內(nèi)科學(xué)教案-循環(huán)系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性心瓣膜病教案資料

1、縣級(jí)優(yōu)質(zhì)課教案教案首頁(yè)授課專(zhuān)業(yè)年級(jí)學(xué)生數(shù)授課教師農(nóng)村醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)二年級(jí)48人楊政課程名稱(chēng)授課類(lèi)型教學(xué)手段授課時(shí)間內(nèi)科學(xué)理論課多媒體教學(xué)2012年3月6日授課內(nèi)容第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病 第七章風(fēng)濕性心瓣膜病 第一節(jié)二尖瓣狹窄學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)教材及參考書(shū)：教材：內(nèi)科學(xué)（馬家驥主編 衛(wèi)生部規(guī)劃教材 人民衛(wèi)生出版社2008年6月第五版）教學(xué)目的及要求：1、知識(shí)目標(biāo)：根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱的要求，通過(guò)本次課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握風(fēng)濕性心瓣膜 病二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療；熟悉病因、發(fā)病機(jī)制及病理；了解的發(fā)病情況、 輔助檢查和預(yù)防。2、能力目標(biāo)：授課的對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)生，他們即將走向臨床工作一線，本次課程以培養(yǎng)學(xué)生

2、的臨床 思維能力口自主學(xué)習(xí)能力為主。3、德育目標(biāo)：通過(guò)本次課程的學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性， 并通過(guò)本節(jié)課程的學(xué)習(xí)，了解風(fēng)濕性心瓣膜病的危害，提高對(duì)該疾病預(yù)防的重視。教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)：二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。難點(diǎn)：二尖瓣狹窄的病理生理改變、輔助檢查、鑒別。教學(xué)方法：本課主要采取講授法、演示法、比較法、提問(wèn)法、舉例法、多媒體輔助教學(xué)等多種教學(xué)方 法，同時(shí)注重聯(lián)系執(zhí)業(yè)資格考試的知識(shí)點(diǎn)詳細(xì)講解。教具準(zhǔn)備：多媒體教學(xué)設(shè)備、心臟聽(tīng)診模擬人、心臟模型灤縣職業(yè)高級(jí)中學(xué)教案副頁(yè)教學(xué)內(nèi)容復(fù)習(xí)提問(wèn):1、心臟瓣膜的分類(lèi)？2、血液循環(huán)的路徑（大循環(huán)、小循環(huán)）病例分析：患者，女，47歲。因活

3、動(dòng)后心慌、氣短 20余年，加重2周入院。體 檢：呈二尖瓣面容，頸靜脈輕度怒張，心尖搏動(dòng)未超過(guò)左鎖骨中線第五肋 間。心率不齊，心音強(qiáng)弱不等。心尖部聞及隆隆樣舒張期雜音及3/6級(jí)粗糙的全收縮期雜音。X線檢查：左心房增大，后前位見(jiàn)左心緣變直，右心 緣有雙心房影，左前斜位可見(jiàn)左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見(jiàn)增大的左房壓迫食管下段后移。 心電圖檢查：P波寬度 0.12s,伴切跡，Pv1 終末負(fù)性向量增大。QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚表現(xiàn)。思考問(wèn)題：1、該患者主要癥狀有哪些？2、體格檢查中有陽(yáng)性意義的體征3、輔助檢查中哪些項(xiàng)目存在異常情況？什么原因?qū)е碌模?、初步診斷為什么疾病 ？導(dǎo)入新課：心瓣膜

4、病一、概念：心瓣膜病是指各種原因，包括炎癥粘連和纖維化、黏液瘤樣變性、 缺血壞死、鈣質(zhì)沉著或先天性發(fā)育畸形，引起心臟瓣膜（瓣葉、腱索及 乳頭?。┙馄式Y(jié)構(gòu)或功能上的異常，造成單個(gè)或多個(gè)瓣膜急性或慢性狹 窄和（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)顯著變化。二、病因臨床上最常見(jiàn)的瓣膜病為 風(fēng)濕熱所致的風(fēng)濕性心臟瓣膜病，其次為 動(dòng)脈硬化及老年性退行性變所致的瓣膜鈣化、增厚、冠心病心肌梗死及 慢性心肌缺血引起的乳頭肌纖維化伴功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎、先天 性畸形亦能見(jiàn)到。分配5分鐘教學(xué)活動(dòng)以下劃線部分為板 書(shū)內(nèi)容學(xué)生分析病例，思 考問(wèn)題通過(guò)復(fù)習(xí)提問(wèn)，病例分析，導(dǎo)入新課3分鐘4分鐘通過(guò)觀察心臟模型 和圖片，引

