二胸部損傷病人的護(hù)理

1、胸部損傷患者的護(hù)理 1知識(shí)目標(biāo)：1、了解肋骨骨折的機(jī)制、氣胸的病因及誘因血胸的機(jī)制；2、肋骨骨折臨床表現(xiàn)、治療原則和氣胸的臨床分類(lèi)；3、肋骨骨折的護(hù)理措施；4、三類(lèi)氣胸的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；5、掌握開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸的急救措施，掌握血胸的護(hù)理措施能力目標(biāo)： 肋骨骨折的正確護(hù)理； 氣胸患者的應(yīng)急處理； 胸腔閉式引流護(hù)理2肋骨肺臟心臟大血管胸膜腔靜息狀態(tài)：-cmH2o吸氣時(shí)：-8-10 cmH2o 呼氣時(shí)：-3-5 cmH2o 3第一節(jié) 概 述【解剖生理】胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對(duì)肋骨構(gòu)成。4胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱(chēng)為胸

2、膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為 -810cmH2O呼氣為 -3 5cmH2O兩個(gè)，互不相通5胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙?？v隔：不是一個(gè)器官，而是一個(gè)解剖的區(qū)域兩側(cè)胸膜腔壓力平衡6【疾病概要 】發(fā)病率 無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，胸部均易受損傷。死亡率：平時(shí)12%左右戰(zhàn)時(shí)高達(dá)25% 合并其他損傷50%發(fā)生率：平戰(zhàn)時(shí)810%道路交通傷35%40%7分 類(lèi) 按照胸膜腔是否與外界相通 （一）閉合性損傷 不相通 高壓水浪、氣浪可致肺爆震傷 （二）開(kāi)放性損傷 相通 （三）胸腹聯(lián)合傷 8 閉合性損傷多由暴力擠壓或鈍器打擊胸部引起。輕者只有軟組織挫傷或單處肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷，嚴(yán)重威脅著傷員生命

3、。 開(kāi)放性損傷多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)，由火器彈片等穿透胸壁所造成，可導(dǎo)致開(kāi)放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能傷情復(fù)雜而嚴(yán)重。9 閉合性或開(kāi)放性損傷，無(wú)論膈肌是否破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類(lèi)損傷稱(chēng)為胸腹聯(lián)合傷。 胸部損傷兇險(xiǎn)大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、不可疏漏； 處理?yè)p傷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。10臨床表現(xiàn)（一）癥狀 1. 胸痛 2. 呼吸困難（4個(gè)原因） 3. 咯血 肺或支氣管損傷 4. 休克 血容量驟降（4種情況）（二）體征 1. 望：胸壁表面、運(yùn)動(dòng)情況 2. 觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等 3. 叩：積氣鼓音、積液濁音 4. 聽(tīng)：呼吸音減弱或消失（三）輔助檢查 診斷性穿刺、 X線檢查主要癥

4、狀11治 療（一）非手術(shù)治療 1.保持呼吸道通暢：遵循ABC原則。呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時(shí)，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù) 2.鎮(zhèn)痛，抗感染。 3. 抗休克等治療：補(bǔ)液，輸血等（二）手術(shù)治療 （剖胸探查的指征） 進(jìn)行性出血、嚴(yán)重氣管支氣管損傷或肺裂傷、 心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。搶救生命12第二節(jié) 肋骨骨折患者的護(hù)理 解剖生理概述 肋骨骨折在胸部損傷中最為常見(jiàn)，可為單根或多根肋骨骨折 同一肋骨又可在一處或多處折斷13肋骨解剖基礎(chǔ) 共12對(duì) 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋14浮肋真肋假肋肋骨解剖基礎(chǔ) 前后15胸部解剖 胸膜腔密閉而且負(fù)壓(1)呼氣時(shí) 35cmH2O

