醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)__記錄本(共21頁)

1、 醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科 室： 年 度： 武城縣人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量(zhling)控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)管員。2、本質(zhì)量(zhling)控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，由質(zhì)管員填寫。3、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。6、質(zhì)管科下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整改通知。7、根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施（含終末病歷及運(yùn)行病歷），并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交質(zhì)管科審查。8、每季度、半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，分析科室相關(guān)工作指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)情況，制定相應(yīng)的整改計(jì)劃并

2、落實(shí)，每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)(zhz)分工醫(yī)療質(zhì)量(zhling)控制小組成員名單：組長：副組長：組員(z yun)： 具體職責(zé)分工：1、 科醫(yī)療質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督工作，監(jiān)督執(zhí)行本科醫(yī)療質(zhì)量管理方案，協(xié)助本科醫(yī)療質(zhì)量管理小組實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理。重點(diǎn)對病歷書寫、交接班記錄、上級醫(yī)師查房和疑難危重與死亡病歷討論等進(jìn)行監(jiān)督，采取有效措施，查漏補(bǔ)缺、查誤糾正，杜絕丙級病案。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量管理小組并協(xié)助檢查解決。定期組織本科人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)核心制度（如病歷書寫基本規(guī)范等）的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量意識。監(jiān)督檢查本科合理用

3、藥情況。督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù) 操作規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。4、參加醫(yī)院質(zhì)量管理小組和醫(yī)務(wù)科的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 年度(nind) 科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)(gijn)計(jì)劃1.主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)(jngj)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其

4、委托人。2.嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。3.凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時(shí)附病歷存檔。4. 對手術(shù)病人做到：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，

5、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。6.嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。7.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗菌素。8.制定婦科常見急癥急救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。9.對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室盡量縮短術(shù)前住院日。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理

6、意見，積極準(zhǔn)備手術(shù)。 年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份：病歷(bngl)書寫質(zhì)量檢查二月份：三級查房(ch fn)制度落實(shí)三月份：術(shù)前病例討論(toln)、疑難病例討論、死亡病例討論四月份：晨會的檢查落實(shí)、交接班制度落實(shí)五月份：查對制度及患者安全管理落實(shí)六月份：會診制度落實(shí)七月份：知情談話制度落實(shí)八月份：抗菌藥物合理應(yīng)用九月份：不良事件、非計(jì)劃再手術(shù)及住院30天專項(xiàng)檢查十月份：藥物不良反應(yīng)及科室感染管理制度落實(shí)十一月份：單病種與臨床路徑的實(shí)施及落實(shí)十二月份： 科室各種應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)_1_月份(yufn)日常(rchng)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(chx)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢 查內(nèi)容病歷全面

7、質(zhì)量檢查及書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）患者姓名：王大秀住院號：13000084存在問題：卵巢惡性腫瘤屬于四級手術(shù)，術(shù)前病例討論過于簡單；術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況有溝通，無內(nèi)容補(bǔ)計(jì)。主任醫(yī)師查房記錄未及時(shí)簽字。責(zé)任人：樊桂梅患者姓名：劉桂蘭住院號：13001548存在問題：入院記錄輔助檢查寫暫無責(zé)任人：樊桂梅改進(jìn)措施通知具體責(zé)任人，在科內(nèi)早會通知其他書寫病例大夫，四級手術(shù)以上必須有術(shù)前病例討論記錄，討論內(nèi)容需要詳細(xì)記錄。入院記錄輔助檢查不能寫暫無，盡量入院檢查項(xiàng)目結(jié)果寫在病歷。效果評價(jià)責(zé)任人認(rèn)識到錯(cuò)誤，立即改正，其他大夫引以為戒質(zhì)管員簽字 年 月 日科主任簽字 年 月

8、 日_2_月份(yufn)日常(rchng)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(chx)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢 查內(nèi)容三級查房制度落實(shí)及抗生素的應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）患者姓名：邢秀玲住院號：13004760存在問題：主任查房記錄過簡；內(nèi)容太過簡單；無菌手術(shù)，抗生素應(yīng)用超過3天責(zé)任人：謝朋木患者姓名：王敬住院號：13005475存在問題：入院記錄無輔助檢查，主任查房未分析陰道出血原因。責(zé)任人：孫景麗改進(jìn)措施下級醫(yī)生要對科主任在查房時(shí)對疾病的流行病學(xué)資料、病因病理、診斷、鑒別診斷、藥物治療、康復(fù)措施、營養(yǎng)調(diào)攝、基本預(yù)后等的講解有較為詳細(xì)的記錄；無菌中等小手術(shù)抗