5、導(dǎo)學(xué)生 回顧心臟解剖結(jié)構(gòu) 和生理功能，使學(xué) 生正確認(rèn)識(shí)心瓣膜 病的概念。教師介紹病因?qū)W特 點(diǎn)，要求學(xué)生掌握 引起常見(jiàn)心瓣膜病 的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱， 常見(jiàn)受損瓣膜為二 尖瓣。在風(fēng)濕熱的病變過(guò)程中，約有3/4病例的病變侵及心臟，而引起心肌、 心內(nèi)膜、心包和瓣膜病損。風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作，則產(chǎn)生慢性心瓣膜 病.其中以二尖瓣病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)（約占95%）,其次為主動(dòng)脈瓣病變（25%）及三尖瓣病變（10 % ）,而肺動(dòng)脈瓣病變則極少見(jiàn)（1 %）。本節(jié)課主要講授：二尖瓣狹窄教學(xué)內(nèi)容三、病理解剖及病理生理自風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎起至形成二尖瓣狹窄的時(shí)間約需2年。一般根據(jù)其病變嚴(yán)重度的不同，分為三種 病理類(lèi)型：隔膜型，前后

6、葉的邊緣呈纖維增厚、粘連，偶有鈣化，使瓣孔狹窄，瓣膜本身病變較輕，活動(dòng)一般不受限制；隔膜漏斗型，瓣膜本身病變較嚴(yán)重， 同時(shí)腱索亦發(fā)生粘連、 縮短，使 瓣膜邊緣約1cm的組織受到牽拉，形成漏斗狀，前瓣的大部分仍可活動(dòng)， 但受到一定限制；漏斗型，瓣膜本身有嚴(yán)重纖維化， 腱索乳頭肌異?？s短，使瓣膜僵硬， 呈漏斗狀狹窄。時(shí)間分配10分鐘教學(xué)活動(dòng)通過(guò)圖片講解二尖 瓣狹窄按病理類(lèi)型 和瓣膜狹窄程度分 類(lèi)，加強(qiáng)學(xué)生直觀 印象，激發(fā)學(xué)生積 極性。附分-幅二式/映宓的病空靈型學(xué)生觀察圖片，總 結(jié)分析心瓣膜病病 理類(lèi)型和按狹窄程 度分類(lèi)8分鐘通過(guò)心臟血液循環(huán) 路徑和二尖瓣狹窄 特點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生分 析血流動(dòng)力學(xué)和機(jī)

7、體代償變化，培養(yǎng) 學(xué)生獨(dú)立思考和分 析解決問(wèn)題的能 力。引導(dǎo)學(xué)生歸納知識(shí) 點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生總結(jié) 的能力。二尖瓣狹窄時(shí)引起的血液動(dòng)力學(xué)改變與狹窄的嚴(yán)重度明顯相關(guān)。臨床上一般 按狹窄瓣孔長(zhǎng)徑的大小劃分狹窄的程度為輕度(1.2cm)、中度(0.8 1.2cm)及重度( 0.12s常呈雙峰型，兩峰間距 0.04sV1導(dǎo)聯(lián)R/S1,呈 R型或 Rs型；RV1+SV5 1.05mV ;電軸右偏3.超聲心動(dòng)圖 (UCG ):(1) M型：典型表現(xiàn)是城墻樣改變，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線EF斜率降低，雙峰消失，前后葉同向運(yùn)動(dòng)。(2)二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測(cè)二尖瓣口面積；(3)食管超聲4.心導(dǎo)管檢查：一般

