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1、 南充市特殊藥品實(shí)名制評(píng)估和治療方案變更批復(fù)表（第一頁(yè)）人 員 信 息姓名:性別：年齡：身高：體重：電話：身份證號(hào)碼:社會(huì)保障卡號(hào):參保類別：職工（ ）居民（ ）本人現(xiàn)居?。?省 市 縣（市區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道樓幢門牌號(hào) 認(rèn) 定 機(jī) 構(gòu) 意 見用藥療程（周期）病情摘要及藥品使用療效評(píng)估符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)檢查檢測(cè)指標(biāo)、報(bào)告情況建議治療 方案藥品名稱（通用名）藥品單次用藥劑量、頻次、給藥途徑（例：10mg，每日一次，口服）一個(gè)治療周期所需天數(shù)（天）擬治幾個(gè)周期（不超過規(guī)定周期，跨年的分年填表）治療起止時(shí)間起： 年 月 止： 年 月 總天數(shù)：認(rèn)定科室:認(rèn)定醫(yī)師簽字： 時(shí)間:認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：南充市

2、特殊藥品實(shí)名制評(píng)估和治療方案變更批復(fù)表（第二頁(yè)）治 療 機(jī) 構(gòu) 意 見治療方案藥品名稱（通用名）藥品單次用藥劑量、頻次、給藥途徑（例：10mg，每日一次，口服）一個(gè)治療周期所需天數(shù)（天）擬治幾個(gè)周期（不超過規(guī)定周期，跨年的分年填表）治療起止時(shí)間起： 年 月 止： 年 月 總天數(shù)：就診科室:責(zé)任醫(yī)師簽字： 時(shí)間:醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：患者（或代辦人）簽字：申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日代辦人與患者關(guān)系：代辦人身份證號(hào)碼：醫(yī) 保 批 復(fù) 方 案當(dāng)年是否享受醫(yī)保待遇批復(fù)起止時(shí)間（不超過當(dāng)年12月）：起： 年 月 批復(fù)文號(hào)： 年醫(yī)保局（蓋章）：止： 年 月 號(hào)選擇供藥機(jī)構(gòu)：選擇治療機(jī)構(gòu)：“20種藥品”批復(fù)方案“7種藥品”批復(fù)方案?jìng)渥ⅲ?.本表一式四份，需雙面打印，醫(yī)保局、治療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)、參保人員各一份；2.通過病種認(rèn)定的參保人員，應(yīng)及時(shí)到治療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療，認(rèn)定后超過6個(gè)月未進(jìn)行治療或中斷治療達(dá)6個(gè)月以上的，均應(yīng)重新認(rèn)定；3.治療周期（天）參照不超過四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)36種國(guó)家談判藥品單

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