臨床癥狀意識(shí)障礙-課件

1、第一節(jié) 臨床癥狀 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院林 紅三、意 識(shí) 障 礙概 念意識(shí) 指人們對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知狀 態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。 (意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng) 正常，語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏）概 念意識(shí)障礙指人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和 覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng) 中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)） 受損所引起。表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊和昏睡，嚴(yán)重 的意識(shí)障礙稱為昏迷。發(fā)生機(jī)制 大腦缺血缺氧葡萄糖供給不足酶代謝異常等因素 均可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo) 致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減 退，而發(fā)生意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)病 因 急性重癥感染 如敗血癥、肺炎、中毒性

2、菌痢、傷寒和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎）等。病 因顱腦非感染性疾病 腦血管疾?。耗X出血、腦缺血、腦 栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾病：腦腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱骨 骨折等；癲癇。病 因內(nèi)分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、 胰性腦病、甲狀腺功能減退或亢 進(jìn)（危象）、糖尿病酮癥酸中毒、 高滲性昏迷、低血糖等。病 因心血管疾病 如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、 重度休克、心律失常引起的Adams- Stokes綜合征等。病 因水、電解質(zhì)平衡紊亂 如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、 高氯性酸中毒等。病 因物理性及缺氧性損害 如高溫中暑、日射病、觸電、高山 病等。

3、病 因外源性中毒 藥物：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥、退熱 鎮(zhèn)痛藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氰化物等； 中毒：一氧化碳、酒精、甲醛、重金屬 （砷、鉛）等； 食用有毒植物如曼佗羅、大麻仁、毒蕈 （毒蘑菇）、白果等。臨床表現(xiàn) 判斷昏迷的深淺 主要根據(jù)患者對(duì)語(yǔ)言、感覺(jué)（疼痛、 聲光、推搖等）刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)和 反射、運(yùn)動(dòng)障礙的程度。 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷 譫妄 去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 嗜 睡 最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡；患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒；能正確回答和做出各種反應(yīng)；刺激去除后很快又再入睡。意識(shí)模糊是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙；患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)；對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)

4、生 障礙(錯(cuò)覺(jué))?；?睡是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)， 搖動(dòng)患者身體）可被喚醒，但很快 又再入睡；醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。昏 迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。 輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷昏迷 (輕度)意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或 肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn) 動(dòng)、吞咽反射等可存在?；杳?中度)對(duì)周?chē)挛锛案鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)；對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射；角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲 鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)?；?迷(深 度)全身肌肉松弛；

5、對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)；深、淺反射均消失。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙(醒狀昏迷)。大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保留在一種特殊狀態(tài)。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼 睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存 在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏 意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”之稱。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)可較長(zhǎng)期存活。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。譫 妄以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞 急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、 感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)不 安、言語(yǔ)雜亂。譫 妄可發(fā)生于

6、急性感染的發(fā)熱期間，也可 見(jiàn)于某些藥物及酒精中毒、代謝障礙 （如肝性腦?。?、循環(huán)障礙和中樞神 經(jīng)疾病等。有些患者可康復(fù)，有些可發(fā)展為昏迷 狀態(tài)。判斷是否為意識(shí)障礙 應(yīng)與一些特殊的精神、意識(shí)狀態(tài)相 鑒別，如木僵狀態(tài)、癔病發(fā)作、閉 鎖綜合征等。意識(shí)障礙是否為首發(fā) 癥狀，既往是否發(fā)生過(guò)相同的意識(shí) 障礙。 病 史 病 史確定意識(shí)障礙的程度 通過(guò)呼其名、搖其肩、重壓眶上切 跡、針刺皮膚，觀察患者能否睜眼、 聽(tīng)、視、對(duì)話、執(zhí)行指令性動(dòng)作等， 以判斷其定向力、理解力和計(jì)算力 等。起病時(shí)間、緩急、持續(xù)時(shí)間、誘 因、程度及演變. 發(fā)病急劇者多因呼吸心跳驟停、重型顱腦損傷、腦出血或因創(chuàng)傷所致腦損害； 病 史 病

7、史逐漸加重者多為代謝性因素，如低 血糖、低氧血癥、感染、膿毒血癥、 肝昏迷、酸中毒等； 病 史腦外傷后昏迷經(jīng)過(guò)短暫清醒后再 昏迷者多屬典型的硬腦膜外血腫； 病 史昏迷時(shí)間越長(zhǎng)說(shuō)明腦損害程度越 重，超過(guò)3個(gè)月者為遷延性昏迷， 超過(guò)6個(gè)月仍無(wú)改善表明恢復(fù)已 很困難。有無(wú)腦外傷或其他意外事故和急性感 染性休克。既往有無(wú)高血壓、糖尿病、心肝腎疾 病、甲狀腺疾病、肺源性心臟病、癲 癇、精神病等?；杳园l(fā)生的環(huán)境條件，如在高溫、酷 暑、寒冷，或噴農(nóng)藥時(shí)發(fā)生昏迷。 病 史有無(wú)服毒、服藥過(guò)量及毒物接觸史；有無(wú)大量飲酒史傳染病或地方病疫區(qū)接觸史及家族 遺傳性疾病史等. 病 史 伴 隨 癥 狀伴頭痛和嘔吐者要警惕腦

8、水腫、血腫 或腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓；對(duì)臨床出現(xiàn)胸、頸面部出血點(diǎn)和瘀斑 者，結(jié)合胸部擠壓傷史可確定為創(chuàng)傷 性窒息。伴 隨 癥 狀體溫變化體溫升高 先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于重癥感 染性疾病 先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱，見(jiàn)于腦出 血及蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥 物中毒等.伴 隨 癥 狀體溫過(guò)低 休克、溺水、一氧化碳中毒、酒精 中毒、內(nèi)分泌腺體功能減退等。 體 格 檢 查高血壓 高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。低血壓 各種原因引起的休克,甲狀腺功能減 退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、鎮(zhèn) 靜安眠藥中毒. 體 格 檢 查瞳孔散大 顛茄類(lèi)、酒精等中毒及癲癇、低血 糖狀態(tài)瞳孔縮小 嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥等 中

9、毒體 格 檢 查呼吸緩慢 嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷農(nóng)藥等中 毒銀環(huán)蛇咬傷心動(dòng)過(guò)緩 顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡 類(lèi)等中毒心率增快 感染性疾病 體 格 檢 查皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜-嚴(yán)重感染和出血性疾病 口唇呈櫻桃紅提示-氧化碳中毒多處青紫、耳鼻流血/水-顱腦外傷. 臉色蒼白-內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖 皮膚潮紅-腦出血、酒精中毒、顛茄類(lèi)中毒 體 格 檢 查皮膚粘膜改變出血性斑疹-腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心 內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹-傷寒發(fā)紺-肺部疾病、亞硝酸鹽中毒.黃染-肝膽疾病汗多-低血糖、休克、嗎啡類(lèi)中毒、心梗皮膚過(guò)干-酮癥酸中毒、尿毒癥 體 格 檢 查呼氣或嘔吐物的氣味 爛蘋(píng)果味-糖尿病 氨味-尿毒癥 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氫氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒 體 格 檢 查腦膜刺激癥 腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。偏癱 腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性病變等。 體 格 檢 查檢查眼部 如眼瞼的張力、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔大 小、對(duì)光反射和眼底有無(wú)視乳頭水 腫、視網(wǎng)膜出血或滲出等。頭顱有無(wú)傷痕、血腫或腦脊液漏。