南充市藥品零售企業(yè)連鎖門店

1、南充市藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱：（蓋章）經(jīng)營地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日四川省南充食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明一、本表由持證企業(yè)填報(bào)。二、申請(qǐng)單位要認(rèn)真填寫人員基本情況表。三、應(yīng)附經(jīng)營許可證、藥品GSP證書、法定代表人、企業(yè)名稱隸屬單位企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷、技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)藥師證身份證等復(fù)印件，并加蓋企業(yè)公章。四、此表應(yīng)一式三份，一份同申報(bào)資料報(bào)市局；一份由企業(yè)所在地縣市區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局存檔；一份由申報(bào)企業(yè)存檔。五、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。六、申報(bào)資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換證基本情況表

2、許可證發(fā)放時(shí)間證號(hào)藥品GSP認(rèn)證時(shí)間證號(hào)地址經(jīng)營范圍經(jīng)營方式零售連鎖門店單體零售企業(yè)宮業(yè)面積倉儲(chǔ)面積固定資產(chǎn)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱及學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱及學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)藥師及學(xué)歷駐店藥師或藥學(xué)從業(yè)人員從事藥品經(jīng)營管理工作年限技術(shù)職稱及學(xué)歷聯(lián)系人電話郵政編碼企 業(yè) 基 本 情 況申辦人簽字：年 月日藥品零售企業(yè)（連鎖門店）換證現(xiàn)場(chǎng)檢查表企業(yè)名稱申請(qǐng)日期地址電話經(jīng)營范圍宮業(yè)面積倉儲(chǔ)面積固定資產(chǎn)技術(shù)人員情況現(xiàn)場(chǎng)檢查依據(jù)四川省開辦藥品零售企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)驗(yàn)收組簽字：收年月日結(jié)論企業(yè)息負(fù)責(zé)人簽字：年月日見備注存在問題記錄表序號(hào)存在問題備注企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：驗(yàn)收組負(fù)責(zé)人簽字：年月日審批意見發(fā)證部門審批意見審查息見經(jīng)辦人：年月日審核息見負(fù)責(zé)人：年月日審批息見審批：年月日（公章）許可的內(nèi)容、事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方