5、(2)吸氣時(shí) 810cmH2O(3)之間差約為 5cm16好 發(fā) 部 位 及 特點(diǎn) 第13肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少骨折。 第47肋骨較長(zhǎng)且固定，最易骨折。 第810肋骨雖較長(zhǎng)，但其前端不直接連接胸骨，彈性較大，不易骨折。 第1112肋骨前端游離不固定，故也不易骨折。 特點(diǎn)： 1、胸部外傷第1位 2、常為閉合性損傷 3、多發(fā)生于47 肋17 病 因 肋骨骨折可分為閉合性和開(kāi)放性?xún)煞N。 平時(shí)多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷； 或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過(guò)度彎曲處折斷。 戰(zhàn)時(shí)多為開(kāi)放性肋骨骨折，多由火器傷引起。18病 因19根據(jù)損傷因

6、素分 直接暴力 常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑兀?斷端向內(nèi)移位20根據(jù)損傷因素分 間斷暴力 當(dāng)前后擠壓胸部時(shí)，造成肋骨向外過(guò)度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開(kāi)放性骨折。 斷端向外移位21 病理生理 肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。 同時(shí)，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。 多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化：22胸壁軟化癥 在吸氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷； 呼氣時(shí)，負(fù)壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸

7、壁活動(dòng)正相反，稱(chēng)為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。23吸氣時(shí)-胸腔壓力變小廢氣胸壁內(nèi)陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣24呼氣時(shí)-胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣25 如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。 26 單純肋骨骨折：?jiǎn)胃鶈翁幑钦?仍有完整肋骨支撐胸廓，對(duì)呼吸影響不大 若骨折斷端刺破胸膜和肺組織時(shí),可導(dǎo)致氣胸、血胸病理生理小結(jié)27 多根多處肋骨骨折 （連枷胸 flail chest）胸壁軟化28縱隔擺動(dòng)反常呼吸通氣和換氣障礙回心血量減少呼吸循環(huán)紊亂29單處 多處單處 多處單根多根

8、根據(jù)骨折類(lèi)型分303、臨 床 癥 狀疼.悶.31 3臨床表現(xiàn) (1) 癥 狀痛、悶 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。 如合并氣胸、血胸則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。32(2) 體 檢(3) X線檢查 局部壓痛明顯，有時(shí)可看到畸形和觸到或聽(tīng)到摩擦音。 如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。 可確定骨折的部位、移位、范圍及有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥。 334、診 斷胸部外傷史疼痛/淺快呼吸胸部按壓痛胸部平片臨床表現(xiàn)體格檢查345、處理原則（一）閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發(fā)癥 。（二）閉合性多根多處肋骨骨折： 1.軟化區(qū)范圍?。褐雇础⒐潭ɑ蚓植考訅喊?； 2.軟化區(qū)范圍大，或

9、兩側(cè)都有反常呼吸而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多：包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。 3.保持呼吸道通暢，防止感染。 4.建立人工氣道24周，維持呼吸功能。（三）開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定術(shù)，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，TAT。355、處理原則緩解疼痛：最常用，肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因24ml，須包括骨折上、下各二根肋間神經(jīng) 固定胸廓鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸36治療原則 (1) 閉合性肋骨骨折 1) 單根或多根單處骨折 治療重點(diǎn)是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。 疼痛輕者，一般不需特殊治療。 疼痛重者，可用1普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。 疼痛劇烈影響呼吸者

10、，同時(shí)用多頭胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。37疊瓦式膠布固定38胸帶加壓包扎39寬膠布固定的方法：由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過(guò)胸骨。 寬約78cm，長(zhǎng)病人胸圍2/3，固定23周402) 多根多處肋骨骨折 治療重點(diǎn)是 保持呼吸道通暢，防治休克； 盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。41軟化胸壁牽引421. 局麻2. 巾鉗，中央?yún)^(qū)3. 23Kg4. 23周43軟化胸壁牽引44軟鋼絲骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式 肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折 又稱(chēng)肋骨爪形鋼板 45多根多處肋骨骨折(概括)

