vap的診治課件(PPT 58頁)

1、呼吸機相關(guān)性肺炎的診治中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科ICU張扣興第1頁，共58頁。VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防第2頁，共58頁。VAP的發(fā)生率及死亡率2006年國外報道，VAP的發(fā)生率為567%， 病死率為2450%Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 2003年國外報道，VAP發(fā)生率達9%68%，病死率高達33%71% ；Bellani S，Nesci M，Celotto S，et al. Ventilator ass

2、ociated pneumonia，Minerva Anestesiol. 2003，69(4):315-319 2003年國內(nèi)有文獻報道，VAP 發(fā)生率為43.1%，病死率為51. 6% ；2007年國內(nèi)有文獻報道，VAP 發(fā)生率為44.58% ，病死率24. 32 %。第3頁，共58頁。 VAP (Ventilator Associated Pneumonia) 是機械通氣過程中常見的嚴重并發(fā)癥 ， 也是ICU中最常見的膿毒血癥并發(fā)癥，死亡率較高； VAP患者機械通氣時間延長，ICU時間以及住院時間 延長，經(jīng)濟負擔(dān)加重； 我國醫(yī)學(xué)界VAP的診斷和治療水平與發(fā)達國家相比，仍存在著一定的差距；

3、 (1)支氣管肺泡灌洗和保護性毛刷檢查沒有普遍開展； (2)用下呼吸道分泌物進行定量培養(yǎng)還未獲得臨床廣泛應(yīng)用；故要正確得到VAP的病原學(xué)結(jié)果還相當(dāng)困難。第4頁，共58頁。VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防第5頁，共58頁?；颊吲R床基本特點: CPIS平均為8.442.34, APACHE II評分平均為22.88.3，呼吸機使用時間為7.3天 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 VAP患者臨床基本特點注：APACHE：急

4、性生理和慢性健康評價指標(biāo) ；CPIS：臨床肺部感染評分；VAP診斷依據(jù)美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)第6頁，共58頁。VAP患者臨床基本特點普外科手術(shù)后 15.6%敗血癥 13.1%神經(jīng)系統(tǒng) 13.3%心臟疾病 10.8%胃腸道/肝臟 6.3%COPD加重 2.8%其他 22.4%未報道 9.0%入院診斷 患者百分比Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 第7頁，共58頁。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）將VAP定義為：開始機械通氣48 h后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染 ；患者表現(xiàn)：

5、胸片顯示新發(fā)的或進展性浸潤影、肺組織實變、空洞、胸腔積液；并至少具備以下特征： 出現(xiàn)膿痰或痰性狀改變、血液培養(yǎng)微生物陽性、氣管吸出物培養(yǎng)分離致病菌、支氣管刷檢或活檢、血白細胞計數(shù)改變、體溫升高。VAP的定義與臨床表現(xiàn)Jan Powers, Nursing Management，Vol. 37，November 2006；Centers for Disease Control and Prevention. Available at: . Accessed October 3, 2006.第8頁，共58頁。2005年 ATS/IDSA關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 氣管插管后4872 h 發(fā)生的肺炎；

6、臨床診斷：患者出現(xiàn)新發(fā)的或進展性肺部浸潤；加以下2項臨床表現(xiàn)，如膿痰、體溫 38或者 36、白細胞 10,000 mm-3 4000 mm-3 ； 病原學(xué)診斷：支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng) 10,000 cfu/ml 或者氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)100,000 cfu/mL。 CPIS 6分Am J Repir Crit Care Med 2005;171(4):388416.國外VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁，共58頁。CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)CPIS points012氣道分泌物很少大量大量且膿性胸片浸潤沒有彌漫性局部融合病灶體溫()36.538.43

7、8.538.939.0WBC （109/L）411111717PaO2/FiO2(mmHg)240240肺部浸潤進展無證據(jù)放射學(xué)證實微生物學(xué)檢查陰性 陽性CPIS6，可診斷VAP第10頁，共58頁。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南中，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.使用機械通氣48 h 后或撤機拔管48 h 內(nèi)X 線胸片，可見出現(xiàn)新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和(或) 可聞及濕啰音,2.同時具備下列條件之一： (1)外周血白細胞總數(shù)增高(WBC 10. 0 109 / L)； (2)體溫 37. 5 ；呼吸道有膿性分泌物； (3)從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