8、經(jīng)詳細(xì)的 UCG檢查，不必再行本項(xiàng)檢查。六、鑒別診斷心尖區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音尚見(jiàn)于如下情況：.相對(duì)性二尖瓣狹窄：見(jiàn)于重度貧血、擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、 甲狀腺功能亢進(jìn)、左向右分流的先天性心臟病及嚴(yán)重二尖瓣反流。 多有相 關(guān)疾病的其他臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動(dòng)和其他輔助檢查一般不難鑒別。.Austin-Flint雜音:見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。.左房黏液瘤：雜音多隨體位而變動(dòng)，其前有腫瘤撲落音，還可伴有 發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛、貧血、血沉增快和體循環(huán)栓塞等。七、進(jìn)一步檢查.胸片.心電圖.UCG.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖.合并肺部感染時(shí)或咯血，可做肺部CT檢查，除外肺部疾病八、治療 治療原則抗風(fēng)濕活動(dòng)、抗感染以及其他各種

9、誘發(fā)因素的糾正糾正心力衰竭及其它并發(fā)癥對(duì)癥支持治療時(shí)間 分配4分鐘3分鐘7分鐘4分鐘4分鐘教學(xué)活動(dòng)講解需要與二尖瓣 狹窄易混淆的疾 病，并說(shuō)明鑒別要 點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì) 鑒別的技巧，強(qiáng)化 學(xué)生對(duì)并發(fā)癥的進(jìn) 一步認(rèn)識(shí)與掌握。引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)病情 可能出現(xiàn)的改變， 學(xué)會(huì)考慮使用什么 輔助檢查來(lái)進(jìn)行動(dòng) 態(tài)觀察，增加學(xué)生 的臨床實(shí)踐能力。教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配教學(xué)活動(dòng)外科手術(shù)治療、介入性瓣膜擴(kuò)張治療5分鐘內(nèi)科治療通過(guò)病因、病機(jī)引 導(dǎo)學(xué)生推理風(fēng)濕性 心瓣膜病的治療關(guān) 鍵措施，讓學(xué)生掌 握根據(jù)個(gè)體的不同 情況，選擇合適的 不同的治療方法。(1T應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng),定期復(fù)查。(2)積極預(yù)防及治

10、療風(fēng)濕活動(dòng)，風(fēng)心病患者需預(yù)防鏈球菌感染與麗 熱復(fù)發(fā)及感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生,一可給予長(zhǎng)效青霉素，長(zhǎng)期甚至終生使用。(3)急性肺水腫處理與急性左心衰所引起的肺水腫相似,不同之處是 不宜用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的擴(kuò)張血管藥及強(qiáng)心藥,當(dāng)出現(xiàn)快速房顫時(shí)， 才需用毛花昔丙降低心室律。當(dāng)急性發(fā)作伴快速室律時(shí)，首選毛花昔丙降低心 室律。右心衰竭宜低鹽飲食，利尿劑與地高辛為主治療。(4)心房顫動(dòng):易誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率,必 要時(shí)可靜注3 -受體阻滯齊ij。對(duì)急性心房顫動(dòng)伴快速心室率或持續(xù)性心房 顫動(dòng)病程小于1年、左房前后徑60mm無(wú)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯和 病態(tài)竇房結(jié)綜合征者，可選擇電復(fù)律或藥物復(fù)

11、律(胺碘酮、索他洛爾等)， 于復(fù)律前3周和轉(zhuǎn)復(fù)竇律后4周用抗凝劑華法林以預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)竇律后的動(dòng)脈 栓塞。(5)右心衰竭:限制鈉鹽攝入，用洋地黃制劑，慎用利尿劑。5分鐘(6)抗凝治療:出現(xiàn)栓塞情況時(shí)除一般治療外，可用抗凝或溶栓治療。 外科治療通過(guò)圖片使學(xué)生直 觀、生動(dòng)地掌握手 術(shù)方法。有癥狀，二尖瓣重度狹窄；有癥狀，二尖瓣中度狹窄，超聲檢 查證實(shí)左房血栓，或經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療心臟中度以上增大者需行外科手術(shù)治 療。有風(fēng)濕活動(dòng)者，須在風(fēng)濕活動(dòng)控制半年后再考慮手術(shù)。(1)球囊擴(kuò)張或二尖瓣交界閉式分離術(shù)：明確的二尖瓣狹窄，瓣口面 積37.5px2 ,可聞及明確的開(kāi)瓣音，超聲檢查證實(shí)瓣膜彈性尚好，無(wú)左房血栓形成，