11、概 念 上下相連的多根肋骨同時(shí)有兩處以上的骨折； 局部胸壁特別是位于前壁者，因失去肋骨的支撐而軟化； 于吸氣時(shí)傷處下陷，呼氣時(shí)膨出； 嚴(yán)重者可影響患者呼吸功能，稱(chēng)連枷胸（Flail Chest），也稱(chēng)浮動(dòng)胸壁或反常呼吸。附46多根多處肋骨骨折474849連枷胸的病理生理改變(概括) 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 縱膈擺動(dòng)肺挫傷殘氣對(duì)流或擺動(dòng)氣附50附吸氣時(shí)呼氣時(shí)51連枷胸的處理原則(概括) 除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快： 消除反常呼吸運(yùn)動(dòng) 保持呼吸道通暢和充分供氧 糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂 防治休克附52連枷胸：壓插牽固定胸壁軟化區(qū) 消除反常呼吸 53第一招-壓54第二招-插固定胸壁軟化區(qū) 消除反常呼

12、吸 55第三招-牽固定胸壁軟化區(qū) 消除反常呼吸 56附連枷胸的處理原則(概括) 包扎固定法 牽引固定法 手術(shù)內(nèi)固定法57(2) 開(kāi)放性肋骨骨折 爭(zhēng)取傷后68小時(shí)，至少不超過(guò)12小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。 術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。 合并血?dú)庑卣?，需作閉式胸膜腔引流。 58【護(hù)理評(píng)估】 1健康史：受傷經(jīng)過(guò)、發(fā)生機(jī)制、現(xiàn)場(chǎng)急救情況；既往病史（慢阻肺、肺結(jié)核、骨質(zhì)疏松等）2身體狀況 ：（1）癥狀：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇/胸痛使呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染/多根肋骨多處骨折,反常呼吸運(yùn)

13、動(dòng)/呼吸和循環(huán)功能衰竭。 （2）體征：受傷局部壓痛，或作胸廓擠壓試驗(yàn)時(shí)有明顯疼痛反應(yīng)、甚至產(chǎn)生骨摩擦音;呼吸運(yùn)動(dòng)限制、鼓音與濁音。59【主要護(hù)理診斷】1、氣體交換受損-連枷胸引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)2、清理呼吸道無(wú)效-局部疼痛限制咳嗽排痰3、潛在并發(fā)癥-肺炎、膿胸，與損傷有關(guān)4、焦慮與恐懼-損傷引起的氣急、大出血、恐懼手術(shù)有關(guān)60【護(hù)理目標(biāo)】呼吸平穩(wěn)，維持正常呼吸功能情緒穩(wěn)定，焦慮癥狀緩解疼痛減輕以至消失損傷部位處理得當(dāng)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生61【護(hù)理措施】1、急救處理：多根多處閉合性肋骨骨折時(shí)，先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓固定，以制止局部的反常呼吸運(yùn)動(dòng) 62【護(hù)理措施】2、病情觀察 對(duì)連枷胸病

14、人，觀察生命體征及病情變化，注意有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難等及休克；下胸部損傷的病人注意胸部情況外和觀察腹部情況，注意胸腹聯(lián)合傷63【護(hù)理措施】3、保持呼吸道通暢吸氧鼓勵(lì)和協(xié)助自主有效咳嗽和排痰清除口腔、上呼吸道異物64【護(hù)理措施】4.減輕疼痛與不適 閉合性單處肋骨骨折時(shí)，局部胸壁用棉墊壓迫加胸帶包扎制動(dòng)具有明顯止痛效果；病人呼吸氣末，用寬68cm、長(zhǎng)度超過(guò)病人胸圍半周的膠布數(shù)條，自后向前、自下而上似疊瓦樣將膠布貼于胸壁以達(dá)到膠布固定制動(dòng)作用；對(duì)連枷胸病人協(xié)助醫(yī)師采用體外牽引固定或手術(shù)內(nèi)固定；當(dāng)病人咳嗽或咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，減輕疼痛；鎮(zhèn)痛、咳嗽排痰（禁用嗎啡）65【護(hù)