8、劉燦芬，陳安定，醫(yī)學(xué)臨床研究，2007 年8 月，第24 卷，第8 期；陳梅，樊孝廉，ICU 病房呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌及耐藥狀況研究，國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報 2007 年，第13卷，第17 期國內(nèi)VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定第11頁，共58頁。診斷機械通氣超過48小時新近發(fā)生并持續(xù)存在的放射學(xué)浸潤影 且有下列證據(jù)之一：胸水/血液中培養(yǎng)陽性，病原菌與痰/氣道分泌物培養(yǎng)一致胸片有濃集影肺炎的組織病理學(xué)證據(jù)或以下兩點以上證據(jù)發(fā)熱白細胞增高膿痰/膿性氣道分泌物第12頁，共58頁。主要危險因素年齡65歲長期使用機械通氣曾用過抗生素應(yīng)用制酸劑慢性肺病仰臥位鼻飼飲食胃腸道飽脹氣管內(nèi)導(dǎo)管維護不恰當(dāng)

9、呼吸機管路冷凝水第13頁，共58頁。機械通氣時間越長，VAP的發(fā)生率越高氣管插管的方式與VAP的發(fā)生率有一定的相關(guān)性發(fā)生VAP 的危險因素?第14頁，共58頁。VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防第15頁，共58頁。臨床分離菌(2490株)主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP的微生物學(xué)臨床分離菌特點第16頁，共58頁。David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765臨床分離菌中，銅

10、綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位VAP的微生物學(xué)臨床分離菌特點第17頁，共58頁。隨著VAP發(fā)生時間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中，常見為耐藥菌或者機會菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP的微生物學(xué)隨著VAP發(fā)生時間病原菌的變化第18頁，共58頁。隨著VAP發(fā)生時間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中，常見為耐藥菌或者機會菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP的微生物學(xué)隨著VAP發(fā)生時間病原菌

11、的變化第19頁，共58頁。David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765不同臨床情況 常見病原菌氣管切開術(shù)耐藥菌多見：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鮑曼不動桿菌及其他革蘭陰性菌插管與早發(fā)VAP病原菌相似，但銅綠假單胞菌更常見COPD流感桿菌、銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金葡菌、曲菌常見外傷葡萄球菌、革蘭陰性菌、流感桿菌常見VAP的微生物學(xué)不同臨床情況下VAP常見的致病菌第20頁，共58頁。陳梅、樊孝廉、周金鳳等, ICU病房呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌及耐藥狀況研究, 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13(17): 81-86文永紅、楊濤.

12、呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究. 實用醫(yī)學(xué)雜志. 2007;23(15): 2333-2335中國廣東兩所醫(yī)院VAP患者臨床分離菌分布圖，病原菌感染分布相似，以革蘭陰性菌居多國內(nèi)VAP臨床分離菌特點第21頁，共58頁。國內(nèi)VAP患者耐藥菌感染陽性率(%)其中MRSA為46.2%，MRCNS為53.9%ICU病房VAP患者分離菌中產(chǎn)酶菌株（ESBLs、 MRSA 、MRCNS ）陽性率高陳梅、樊孝廉、周金鳳等, ICU病房呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌及耐藥狀況研究, 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13(17): 81-86第22頁，共58頁。革蘭陰性菌對亞胺培南/西司他丁的敏感率最高VAP患者臨床分離菌藥敏

13、性 革蘭陰性菌對藥物的敏感性研究敏感率(%)文永紅、楊濤. 呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究. 實用醫(yī)學(xué)雜志. 2007;23(15): 2333-2335第23頁，共58頁。中山三院2007年大腸埃希菌藥敏情況第24頁，共58頁。2007年肺炎克雷伯菌藥敏情況第25頁，共58頁。2007年銅綠假單胞菌藥敏情況第26頁，共58頁。2007年不動桿菌藥敏情況第27頁，共58頁。盡管VAP患者病原菌因患者、地區(qū)、醫(yī)院、以往抗生素使用情況而差異較大，但主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，除此以外，需注意到其他非典型細菌、甚至非細菌性感染；病原菌表現(xiàn)出明顯的耐藥現(xiàn)象，特別是多藥耐藥菌感染，隨著VAP發(fā)生時