9、生素應(yīng)用原則上不能超過3天，通知相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)格執(zhí)行抗生素應(yīng)用規(guī)范，立即停止使用抗生素效果評價(jià)抗生素濫用現(xiàn)象較前明顯改善，上級醫(yī)師查房記錄的書寫內(nèi)容較前明顯完善。質(zhì)管員簽字年月日科主任簽字年 月 日_3_月份(yufn)日常(rchng)醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013.03.30檢查人員黃衛(wèi)華 謝朋木 朱秀梅主要檢 查內(nèi)容病歷討論制度及手術(shù)分級管理制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）患者姓名：吳孝英住院號：13011470存在問題：腹腔鏡下子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，屬于四級手術(shù)，且本科目前開展例數(shù)較少，術(shù)前病例討論過于簡單；術(shù)

10、前對于術(shù)中存在的異常及突發(fā)情況無分析，術(shù)前預(yù)案不夠完善。責(zé)任人：謝朋木改進(jìn)措施通知具體責(zé)任人及科室醫(yī)療人員，四級手術(shù)以上必須有術(shù)前病例討論記錄，對于重大手術(shù)，科室目前開展較少的手術(shù)，對于術(shù)中的突發(fā)情況應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案，保證手術(shù)的順利，安全進(jìn)行，且討論內(nèi)容需要詳細(xì)記錄。效果評價(jià)目前三級手術(shù)以上病歷均有病歷討論，內(nèi)容較詳細(xì)，較前明顯改善。手術(shù)分級管理制度執(zhí)行較好，無明顯越權(quán)行為，手術(shù)安全核查制度執(zhí)行也較滿意，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士簽字及時(shí)，真正做到三方核對，確保無安全隱患發(fā)生。繼續(xù)發(fā)揚(yáng)科室優(yōu)良作風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度質(zhì)管員簽字 年月日科主任簽字 年 月 日第一季度醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果(ji gu)評價(jià)、分

11、析與改進(jìn)活動一、科室主要業(yè)務(wù)(yw)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）科室主要(zhyo)業(yè)務(wù)指標(biāo)完成情況（第一季度） 完成 月 指標(biāo) 份監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)目 一月二月三月入院人數(shù)135158161出院人數(shù)122134171手術(shù)例數(shù)7582130病床使用率(%)74.580.7120.2病床周轉(zhuǎn)次數(shù)3.13.44.4平均病床工作日23.12533.7平均住院日6.58.57.9術(shù)前平均住院日1.73.44.9總收入8333179173341198220人均費(fèi)用683068467007藥占比(%)20.718.821.1（二）對以上指標(biāo)(zhbio)進(jìn)行評價(jià)：二月份病床使用率、住院人均費(fèi)用達(dá)到(d do)醫(yī)院與科

12、室簽訂的責(zé)任目標(biāo)值，但住院人數(shù)、門診人次、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日均未達(dá)到責(zé)任目標(biāo)值。與一月比較：門診診次增加，平均住院日增加，但病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)減少，人均費(fèi)用增加。（三）評估(pn )（分析）原因： 1、2012年2月有國家的傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)，今年法定節(jié)日增加，住院人數(shù)減少，故住院人數(shù)、門診次數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)未達(dá)標(biāo)。2、因?yàn)檫^節(jié)影響，醫(yī)務(wù)人員工作積極性有所松懈等。3、醫(yī)院、科室知名度不高，對病人吸引力不大。改進(jìn)(gijn)措施：應(yīng)采取各種措施，擴(kuò)大科室影響，增加病人對醫(yī)院(yyun)、科室的信任度，廣開渠道多收病人，增加病人就診率、住院人數(shù)。2、增強(qiáng)(zngqing)醫(yī)護(hù)人員的敬業(yè)意識、

13、責(zé)任意識、科榮我榮。3、遇到節(jié)假日，提前估計(jì)對指標(biāo)完成的不利因素，調(diào)配醫(yī)療資源，讓患者沒有節(jié)假日的感覺。醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)分析與改進(jìn)（一）醫(yī)療(ylio)質(zhì)量主要監(jiān)測指標(biāo)（第一季度） 監(jiān)測 月 指標(biāo) 份監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)目 一月二月三月住院超過30天例數(shù)000院內(nèi)感染人數(shù)013院內(nèi)感染率(%)00.751.75I類切口感染率(%)000I類切口甲級愈合率(%)100100100死亡例數(shù)000危重病人搶救次數(shù)201危重病人搶救成功率(%)1000100治愈率(%)95.782.689.5好轉(zhuǎn)率(%)4.316.79.9病死率(%)000門診與出院診斷符合率(%)100100100入院與出院診斷符合