15、理措施】5、心理護(hù)理理解突然意外事故的打擊，病人多有恐懼、焦慮等情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為煩躁易怒，心悸、失眠，因擔(dān)心致殘，學(xué)習(xí)、工作中斷，而有憂(yōu)郁、悲傷、內(nèi)疚、自責(zé)、沮喪或抱怨心理反應(yīng)等 鼓勵(lì) 接受手術(shù)66【護(hù)理評(píng)價(jià)】呼吸是否平穩(wěn)，呼吸功能是否正常情緒是否穩(wěn)定，情緒癥狀是否消失疼痛癥狀是否消失67 第三節(jié) 氣胸患者的護(hù)理 概 述類(lèi) 型 創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱(chēng)為損傷性氣胸。有血液并存者稱(chēng)血?dú)庑?。閉合性開(kāi)放性張力性68肺組織、支氣管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔胸壁損傷穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔病 因691.閉合性(傷口已閉胸膜腔與大氣不相通) 2.開(kāi)放性（胸膜腔與大氣直接相通，進(jìn)出自由） 3.張力性(

16、空氣只進(jìn)不出，胸膜腔壓力)分 類(lèi)70 1閉合性氣胸 空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱(chēng)為閉合性氣胸。 71臨 床 表 現(xiàn) 閉合性氣胸對(duì)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大，僅使傷側(cè)肺部分萎陷。 肺萎陷在30以下者，多無(wú)明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l2周內(nèi)自行吸收。 超過(guò)30者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。 X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。72閉合性氣胸1.患肺萎縮 2.縱膈向健側(cè)移位7374治 療 是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣； 或行閉式胸膜腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹； 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 75胸腔穿刺

17、76胸膜腔引流術(shù)77適應(yīng)癥 氣胸、血胸，需持續(xù)排氣、排液 膿胸：需持續(xù)排膿者 切開(kāi)胸膜腔者胸腔閉式引流手術(shù)78置管位置 排氣:鎖骨中線第二肋間(傷側(cè)) 排液:腋中或后線7-8肋間79安裝胸腔閉式引流在手術(shù)室進(jìn)行引流瓶及管道均進(jìn)行消毒與準(zhǔn)備胸腔引流裝置單瓶雙瓶80胸膜腔引流術(shù)81閉式引流瓶82拔管指征 24小時(shí)引流量少于50ml X線檢查肺膨脹良好 停止漏氣24h以后83閉式引流注意事項(xiàng)2.引流管要被水封閉,不能開(kāi)放1.引流管內(nèi)徑1cm(排液)4.引流瓶口不能全封閉3.距胸壁切口60cm84 2開(kāi)放性氣胸 概 述 胸壁有開(kāi)放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，稱(chēng)為開(kāi)放性氣胸。 多見(jiàn)于戰(zhàn)時(shí)火器

18、傷或平時(shí)刀刃銳器刺傷。85 (1) 病理生理 1) 肺萎陷 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，使肺受壓完全萎陷； 兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷，結(jié)果引起氣體交換量減少。862) 縱隔擺動(dòng) 吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔移向健側(cè)； 呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，接近中線位； 如此縱隔隨呼吸來(lái)回移動(dòng)的現(xiàn)象稱(chēng)為縱隔擺動(dòng)。其結(jié)果影響靜脈血液流回心臟，引起循環(huán)功能?chē)?yán)重紊亂。 8788893) 吸人的氣體含氧量不足 部分殘存的二氧化碳于呼吸時(shí)往返于兩肺之間，造成重復(fù)交換，加重組織缺氧。 909192正中線傷口空氣進(jìn)入肺萎縮93正中線每個(gè)呼吸周期縱膈位置不一縱膈擺動(dòng)9

19、4 (2) 臨床表現(xiàn) 病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。 胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽(tīng)到空氣出入胸膜腔的響聲。 傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。 X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。95(3) 治療原則 1) 急 救 2) 早期治療 立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。 糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，作肋間閉式胸膜腔引流等。96 3張力性氣胸 胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸。 如不及時(shí)診治可很快死亡。97(1) 病理生理 由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎陷，