14、間病原菌有所變化，早發(fā)病例中敏感菌多，遲發(fā)病例中常見為耐藥菌或者機會菌感染；小 結(jié)（1）第28頁，共58頁。不同臨床情況下VAP常見的致病菌分布有一定的差異，但大多沒有特別明顯的改變；ICU 主要感染菌對抗生素耐藥率顯示，革蘭陰性菌對亞胺培南的敏感率仍然較高。小 結(jié)（2）第29頁，共58頁。VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防第30頁，共58頁。選擇抗生素時應(yīng)考慮以下因素：多藥耐藥菌感染的危險因素；對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治療應(yīng)包括對MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素；初始治療應(yīng)選用廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素

15、包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA的抗生素；了解最近兩周內(nèi)患者曾使用過的抗生素種類，以避免重復(fù)使用；恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時間間隔以及療程。 Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604VAP的治療抗生素治療原則第31頁，共58頁。懷疑VAP、采集標(biāo)本進行培養(yǎng)（呼吸道分泌物定量培養(yǎng)）多藥耐藥菌風(fēng)險？抗生素治療(頭孢曲松或喹諾酮類)廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/內(nèi)酰胺- 內(nèi)酰胺酶抑制劑

16、/碳青霉烯類 + 氨基苷類/喹諾酮類 + 萬古霉素/利奈唑胺基于微生物學(xué)檢查結(jié)果選擇抗生素微生物檢查無結(jié)果，繼續(xù)使用初始治療方案34天后臨床改善？重新進行培養(yǎng)考慮支氣管鏡取樣培養(yǎng)、查找其他感染部位或非感染性病因分離出非發(fā)酵革蘭陰性菌？8天后停止抗生素治療14天后停止抗生素治療是否無是是否 Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604VAP的治療抗生素治療法則第32頁，共58頁。影響抗生素在肺組織

17、中發(fā)揮作用的因素藥物對肺組織的穿透能力VAP微環(huán)境對抗生素殺菌作用的影響 肺組織局部和VAP微環(huán)境對抗菌作用的影 響：如缺氧和酸性環(huán)境下（肺炎造成）氨基苷類藥物 殺菌作用減弱，而內(nèi)酰胺類殺菌作用則增強； 細菌生物膜的形成：胞外多糖起屏障作用，限制抗生 素分子向細菌細胞運輸；微環(huán)境的不同可影響抗生素 的活性；對抗機體免疫防御機制等。VAP的抗生素治療影響殺菌作用的因素Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955

18、第33頁，共58頁。Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955VAP的抗生素治療殺菌作用第34頁，共58頁。Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955VAP的抗生素治療降階梯治療若檢測陰性，停用抗菌治療根據(jù)檢測結(jié)果換窄譜

19、抗菌藥治療若臨床效果好，且沒有分離出非發(fā)酵菌則縮短治療菌，則延長臨床效應(yīng)出現(xiàn)慢，或分離出非發(fā)酵抗生素療程懷疑VAPMRSA?銅綠假單胞菌？ 不動桿菌？ESBLs軍團菌？初始廣譜抗菌藥物治療微生物檢測結(jié)果？臨床效果？第35頁，共58頁。MRSAMRSA是導(dǎo)致初始治療不充分以及臨床預(yù)后較差的重要原因；萬古霉素和利奈唑胺有效，其耐藥菌目前少見；高度耐藥革蘭陰性桿菌常見的有銅綠假單胞桿菌、不動桿菌；亞胺培南或舒巴坦的復(fù)合劑是最有效的單藥治療；對亞胺培南呈中度耐藥的細菌感染，利福平聯(lián)用亞胺培南或妥布霉素有效；軍團菌經(jīng)驗性氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類藥物有效；對于具有高危險因素人群，可選用阿齊霉素；療程需加長，建

20、議用藥3周Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955VAP的抗生素治療特殊細菌感染的治療第36頁，共58頁。懷疑VAP基于危險因素進行經(jīng)驗性治療微生物學(xué)檢查細菌培養(yǎng)、 革蘭染色革蘭陽性：若MRSA，則開始抗MRSA治療革蘭陰性：若鮑曼不動桿菌，則開始碳青霉烯類治療 若銅綠假單胞菌，則開始兩藥聯(lián)合治療以上均無：抗生素治療，主要考慮當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)在4872小時重新評估Emili Diaz, Emma Mun

