史豳豳前后聯(lián)合入路治療課件

1、前后聯(lián)合入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折史豳豳，俞鈺賢，譚欣林，王永剛，鄭春雷浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科摘要：目的 觀察前側(cè)入路聯(lián)合后側(cè)入路治療累及脛骨后側(cè)復(fù)雜骨折臨床療效。 方法 對17例累及脛骨平臺后側(cè)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，測量術(shù)后即刻、6個月、12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角，末次隨訪用Rusmussen評分判定膝關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 病例均獲隨訪，時間13-28個月，平均19.8個月，術(shù)后即刻、6個月、12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能Rusmussen評分為25.33.1分。 結(jié)論 采用前后聯(lián)合入路治療累及脛骨平臺后側(cè)復(fù)雜骨折，臨床療效滿意。17例患者，男11例，女6

2、例，年齡23-58歲，平均40.5歲。致傷原因：交通事故傷15例，墜落傷2例?；贑T三柱分型：單純后側(cè)柱2例，內(nèi)側(cè)柱合并后側(cè)柱5例，外側(cè)柱合并后側(cè)柱8例，三柱骨折2例。術(shù)中根據(jù)骨折分型，采取仰臥位、俯臥位、漂浮體位。前正中或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合后側(cè)入路。前側(cè)有前正中、前外側(cè) 、前內(nèi)側(cè)切口。后側(cè)有后內(nèi)、后外側(cè)切口。觀察指標及統(tǒng)計學(xué)處理觀察術(shù)后即刻、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角。末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能，采用Rasmussen評分標準。SPSS13.0統(tǒng)計軟件做統(tǒng)計學(xué)處理。術(shù)后即刻、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角采用方差分析，兩兩比較。結(jié)果17例患者術(shù)后即刻、術(shù)

3、后6個月、術(shù)后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角統(tǒng)計比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。末次隨訪Rasmussen評分為（25.33.1）分，其中優(yōu)10，良5，可2。 17例患者術(shù)后即刻、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角比較 （s， 時間 脛骨平臺內(nèi)翻角 脛骨平臺后傾角 術(shù)后即刻 84.271.45 8.031.52術(shù)后6個月 85.131.38 8.061.44術(shù)后12個月 85.211.43 8.071.49 P值 0.05 0.05 討論基于CT脛骨平臺骨折分型對手術(shù)方式的重要性 Schatzker分型是基于X片運用較好的脛骨平臺分型方法。但不涉及脛骨平臺后側(cè)骨折分型，故診療過程中

4、未重視后柱骨折，采用不合理固定，脛骨后側(cè)平臺不能恢復(fù)平整，則導(dǎo)致術(shù)后疼痛、功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而羅從風提出基于CT的三柱分型是目前診療較合理的分型方法，將脛骨平臺分為三柱，CT橫斷面可明確骨折線走向及后側(cè)平臺關(guān)節(jié)塌陷區(qū)域和程度。矢狀面重建明確內(nèi)外側(cè)平臺后傾角變化，冠狀面重建可提示內(nèi)外翻角度變化。故術(shù)前給予CT掃描及三維重建可明確了解脛骨平臺三柱受損情況，從而制定合理準確手術(shù)方案。聯(lián)合入路切口選擇 聯(lián)合入路可以對脛骨平臺各柱進行支撐固定，符合生物力學(xué)原理，提供穩(wěn)定固定。切口選擇根據(jù)三柱損傷情況決定。單純后側(cè)柱損傷采用后內(nèi)或后外側(cè)入路，外側(cè)柱合并后側(cè)柱損傷選擇前外側(cè)及后側(cè)切口，內(nèi)側(cè)柱合并后側(cè)柱

5、損傷選擇前內(nèi)側(cè)及后側(cè)切口，三柱損傷選擇前正中及后內(nèi)或后外切口。術(shù)中體會 聯(lián)合切口兩切口之間皮橋要大于7cm，以免皮瓣血供影響導(dǎo)致皮膚壞死。后內(nèi)側(cè)入路，在牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭時張力較大，暴露不清，可將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分切斷或全部切斷，將其牽拉至外側(cè)，則暴露后內(nèi)關(guān)節(jié)面較清楚，術(shù)后給予內(nèi)側(cè)頭予以吻合。根據(jù)俞光榮等提出為避免損傷腓總神經(jīng)，可先找出腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，沿此神經(jīng)逆行向上找到腓總神經(jīng)。我們其中有3例采用此方法，操作簡單有效。因脛骨平臺水平下方約5cm為腘動脈的脛前動脈分支，故后側(cè)入路暴露及放置鋼板不宜超過5cm，鋼板最遠端螺孔可曠置。以免損傷血管。術(shù)中應(yīng)重視脛骨平臺后傾角復(fù)位度數(shù)，后傾角一般為10度至14度。但在復(fù)位后側(cè)關(guān)節(jié)面時，無明顯參照物，故復(fù)位后關(guān)節(jié)面角度可能偏大或偏小，后傾角復(fù)位不良，可影響交叉韌帶張力及日后膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)及功能。后側(cè)入路內(nèi)固定物目前無專門的解剖鋼板，臨床大多采用橈骨遠端“T”型鋼板或重建鋼板進行支撐。如后關(guān)節(jié)面骨折粉碎，則使用鎖定鋼板。病例1，男性，49歲，（