20、并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺； 又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。 有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。 98病理生理改變(概括) 傷側(cè)肺受壓萎陷 縱隔移位，健肺受壓 腔靜脈回流受阻，循環(huán)衰竭 可引起皮下氣腫 附99(2) 臨床表現(xiàn) 病人極度呼吸困難、紫紺和休克。 傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫; X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。 胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。 100特 點(diǎn) (概括) 肺或胸壁損口單向活瓣 空氣可進(jìn)入,不能排出 患側(cè)胸腔壓力為正壓 對(duì)呼

21、吸、循環(huán)影響大 附101皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線102(3) 治療原則 1) 急 救 2) 早期治療 立即排氣減壓。 糾正休克； 行肋間閉式胸膜腔引流術(shù)。 如不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，常提示肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補(bǔ)術(shù)。103粗針排氣法104按氣體多少分少量氣胸：30%中量氣胸：30-50%大量氣胸：50%小量氣胸大量氣胸 105根據(jù)病因分2、特發(fā)性氣胸：臟層胸膜下肺泡先天性發(fā)育缺陷或炎性瘢痕形成的肺大泡引起肺表面細(xì)小氣泡破裂瘦高型、吸煙青狀年男性1、自發(fā)性氣胸：肺或胸膜病變基礎(chǔ)形成肺大泡或直接損傷胸膜；易并膿氣胸3、其他：外傷性氣胸、穿通性氣胸、月經(jīng)性氣胸、壓力性氣胸106 損

22、傷性血胸 胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱(chēng)為損傷性血胸，與氣胸并存，稱(chēng)損傷性血?dú)庑亍?是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。損傷性血胸107 1病 因 常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。 血胸來(lái)源： 肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血?？勺孕型Ｖ梗?胸壁肋間動(dòng)、靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂出血，不易停止，多需開(kāi)胸止血； 心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。損傷性血胸108出 血 來(lái) 源損傷性血胸109肺組織損傷 壓力較低，可自行停止肋間血管或胸廓內(nèi)血管 壓力較高，需手術(shù)治療心臟大血管損傷破裂 出血兇猛，緊急開(kāi)胸病因（出血來(lái)源）損傷性血胸110 2病理生理

23、 大量失血，病人可因休克而死亡。 胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。 因心、肺和膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。損傷性血胸111 如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。 血塊機(jī)化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。 如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。 損傷性血胸112肺臟受壓通氣和交換功能下降-缺氧循環(huán)血量銳減心臟排血量下降-失血性休克積血變化小量出血-去纖維蛋白作用-血不凝大量快速出血-血液凝固-凝固血胸胸膜表面纖維素沉積-纖維胸積血感染-膿胸病理生理小結(jié)損傷性血胸113 3臨床表現(xiàn) 小量血胸(成人05L

24、以下)可無(wú)明顯癥狀，X線僅顯示肋膈竇消失。 中量血胸(0510L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔積液的表現(xiàn)，如肋間隙增寬、氣管移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失等。損傷性血胸114 X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，縱隔向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面。 化驗(yàn)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比積均降低。 胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。 損傷性血胸115出血量與X光 (概括) 少量 中量 大量血量 1500mlX線片 示肋膈角消失 液面不高過(guò)膈頂 上界達(dá)肺門(mén)平面 附損傷性血胸116膈肌肺門(mén)損傷性血胸117病史體征胸穿有不凝血X

25、線胸片B超檢查4、診 斷損傷性血胸118 5治療原則 小量血胸，不需特殊治療，可自行吸收。 中、大量血胸，以施行閉式胸膜腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更為有效，而且可動(dòng)態(tài)觀察是否為進(jìn)行性血胸及單位時(shí)間出血量；損傷性血胸119 如開(kāi)始引流出10001500ml，或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200300m1，均應(yīng)認(rèn)為是進(jìn)行性血胸，需開(kāi)胸探查； 凝固性血胸，應(yīng)作開(kāi)胸手術(shù)，取出血塊； 機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)； 血胸感染，則按膿胸處理。損傷性血胸120少量血胸可自行吸收，不需特殊治療 補(bǔ)：補(bǔ)足血容量，抗失血性休克 抽：胸穿抽血 排：胸穿后又出現(xiàn)血胸或估計(jì)仍有 出血者進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù) 開(kāi)：以上措施效果不明