21、oz, Kemal Agbaht and Jordi Rello. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:4550多藥耐藥菌感染的VAP治療治療決策樹第37頁，共58頁。百分率（%） 不恰當(dāng)治療組各死亡率均明顯增高 恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，各死亡率無顯著差異 不恰當(dāng)治療與VAP的高復(fù)發(fā)率無關(guān)聯(lián)Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895銅綠假單胞菌感染的VAP治療死亡率與復(fù)發(fā)率第38頁，共58頁。 不恰當(dāng)治療組生存率明顯

22、降低 恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委熍c聯(lián)合治療比較，生存率無顯著差異Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895恰當(dāng)?shù)穆?lián)合治療恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煵磺‘?dāng)治療住院時間（天）累計生存率銅綠假單胞菌感染的VAP治療生存率第39頁，共58頁。對于銅綠假單胞菌感染的VAP，聯(lián)合抗生素治療可以大大降低不恰當(dāng)治療比率，而不恰當(dāng)治療則為死亡的高危險因素；無論抗生素單藥治療還是聯(lián)合應(yīng)用，恰當(dāng)初始治療的臨床效果相似；對銅綠假單胞菌感染的VAP進行長期抗生素聯(lián)合治療的療效并未被證實，主張一旦藥敏試驗結(jié)果出來，則進行

23、恰當(dāng)?shù)目股貑嗡幹委?。銅綠假單胞菌感染的VAP治療結(jié) 論Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895第40頁，共58頁。VAP的慨況VAP的臨床特征和診斷VAP的微生物學(xué)VAP的治療VAP的預(yù)防第41頁，共58頁。細菌吸入發(fā)病機制病原菌誤吸VAP經(jīng)胸播種菌血癥胃腸道移位醫(yī)療操作不恰當(dāng)感染控制措施不合理（洗手、保護袖套、手套）環(huán)境因素（房屋失修、面積不足）消化道定植帶生物被膜的有創(chuàng)裝置（氣管導(dǎo)管、鼻胃管）抗生素應(yīng)用史宿主因素（免疫抑制、燒傷）醫(yī)用液體污染呼吸治療設(shè)備宿主全身

24、狀態(tài)下呼吸道防御機制死亡第42頁，共58頁。VAP非藥物預(yù)防避免氣管插管，應(yīng)用無創(chuàng)通氣技術(shù)選擇經(jīng)口氣管插管縮短機械通氣使用時間適當(dāng)?shù)墓ぷ魅藛T配備聲門下吸引減少不必要的呼吸機管路更換次數(shù)及時清除管路中的冷凝水半臥位避免喂食量過多洗手第43頁，共58頁。VAP藥物預(yù)防避免不必要的應(yīng)激性潰瘍藥物使用減少呼吸道、消化道的細菌定植縮短抗生素預(yù)防使用時間抗生素品種輪替縮短經(jīng)驗性使用抗生素的時間疫苗接種第44頁，共58頁。預(yù)防VAP的具體措施第45頁，共58頁。預(yù)防呼吸道/消化道細菌定植在接觸呼吸管路或氣管內(nèi)吸引前后必須洗手，或使用快速手消毒劑在呼吸管路或密閉式吸痰管內(nèi)沒有可見的臟物時，不必更換管路氣道分泌物多的患者不能使用熱濕交換器（HME）每24小時或當(dāng)HME中見到污染物時，需更換HME及時清除呼吸管路中的冷凝水，避免污染呼吸管路第46頁，共58頁。手衛(wèi)生洗手非常重要洗手的依從性差無洗手池使用肥皂花費時間過長干手問題下列情況應(yīng)洗手接觸患者的體液前后，如痰液、引流液、血液等手上有可見污物時接觸易感患者前后接觸明確多重耐藥菌感染的患者前后第47頁，共58頁。防止VAP的措施床頭搖高30（有禁忌癥者除外） 所有插管病人 所有鼻飼病人減少革蘭陰性桿菌的返流和誤吸30 0 第48頁，共58頁。