14、率(%)10010099.4術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)10010099.2臨床與病理診斷符合率(%)100100100放射與病理診斷符合率(%)10010010015日內(nèi)再住院例數(shù)00031日內(nèi)再住院例數(shù)000門診抗菌藥物處方比例(%) 單 縣 中 心 醫(yī) 院創(chuàng)業(yè) 敬業(yè) 博學(xué) 博愛指標(biāo)1月2月3月15日內(nèi)再住院例數(shù)00031日內(nèi)再住院例數(shù)000住院超過30天例數(shù)000死亡例數(shù)000_4_月份(yufn)日常(rchng)醫(yī)療質(zhì)量(zhling)管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013-04-29檢查人員黃衛(wèi)華 謝朋木 朱秀梅主要檢 查內(nèi)容交接班制度及現(xiàn)行病歷質(zhì)量常規(guī)檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名

15、、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）交接班本記錄不夠詳細(xì)，手術(shù)后注意事項(xiàng)交班不詳細(xì)。1.患者吳彥秋，住院號：13007423；存在問題：1.異常檢查結(jié)果無記錄、分析2.上級醫(yī)師無簽字3.手術(shù)核查記錄無相關(guān)人員簽字；責(zé)任人：趙穎 王艷英2.患者李美云，住院號：13016812；存在問題：夜間手術(shù)病人，術(shù)中出血2000ml，給予濃紅4U糾正貧血，白班交接班，不夠詳細(xì)，未向白班值班人員交代術(shù)中情況及注意事項(xiàng)，和處理意見。責(zé)任人：樊桂梅改進(jìn)措施通知具體責(zé)任人，在科內(nèi)早會通知其他書寫病例大夫，異常檢查結(jié)果需記錄、分析原因，上級醫(yī)師需及時(shí)簽字，手術(shù)核查記錄相關(guān)人員簽字要及時(shí)，交接班對于危重患者應(yīng)做到床邊交接

16、班；交接班記錄要能準(zhǔn)確反應(yīng)患者病情，做到詳細(xì)有效。否則重罰。效果評價(jià)責(zé)任人認(rèn)識錯(cuò)誤深刻，立即改正，近期無相同現(xiàn)象發(fā)生質(zhì)管員簽字趙穎 2013年4月29日科主任簽字 年 月 日_5_月份(yufn)日常(rchng)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(chx)改進(jìn)記錄檢查日期2013-05-29檢查人員黃衛(wèi)華 謝朋木 朱秀梅主要檢 查內(nèi)容查對制度及病歷質(zhì)量全面檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1.患者姓名：劉愛芝；住院號：13021056存在問題：1.由患者簽署的“所述內(nèi)容屬實(shí)”不符合要求2.上級醫(yī)師查房無簽字3.手術(shù)核查記錄無相關(guān)人員簽字。責(zé)任人：李穎2.患者姓名：樊玉蘭；住

17、院號：13019868存在問題：手術(shù)者未及時(shí)簽字，術(shù)前討論未考慮請普外會診。手術(shù)前安全核查，醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士三方查對不嚴(yán)格。責(zé)任人：徐青改進(jìn)措施 通知具體責(zé)任人，在科內(nèi)早會通知其他書寫病例大夫，患者簽署的是“所述內(nèi)容屬實(shí)”，而不是“病情屬實(shí)”，上級醫(yī)師需及時(shí)簽字，嚴(yán)格按照核心制度中的查對制度執(zhí)行，手術(shù)核查記錄相關(guān)人員簽字要及時(shí)。效果評價(jià)責(zé)任人認(rèn)識錯(cuò)誤深刻，立即改正，近期類似現(xiàn)象極少發(fā)生質(zhì)管員簽字趙穎 年 月 日科主任簽字 年 月 日_6_月份(yufn)日常(rchng)醫(yī)療質(zhì)量管理(gunl)與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013-06-29檢查人員黃衛(wèi)華 謝朋木 朱秀梅主要檢 查內(nèi)容會診制

18、度檢查及病歷質(zhì)量全面檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）患者姓名：孫雨晴住院號：13023439存在問題：會診的意識不強(qiáng)；會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：黃萍萍患者姓名：劉存彥住院號：13025441存在問題：患者轉(zhuǎn)氨酶升高，乙型病毒性肝炎，未請傳染科及消化科會診。責(zé)任人：高紹鳳改進(jìn)措施加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識；加強(qiáng)會診單的書寫質(zhì)量，按照書寫要求將患者基本情況、主訴、診斷、癥狀體征、會診目的和要求等詳細(xì)描述；做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價(jià)1、院內(nèi)外會診數(shù)量增加；2、會診單書寫較為規(guī)范準(zhǔn)確；3、家屬對會診的支持度增加。質(zhì)管員簽字趙穎 年 月 日科主任簽字 年 月 日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科醫(yī)療(ylio)質(zhì)量檢查反饋醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科醫(yī)療(ylio)質(zhì)量檢查反饋科室(ksh)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 科主任簽字(qin z)： 年 月 日 _全年(qun nin)醫(yī)療工作(gngzu)總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費(fèi)用住院患者藥品費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次