26、顯，開(kāi)胸止血治 療小結(jié)損傷性血胸121 第一招 補(bǔ)-輸液及輸血 血胸治療122 第二招 抽胸腔穿刺術(shù) 血胸治療123 第三招 排胸腔閉式引流術(shù) 血胸治療124 第四招 開(kāi)開(kāi)胸探查止血術(shù) 血胸治療125三種氣胸的鑒別比較.閉合性氣胸.開(kāi)放性氣胸.張力性氣胸特點(diǎn)空氣 “不進(jìn)不出” “進(jìn)進(jìn)出出”“只進(jìn)不出”病理 胸膜腔內(nèi)壓 大氣壓肺 部分萎縮縱隔 移位輕呼吸循環(huán) 影響小萎縮擺動(dòng)影響大同移位影響嚴(yán)重表現(xiàn)肺萎縮可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促甚至呼吸困難體征：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，叩鼓音，聽(tīng)呼吸音減弱或消失呼吸癥狀嚴(yán)重可引起休克體征：.同.胸壁可見(jiàn)傷口呼吸癥狀極重有休克體征：.同.有皮下氣腫急救胸腔穿刺排氣迅速封閉傷口盡快

27、排氣減壓126胸腔閉式引流的護(hù)理127胸腔閉式引流的護(hù)理適應(yīng)癥： 1.氣胸、血胸、膿胸持續(xù)引流，排氣、排血、排膿。2.切開(kāi)胸膜腔者，如食管癌、肺癌，術(shù)中、術(shù)后都需要。胸導(dǎo)管安放位置：排氣：患側(cè)第肋間隙鎖骨中線排液：第肋間隙腋中線或腋后線處膿胸：放置在膿腔最低位128方法：半臥位胸部消毒，1%普魯卡因封閉約2cm切口，帶側(cè)口的橡膠管插入45cm外連無(wú)菌水封瓶，液面34cm縫合切口，固定引流管129胸管的種類(lèi)用于排氣：軟管，管徑1cm的塑膠管用于排液：質(zhì)硬，不易折疊和堵塞且利于引流的橡皮管，管徑1.52cm引流的裝置： 單瓶、雙瓶、三瓶通外界插入34cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面

28、810cm ,隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)，若不動(dòng)則不通130護(hù)理及其注意事項(xiàng)：1、管道密閉隨時(shí)檢查密封情況及是否脫落，防滑脫水封瓶長(zhǎng)玻璃管插入水中34cm ，保持直立引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密搬動(dòng)患者或換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管引流管連接脫落或瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理1312、嚴(yán)格無(wú)菌操作保持裝置無(wú)菌引流口敷料清潔干燥，浸濕時(shí)及時(shí)更換引流瓶低于引流口60100cm按常規(guī)定時(shí)（24h)更換引流瓶?jī)?nèi)液體，嚴(yán)格無(wú)菌操作1323、保持引流通暢取半臥位，以利引流和呼吸；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)液體和氣體排

29、出；防止引流管折疊、扭曲和受壓；定時(shí)擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞1334、妥善固定5、觀察記錄注意長(zhǎng)管中水柱波動(dòng)：一般上下波動(dòng)46cm水柱過(guò)高肺不張水柱無(wú)波動(dòng)引流不暢或肺完全擴(kuò)張病人胸悶、氣促、氣管健側(cè)移位，說(shuō)明管腔堵塞（捏擠，負(fù)壓抽吸）觀察引流量、色、記錄1346、拔管：指征：置管4872小時(shí)后，引流無(wú)氣體溢出且量少色淺、24小時(shí)引流液 50ml、膿液10ml、無(wú)呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣，可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管：病人深吸一口氣，吸氣末拔管，迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉，包扎固定拔管后觀察：24h內(nèi)注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等135氣胸患者的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

