胃外科護(hù)理文件實(shí)行電子化書寫存在的問題及簡(jiǎn)要說明課件

1、胃外科護(hù)理文件書寫電子化存在的問題及質(zhì)控要點(diǎn)怎么查？查什么？怎么寫？寫什么？體溫單1 特護(hù)單2 手術(shù)交接單3 長(zhǎng)短期醫(yī)囑單4質(zhì)控內(nèi)容 血糖單、防壓、防墜記錄評(píng)估及記錄單5 其他單子及抗生素、臨床路徑6體溫單問題1：體溫單上的入院時(shí)間與實(shí)際時(shí)間不符答：所有的入院時(shí)間均為護(hù)士站分配病人的時(shí)間，而非辦理入院的時(shí)間，如出現(xiàn)入院時(shí)間不符，可以從護(hù)士長(zhǎng)賬戶進(jìn)入，右鍵點(diǎn)擊需更改的病人，點(diǎn)擊修改入院時(shí)間，即可修改。轉(zhuǎn)入時(shí)間目前無(wú)法更改，因此，轉(zhuǎn)科時(shí)要做好本科室的一切工作。體溫單問題2：出院時(shí)間與實(shí)際不符答：在病區(qū)護(hù)理站，右鍵點(diǎn)擊出院患者，點(diǎn)擊出院證明，在出院日期處可以修改出院時(shí)間，死亡時(shí)間的更改亦同（醫(yī)生已經(jīng)

2、開具患者的出院方式）。死亡的具體時(shí)間，在錄入體征中，對(duì)應(yīng)的死亡下拉框，填寫具體時(shí)間，否則體溫單顯示為“出院”。體溫單問題3：物理降溫超過24小時(shí)無(wú)法錄入復(fù)測(cè)溫度。答：物理降溫后的復(fù)測(cè)必須在24小時(shí)內(nèi)完成，否則無(wú)法錄入。醫(yī)生未開出“物理降溫”或者“溫水擦浴”的說明性醫(yī)囑，不可隨便點(diǎn)擊物理降溫，及書寫溫水擦浴。僅可點(diǎn)擊其他。切記：物理降溫后的復(fù)測(cè)必須在24小時(shí)內(nèi)完成，超過時(shí)間不能輸入！體溫單問題4：體溫突升，怎么錄入？為什么第一次錄入忘記改時(shí)間，即使刪除原始記錄后，仍無(wú)法再錄入？答：體溫突升均在體征錄入里，第一要修改左側(cè)具體時(shí)間，與特護(hù)單時(shí)間相符，第二在體溫復(fù)測(cè)中選中體溫突升，錄入數(shù)值就行。如果誤

3、刪除，必須用護(hù)長(zhǎng)工號(hào)方可作廢修改，并要注明原因。體溫突然升高，并經(jīng)復(fù)測(cè)證實(shí)，操作如下注意修改時(shí)間選擇體溫突升16用護(hù)長(zhǎng)工號(hào)選中“作廢”選中錄入錯(cuò)誤的“體征值”請(qǐng)先點(diǎn)擊體溫復(fù)測(cè)，方能看到數(shù)值17填寫“作廢原因”原有體溫升高，在下次體溫監(jiān)測(cè)之前體溫繼續(xù)升高并已經(jīng)監(jiān)測(cè)。體溫單22問題5：患者不在，只要在體溫上面?zhèn)渥⒉辉?。答：錯(cuò)誤。如果患者不在，必須在錄入體征時(shí)在體溫和脈搏,2處均填上不在，否則，會(huì)出現(xiàn)與不在前一次的體溫或脈搏相連。體溫單 問題6：突發(fā)房顫的病人體溫怎么體現(xiàn)？后面轉(zhuǎn)為竇性心律怎么體現(xiàn)？答：首次出現(xiàn)房顫，應(yīng)在對(duì)應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)錄入心率和脈搏（脈搏小于心率），一旦房顫好轉(zhuǎn)，心率與脈搏一致，需在心

