擴(kuò)心病β阻劑的運(yùn)用的思考課件

1、美托洛爾緩釋片臨床應(yīng)用報(bào)告無(wú)錫市第四人民醫(yī)院過(guò)云峰2014.04患者情況介紹姓名：黃*性別：男年齡：61歲（2011年）職業(yè)：退休住址：無(wú)錫市盛新苑婚姻：已婚簡(jiǎn)單病史2011年3月，因“活動(dòng)后胸悶氣喘6天”入院。有“高血壓病”、“2型糖尿病”史。入院查體：兩下肺呼吸音低，無(wú)羅音。心界向左下擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，S1低，雜音不明顯。雙下肢中度浮腫。胸片：兩下肺膈面模糊，心影增大。心電圖：竇速，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，ST改變，QRS 130ms。N-proBNP 4738pg/ml。2011-03心超治療阿司匹林 0.1 qd單硝酸異山梨酯 20mg bid呋塞米 20mg bid螺內(nèi)酯 20mg

2、 bid地高辛 0.125mg qd 纈沙坦 80mg qd 出院后口服美托洛爾緩釋片 11.875mg qd 2012年4月再次因心衰、肺部感染入院。N-proBNP 8666pg/ml藥物治療同上，心衰控制后美托洛爾緩釋片 加量至23.75mg qd2012-04心超2012年9月，行CRT治療。1月后美托洛爾緩釋片 加量至47.5mg qd 使用-b經(jīng)歷2011.03-2012.04 美托洛爾緩釋片 11.875mg qd2012.04-2012.10 美托洛爾緩釋片 23.75mg qd 2012.10-2013.01 美托洛爾緩釋片 調(diào)整至47.5mg qd2013.01-2013.

3、04 美托洛爾緩釋片 95mg qd2013.04-2013.10 美托洛爾緩釋片 142.5mg qd2013.10至今 美托洛爾緩釋片 190mg qd心室率變化BNP變化左室舒張末內(nèi)徑EF慢性心力衰竭由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損， 受體阻滯劑治療可恢復(fù) 1受體的正常功能，使之上調(diào)。3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)性慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)（CIBIS-II、MERIT-HF和COPERNICUS）分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/ 2受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34%、34%和35%，同時(shí)降低心衰再住院

4、率28%36%。 受體阻滯劑的獨(dú)到之處就是能顯著降低猝死率41%44%。中國(guó)心力衰歇治療指南2014MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者死亡率Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2001-7.一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，納入3991名EF40%的NYHA -級(jí)慢性心衰患者，1990名患者為美托洛爾組（初始劑量為NYHA -級(jí)12.5mg/d或NYHA 級(jí)25.0mg/d,逐漸加大到200mg/d），2001名為安慰劑組，平均隨訪時(shí)間為1年，研究終點(diǎn)為全因死亡率。0 3 6 9 12 15 18 21 20151050累積死亡率（%）隨

5、訪月相對(duì)危險(xiǎn)性降低=34%安慰劑組美托洛爾組P=0.0062（校正后）P=0.00009 （原始數(shù)據(jù)）MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者住院率一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，納入3991名EF40%的NYHA -級(jí)慢性心衰患者（女性n=898， 男性n=3093），分為美托洛爾組合安慰劑組接受治療。Ghali JK, Pia IL, Gottlieb SS, et al. Circulation 2002, 105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.002119%29%42%P=0.035P=0.005P=0.000110%14%18

6、%美托洛爾降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心率倍他樂(lè)克的劑量為100mg/天時(shí)24小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)心率下降的最大值比劑量為50mg/天時(shí)更低，劑量為200mg/天時(shí)則進(jìn)一步降低Wieselgren I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S28-S32.Lucker P, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(2 Suppl):S17-S27.時(shí)間 nmol/L無(wú)1阻滯作用不能達(dá)到 1受體的有效阻滯 過(guò)度 1阻滯：使重要不可缺少的作用被阻滯 阻滯 2受體：氣道阻力、血糖代謝、外周血管阻力理想的1阻滯Wikstrand J. Basic Res

7、Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51. 血藥濃度血藥濃度與1-阻滯效應(yīng)45400 1受體的有效阻滯 2受體的效應(yīng)不受影響血藥濃度約45420nmol/LNYHA IIIV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物受體阻滯劑：所有慢性HF-REF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且EF40%者，均必須使用，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。慢性心力衰竭琥珀酸美托洛爾的應(yīng)用：起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無(wú)明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。必需從極低劑量開始（目標(biāo)劑量的1/4-1/8），如琥珀酸美托洛爾11.87523.5 mg每日1次。如患者能耐受前一劑量，每隔24周將劑量加倍。慢性心力衰竭 琥珀酸美托洛爾的應(yīng)用目標(biāo)劑量：靶劑量或者靶心率劑量要達(dá)到事先設(shè)定的目標(biāo)劑量。清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征?？偨Y(jié)擴(kuò)張型