機(jī)械通氣患者的質(zhì)量全面管理

1、機(jī)械通氣患者的質(zhì)量全面管理一、人工氣道管理（重點(diǎn)）二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防三、質(zhì)量安全的管理（重點(diǎn)）四、文字書(shū)寫(xiě)管理內(nèi) 容 安 排 人工氣道(artificial airway)是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道一、人工氣道管理（重點(diǎn)）Artificial Airway Management（一）人工氣道的固定（二）氣囊的管理（三）氣道濕化（四）分泌物吸引（五）預(yù)防肺部感染 人工氣道管理內(nèi)容 氣囊的作用 密閉固定氣道 保證潮氣量的供給 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸（二）氣囊的管理(cuff caring) 目前臨床多采用高容量低壓氣囊理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓(25cmH2

2、O)氣 囊 壓 力 每4-8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力 進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力 病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí) 不要測(cè)壓 氣 囊 監(jiān) 測(cè) 氣囊壓力測(cè)定的方法 一般臨床常用的有： 手捏氣囊感覺(jué)法 定量充氣法 氣囊壓力表測(cè)量法 氣囊監(jiān)測(cè)方法 是機(jī)械通氣病人在選用大容量、低壓型的氣囊導(dǎo)管時(shí)選用，氣囊充氣一般5-10ml，而因病人個(gè)體及氣管導(dǎo)管型號(hào)不同氣囊充氣量不一，亦不能精確氣囊壓力的大小 定 量 充 氣 法最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出方法：注氣 聽(tīng)漏氣聲 再抽氣(0.25-0.5ml) 再聽(tīng)漏氣聲 再注氣0.5ml) 聽(tīng)不到漏氣聲為止氣 囊 充 氣 量 利用氣囊測(cè)壓表可以科學(xué)的為機(jī)械通氣病人氣囊充氣、

3、放氣，保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性氣囊壓力表測(cè)壓 （三）人工氣道的濕化artificial airway humidification 保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的溫度設(shè)置 32-37 相對(duì)濕度 95%-100%濕化液 無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌注射用水濕化量 24小時(shí)不少于250ml加熱濕化器 霧 化 吸 入原則：小霧量、短時(shí)間、間歇霧 化法原理：射流原理常用藥物：糜蛋白酶、慶大霉素等 霧化吸入注意事項(xiàng) 無(wú)菌操作霧化器安裝在呼吸機(jī)送氣管路上 剩余霧化液及時(shí)處理及時(shí)觀察霧化效果 吸痰的意義 清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積 保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力 防止分泌物干結(jié)、

4、脫落而阻塞氣道 流取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察 和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性 （四）分泌物吸引(suction)吸痰指征 正常聽(tīng)力距病人50cm左右聽(tīng) 痰鳴音 呼吸機(jī)高壓報(bào)警 聽(tīng)診有痰鳴音 患者要求吸痰 吸 痰 壓 力 機(jī)械通氣病人護(hù)理中,安全有 效吸痰的負(fù)壓范圍是 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨 床實(shí)踐指南,提到成人適合的 負(fù)壓范圍是痰液粘稠度判斷度稀痰 如米湯或白色泡沫樣度中度粘痰 較度粘稠度重度粘痰 明顯粘稠呈黃色 提示：應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化 （五） 預(yù)防肺部感染 概念： 通氣機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP） 美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(National

5、nosocomial infections surveillance, NNIS)系統(tǒng)對(duì)VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開(kāi)或是氣管插管接受支持或控制通氣,通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的累計(jì)發(fā)生率為18%-60% 機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%-3% VAP發(fā)病率常見(jiàn)危險(xiǎn)因素老年高齡應(yīng)用抗菌藥物和制酸劑口咽部定植細(xì)菌下移霧化器儲(chǔ)水罐污染 預(yù) 防 感 染 預(yù)防交叉感染：洗手、室內(nèi)消毒等 掌握正確的吸痰技術(shù)，要“待氣管 如血管” 減少呼吸機(jī)管路不必要的“拆除” 胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理 半坐臥位30-45度 監(jiān)測(cè)感染的跡象 ICU 患者50

6、%的銅綠假單胞菌定植和25%的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是由于交叉感染所致,而腸桿菌MRSA的傳播方式主要是經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手。 洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單有效的方法。 預(yù) 防 感 染 口咽部定植細(xì)菌下移是呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎最主要的發(fā)病機(jī)制口腔護(hù)理每天至少2次口腔護(hù)理液可根據(jù)口腔pH值選擇定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)預(yù) 防 感 染 呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水管理鼻飼時(shí)病人體位，床頭抬高30- 45度；鼻飼后保持30- 60min 預(yù) 防 感 染 定義非計(jì)劃性拔管 （ Unexpected extubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意, 患者將插管拔除, 也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)

7、所致拔管。非計(jì)劃性拔管是ICU 中常見(jiàn)的問(wèn)題之一。病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落氣管插管病人中UEX發(fā)生率為二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防VAP發(fā)生率國(guó)外：UEX的發(fā)生率大概為10%, 從2.8%20.6%不等; 我國(guó)臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示, UEX的發(fā)生率高達(dá)22.5%, 其中91.7%屬于自行拔管, 而8.3%屬于意外拔管。法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ARCO)：研究發(fā)現(xiàn): 患者故意拔管率高達(dá)87.5% 。 UEX 中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管 UEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h內(nèi)氣管插管48h之內(nèi) 未用鎮(zhèn)靜劑 插管方式 經(jīng)口插管 未采用適當(dāng)