30、 1健康史 1）詢(xún)問(wèn)有無(wú)基礎(chǔ)肺疾病史：肺結(jié)核、COPD、肺癌、塵肺等，以及胸部外傷史；評(píng)估外傷的經(jīng)過(guò)、時(shí)間；發(fā)病誘因史：自發(fā)性氣胸病人因劇烈咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑、抬舉重物等用力過(guò)度，或正壓機(jī)械通氣加壓過(guò)高等誘發(fā)氣胸136【護(hù)理評(píng)估】1健康史2）氣胸癥狀3）體格檢查：四診觀察呼吸運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)顫變化；肺部叩診音、聽(tīng)診音的異常137【護(hù)理評(píng)估】2.身體狀況1.癥狀 （1）胸痛：常為突然、尖銳、持續(xù)性刺痛和刀割樣痛，吸氣時(shí)加劇。 （2）呼吸困難：為氣胸的典型癥狀，呼吸困難的程度與氣胸類(lèi)型、肺萎陷程度，以及氣胸發(fā)生前基礎(chǔ)肺功能有密切關(guān)系。積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，呼吸困難明顯；張力性氣胸時(shí)

31、，胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮、縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、煩躁不安，發(fā)紺、冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、心律不齊，甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。 （3）刺激性干咳：由氣體刺激胸膜產(chǎn)生，多數(shù)不嚴(yán)重。 2.體征 取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的速度和量，少量氣胸的體征不明顯，主要表現(xiàn)為氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸幅度減低；觸診語(yǔ)顫減弱或消失；叩診呈過(guò)清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失；聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音。張力性氣胸病人呈端坐呼吸、發(fā)紺；外傷性氣胸病人的胸壁可見(jiàn)有傷口。 138少量氣胸： 肺壓縮30%以下，多無(wú)癥狀，可不 作處理，12

32、周可自行吸收中、大量氣胸： 患側(cè)肺部萎陷 有效氣體交換面積減少 影響肺的通氣和換氣功能 閉合性氣胸閉合性氣胸病理生理139少量氣胸：肺壓縮30%以下， 多無(wú)癥狀，可不作處理閉合性氣胸臨床表現(xiàn)140胸腔穿刺胸腔閉式引流閉合性氣胸治療（中等量以上氣胸） 141嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙：缺氧和休克肺萎陷縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流（嚴(yán)重缺氧）腔靜脈扭曲開(kāi)放性氣胸1）開(kāi)放性氣胸病理生理142 開(kāi)放性氣胸 縱隔撲動(dòng) 吸氣時(shí)縱隔移向健側(cè)，呼氣移向傷側(cè) 回心血量 大血管扭曲，刺激肺門(mén)及縱隔 引起反射性胸膜肺休克 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失回心血流143明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、伴有休克癥狀氣體通過(guò)傷口自由進(jìn)出胸腔并發(fā)聲氣管向健

33、側(cè)移位叩診：傷側(cè)胸部呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失等胸部X線檢查：肺萎縮、氣胸、縱隔向健側(cè)移位臨床表現(xiàn)開(kāi)放性氣胸144抽氣減壓，胸腔閉式引流急救：先封閉傷口治 療開(kāi)放性氣胸1451）張力性氣胸病理生理回心血流受阻縱隔向健側(cè)移位肺受壓萎陷（缺氧）氣體只進(jìn)不出單向活瓣(嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙)胸腔壓力迅速皮下氣腫開(kāi)放性氣胸146極度呼吸困難、紫紺、甚至窒息、昏迷、意識(shí)障礙、大汗淋漓、休克，危及生命查體：傷側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移 傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失等胸部X線檢：胸膜腔大量積氣，肺萎縮，縱隔向健側(cè)移位，還可能有縱隔氣腫或胸、頸部皮下氣腫臨床表現(xiàn)開(kāi)放性氣胸147急救：粗針頭穿刺胸膜腔壓 外接單向