12、竇性心律。一尖1H成契=(2)二尖瓣置換術(shù)：適用于超聲檢查證實(shí)二尖瓣重度狹窄、瓣葉僵硬、嚴(yán)重鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)改變嚴(yán)重， 修復(fù)困難，或同時(shí)伴有重度二尖瓣關(guān)閉不 全者。人工耨膜術(shù)后需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，常用“國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值”(INR):機(jī)械瓣膜置換術(shù)后應(yīng)終生口服抗凝藥物治療，INR值維才I在1.8-2.5之間；生物瓣膜教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配教學(xué)活動(dòng)置換術(shù)后需口服抗凝藥物治療3個(gè)月，維持INR值在1.8-2.5之間。3分鐘預(yù)后取決于瓣膜狹窄、心臟增大程度及心功能情況、是否伴有多瓣膜損害、 手術(shù)治療的可能性、風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)控制及并發(fā)癥預(yù)防情況。從風(fēng)濕性二尖瓣狹窄自然病程看：代償期患者一般可保持車(chē)5至中度勞動(dòng)力達(dá)20年

13、以上;如心臟顯著增大，則只有 40%患者可生存20年；從出現(xiàn)明顯癥狀到喪失 工作能力平均7年；從持續(xù)心房顫動(dòng)到死亡一般為5年。及時(shí)手術(shù)治療可維持中等體力勞動(dòng)及正常生活及常人壽命。病例分析：引導(dǎo)學(xué)生分析前面病例,熟悉術(shù)后用藥監(jiān)測(cè) 指標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué) 會(huì)組合不同的方 案。通過(guò)分析病例，培 養(yǎng)學(xué)生臨床思維能 力，同時(shí)對(duì)重點(diǎn)難 點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化記憶。5分鐘教師引導(dǎo)學(xué)生總結(jié) 回顧知識(shí)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào) 重點(diǎn)、難點(diǎn)。5分鐘布置作業(yè)，增加學(xué) 生理論聯(lián)系實(shí)踐的 能力，加強(qiáng)臨床診 療思維能力的培 養(yǎng)，為今后臨床工 作奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)小結(jié)：心瓣膜病是指各種原因引起心臟瓣膜單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和（或） 關(guān)閉不全，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)顯著變

14、化。臨床上最常見(jiàn)的瓣膜病為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)。 病理類(lèi)型：隔膜型、隔膜漏斗型、漏斗型。按狹窄程度分輕、中及重度。病理生理改變：左房壓T 一肺靜脈壓T 一肺順應(yīng)性J 一呼吸困難。心率T 一舒張期J 一左房壓T 一急性肺水腫。臨床表現(xiàn)：癥狀有呼吸困難、.咯血、咳嗽、聲音嘶啞。體征主要有二尖瓣面容、心尖區(qū)舒張期雜音，伴震顫或伴肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大。輔助檢查：X線：心影呈梨形，可見(jiàn)肺淤血。心電圖：左房擴(kuò)大，可 有“二尖瓣P(guān)波”和右室肥厚。鑒別診斷1.相對(duì)性二尖瓣狹窄 2.Austin-Flint 雜音3.左房黏液瘤治療各種誘發(fā)因素的糾正糾正并發(fā)癥對(duì)癥支持治療外科手 術(shù)治療。思考題：1、引起二尖瓣狹窄的原因2、二尖瓣狹窄有哪些癥狀？3、二尖瓣狹窄應(yīng)該做哪些檢查?4、二尖瓣狹窄的診斷方法5、二尖瓣狹窄的并發(fā)癥有哪些?6、二尖瓣狹窄的治療方法？教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配教學(xué)活動(dòng)教學(xué)反思：1、學(xué)生對(duì)基本知識(shí)掌握較好，如對(duì)定義、臨床表現(xiàn)、治療常用藥物能夠熟悉掌握，但臨床思維和知 識(shí)運(yùn)用能力明顯不足，如通過(guò)分析發(fā)病機(jī)理推理出臨床表現(xiàn)、與其他疾病的鑒別要點(diǎn)。2、學(xué)生對(duì)多媒體教學(xué)興趣高，能夠積極參與，但課堂筆記較少，記憶不牢靠，易遺忘。分析原因：