8、有效的約束 缺乏有力固定 病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管 護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉 氣管切開(kāi)導(dǎo)管過(guò)短等拔管危險(xiǎn)因素?fù)p傷再插管困難再感染延長(zhǎng)住院天數(shù)增加患者花費(fèi)導(dǎo)致死亡 拔 管 危 害1.正確固定氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，每 班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶2.保持病人臉部的清潔3.每日檢查氣管插管的深度4.對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束 帶約束病人雙手預(yù)防拔管的措施5.呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢6.加強(qiáng)宣教：對(duì)于解釋無(wú)效有拔管傾 向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、 前胸7.對(duì)每一例UEX分析原因及后果以加強(qiáng) 護(hù)理人員的責(zé)任心預(yù)防拔管的措施三、質(zhì)量安全管理（一）專(zhuān)業(yè)組（二）護(hù)士長(zhǎng)訪視制度（三

9、）護(hù)士長(zhǎng)帶班制（四）危重患者亞類(lèi)管理（五）安全目標(biāo)管理（六）記錄書(shū)寫(xiě)管理重病人護(hù)理質(zhì)量重病人特點(diǎn)：病情危急多變，護(hù)理過(guò)程復(fù)雜，其家屬情緒急躁,醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，期望值高，成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)群體，多數(shù)較大的醫(yī)療糾紛都發(fā)生在危重病人身上，故危重病人護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。專(zhuān)業(yè)組成立背景 護(hù)士素質(zhì)的提升、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)含金 量增加護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)化行為能力護(hù)理人員所具備的職業(yè)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能，與護(hù)理專(zhuān)業(yè)特定行為或行為標(biāo)準(zhǔn)的吻合程度專(zhuān)業(yè)組成立背景 2003年ICU和CCU首批被認(rèn)證為北京地區(qū) ICU專(zhuān)科護(hù)士臨床教學(xué)基地 2006年RICU、急診被認(rèn)證 病房床位數(shù)護(hù)士人數(shù)專(zhuān)科護(hù)士ICU20567RIC

10、U12307CCU16215專(zhuān)業(yè)組到底發(fā)揮什么作用 護(hù)士專(zhuān)業(yè)素質(zhì)培訓(xùn) 疑難問(wèn)題討論 個(gè)案護(hù)理交流 護(hù)理專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)（使用呼吸機(jī)） 對(duì)外交流國(guó)際化 護(hù)理沙龍 技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的修訂 專(zhuān)業(yè)組發(fā)揮的作用 護(hù)士專(zhuān)業(yè)化行為能力提高 管理者、專(zhuān)科護(hù)士發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng) 護(hù)理重癥患者的水平提高 患者安全 專(zhuān)業(yè)組發(fā)揮的作用 護(hù)士專(zhuān)業(yè)化行為能力提高 管理者、專(zhuān)科護(hù)士發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng) 護(hù)理重癥患者的水平提高 患者安全 （二）護(hù)士長(zhǎng)訪視 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 病房護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)訪視（二）護(hù)士長(zhǎng)訪視 危重病人訪視制度訪視范圍：根據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)訪視內(nèi)容：根據(jù)交接班制度和 查對(duì)制度訪視要求：護(hù)士長(zhǎng)訪視作用 質(zhì)量上有把關(guān)業(yè)務(wù)上有指導(dǎo)（三）護(hù)士

11、長(zhǎng)帶班制急 診ICU1名科護(hù)士長(zhǎng) 7名帶班護(hù)士長(zhǎng)1名科護(hù)士長(zhǎng) 5名帶班護(hù)士長(zhǎng)明確責(zé)任分工（三）護(hù)士長(zhǎng)帶班制化解矛盾，促進(jìn)醫(yī)患和諧降低護(hù)士心理壓力降低風(fēng)險(xiǎn)提高服務(wù)質(zhì)量 待解決的問(wèn)題 特級(jí)護(hù)理的危重病人病情相同嗎？ 監(jiān)護(hù)病房護(hù)士的專(zhuān)業(yè)行為能力一樣嗎？ 病人的分類(lèi)，護(hù)士分層，能級(jí)對(duì)應(yīng)，控制成本，動(dòng)態(tài)調(diào)整，什么樣的人負(fù)責(zé)什么樣的事，合理安排護(hù)士人力，確保危重病人的護(hù)理質(zhì)量（四）危重患者亞類(lèi)管理一級(jí)護(hù)理分成4個(gè)亞類(lèi)管理 I級(jí)A（病情危重或大手術(shù)） I級(jí)B（年老體弱臥床） I級(jí)C（混合型） I級(jí)D（病人能自理但病情需要觀察） 監(jiān)控基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，滿足了不同病人的不同需求（四）危重患者亞類(lèi)管理（四）危重患者亞類(lèi)管理護(hù)士個(gè)人潛質(zhì)得以極力發(fā)揮，經(jīng)驗(yàn)多能力強(qiáng)的，負(fù)責(zé)危重病人的護(hù)理，有利于自主性的提升危重病人質(zhì)量得以保證 （五）安全目標(biāo)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份2.安全用藥3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效 溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4.防范與減少患者壓瘡發(fā)生5.主動(dòng)報(bào)告不良事件 （五）安全目標(biāo)管理 落實(shí)核心制度: 查對(duì)制度 交接班制度 分級(jí)護(hù)理制度等（五）安全目標(biāo)管理 實(shí)施三級(jí)管理 對(duì)有壓瘡高危因素的病人填寫(xiě)危險(xiǎn)因素評(píng)估 表，采取預(yù)防措施防止壓瘡的發(fā)生 對(duì)已發(fā)生的壓瘡進(jìn)