34、活瓣治 療開(kāi)放性氣胸148三種氣胸的診治比較閉合性氣胸臨床表現(xiàn) 開(kāi)放性氣胸臨床表現(xiàn) 張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀 小量氣胸（50%）：胸悶、 鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺體征 望：氣促 望：氣促、發(fā)紺 望：極度呼吸困難 觸：氣管移向健側(cè) 觸：氣管移向健側(cè) 觸：氣管移向健側(cè) 、廣泛皮下氣腫 叩：鼓音 叩：鼓音 叩：鼓音 聽(tīng)：呼吸音減弱或消失 聽(tīng)：空氣進(jìn)出傷口的嘶嘶聲， 聽(tīng)：呼吸音消失 呼吸音減弱或消失 X線：不同程度的肺萎陷和積氣 X線：明顯肺萎陷/積氣,氣管/縱隔移位 X線 大量積氣/肺完全萎陷/氣管明顯移位 治療 小量氣胸：不需處理（12w 緊急封閉傷口 迅速排氣減壓（患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連 可自行吸收

35、安全轉(zhuǎn)運(yùn) 接處，用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，外接 大量氣胸：胸穿+胸腔閉式引流 住院處理 單向活瓣） 防治感染 預(yù)防和處理并發(fā)癥 安置胸腔閉式引流 手術(shù)治療 開(kāi)胸探查149 閉合性氣胸 開(kāi)放性氣胸 張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折 大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣 極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較150【護(hù)理評(píng)估】3.輔助檢查X線檢查：診斷氣胸的重要方法， 示肺壓縮、縱隔移位、胸膜腔積氣、胸膜腔積液等血?dú)夥治觯篜aO2 PaCO2 肺功能檢查：急性氣胸肺萎縮20% 肺容量、肺活量，限制性通氣功能障礙；慢性氣胸肺容量、肺活量、肺順應(yīng)性151【主要護(hù)理診斷】

36、1.低效性呼吸型態(tài) 與肺損傷、肺萎陷及胸廓活動(dòng)受限有關(guān) 2.疼痛-胸膜摩擦-胸腔閉式引流有關(guān)3.氣體交換受損-氣胸肺壓縮，換氣功能障礙4.活動(dòng)無(wú)耐力-疼痛、限制性胸廓活動(dòng)有關(guān)152【護(hù)理診斷問(wèn)題】 1氣體交換受損 與損傷性氣胸、血胸使肺組織萎陷，或多根多處肋骨骨折引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。 依 據(jù) ： 口唇紫紺； 呼吸困難。153 2心輸出量減少 與損傷性氣胸(開(kāi)放性或張力性氣胸)、血胸等有關(guān)，因縱隔移位、大血管扭曲、靜脈血液回流障礙所致。 依 據(jù)： 呼吸困難； 血壓降低。 154 3體液不足 4清理呼吸道無(wú)效 與損傷性血胸有關(guān)。 依 據(jù)： 與局部疼痛不敢咳嗽等因素有關(guān)。 依 據(jù)： 口渴、尿

37、少； 血壓降低?？人詿o(wú)力；胸部干、濕噦音。 155 5潛在并發(fā)癥 6焦慮或恐懼 肺炎、膿胸，與胸部損傷有關(guān)。 與下列因素有關(guān)： 胸部損傷引起氣急、大出血； 懼怕手術(shù)。依 據(jù)： 心情緊張、煩躁； 憂(yōu)慮不安。156【護(hù)理目標(biāo)】維持呼吸通氣和換氣功能正常胸痛和不適感緩解活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)不適157【護(hù)理措施】1急救處理-開(kāi)放性氣胸 立即用凡士林紗布加厚敷料(現(xiàn)場(chǎng)可用毛巾、布料等)于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，務(wù)使不漏氣。 然后應(yīng)用止痛劑預(yù)防休克。并盡快送到有條件的醫(yī)院治療158張力性氣胸 用粗針頭經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔，抽氣減壓。 為保證安全護(hù)送可在針尾縛一橡皮指套，末端剪開(kāi)lcm的小口，使氣體只能排出，而不能進(jìn)入胸膜腔，并用