍大，缺損多，應(yīng)施肝門部膽管與空腸Roux-en-y端側(cè)吻合術(shù)轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院 術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：膽囊管