4、率處填上脈搏數(shù)（即心率=脈搏），否則會(huì)出現(xiàn)不相連的情況，同一頁(yè)的體溫單，繪制脈搏要統(tǒng)一畫脈搏，心率要畫心率，直至當(dāng)頁(yè)體溫單畫滿。體溫單問題7：手術(shù)日期，在哪里錄入？錄返回病房的時(shí)間嗎？答：手術(shù)日期在錄入體征處，由護(hù)士手工錄,錄入送手術(shù)時(shí)間，手術(shù)日期，顯示在體溫繪制欄42頂。如果二次手術(shù)，步驟如上。 錄入送手術(shù)時(shí)間問題8：呼吸機(jī)怎么體現(xiàn)，超過7天怎么錄入？答：在錄入體征記錄，選中呼吸機(jī)，后面下拉框可以填寫天數(shù)，點(diǎn)擊查看體溫單即可顯示。呼吸機(jī)填寫的天數(shù)會(huì)退后一天，即今天填的呼吸機(jī)天數(shù)出現(xiàn)在前一天的體溫單上，手繪體溫單的呼吸機(jī)天數(shù)寫在35線上，電子體溫單的呼吸機(jī)天數(shù)是在底欄的空白欄體現(xiàn)。超過7天，就

5、是選擇下拉框MR(7)，刪除7再填寫8。27醫(yī)師測(cè)量的血壓可以由醫(yī)師錄入到體溫單問題9:新開術(shù)后醫(yī)囑，新的引流項(xiàng)目怎么維護(hù)？答：必須要用護(hù)長(zhǎng)的工號(hào)登錄，選擇護(hù)長(zhǎng)工作站，或者左鍵點(diǎn)擊左上方的系統(tǒng)，點(diǎn)擊切換角色，進(jìn)入護(hù)士長(zhǎng)角色，點(diǎn)擊上方的體征維護(hù)，選擇體征錄入控件維護(hù)，具體操作詳見圖解。注意任何引流項(xiàng)目都要有單位（ml）。3031選擇體征維護(hù)的“體征項(xiàng)目維護(hù)”32新增管道以A(ml)為例，選中“基本體征”，然后保存。33選擇體征維護(hù)的“體征錄入控件維護(hù)”34在最左側(cè)的項(xiàng)目歸類中，選擇“胃外十一區(qū)”。35新增項(xiàng)目，輸入項(xiàng)目名，與維護(hù)的引流管名稱一致，順序號(hào)只要沒有重復(fù)即可。36顯示控件：控件內(nèi)容與輸

6、入項(xiàng)相同37輸入控件：生命體征處與輸入項(xiàng)相同，只能用拼音首字母錄入。字符個(gè)數(shù)：2表示一個(gè)漢字。一般4-6即可。38顯示控件：控件內(nèi)容注明“ml”即可。問題10：班外時(shí)間（特別是夜班）轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科的患者，經(jīng)常會(huì)碰到無(wú)法退藥的問題，怎么辦？解決的辦法：如是配置藥，點(diǎn)退藥，打包藥和沒有靜配，不用急著退藥（夜間藥房沒有值班），將需退的藥物記在重點(diǎn)交班本，并留下患者的住院號(hào)，第二天上班后再退，具體方法如下：39輸入患者的住院號(hào)科室體溫單常見問題匯總：1.術(shù)前一天的10:00體溫漏測(cè);2.灌腸漏寫 E,手術(shù)當(dāng)日大便漏記;3.物理降溫沒有體現(xiàn);4.入院病人沒有身高、體重、血壓;5.手術(shù)日期沒填寫,手術(shù)時(shí)間錄

7、入錯(cuò)誤;6.皮試漏登記;尿量有導(dǎo)尿管漏寫C;7.出院或者死亡的時(shí)間跟醫(yī)囑不符合;8.引流管沒有單位;洗胃漏計(jì)量;腹腔沖洗漏記.41體溫單質(zhì)控要點(diǎn)：按規(guī)定要求及時(shí)測(cè)量及時(shí)繪制；物理降溫要及時(shí)填寫(24小時(shí)內(nèi))；手術(shù)患者送手術(shù)室后及時(shí)填寫時(shí)間（填寫的時(shí)間段是送手術(shù)的時(shí)間）；呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，使用呼吸機(jī)在底欄體現(xiàn)，持續(xù)以MR（1）、MR（2）表示大便可同時(shí)記錄次數(shù)和量；大便成形便，只記次數(shù)，不計(jì)量；稀水樣便，可以計(jì)量；轉(zhuǎn)科的患者，請(qǐng)轉(zhuǎn)出科室做好一切醫(yī)囑處理后，再將住院賬戶轉(zhuǎn)往對(duì)方科室，否則會(huì)出現(xiàn)同一時(shí)間段內(nèi)有多個(gè)轉(zhuǎn)入時(shí)間；轉(zhuǎn)入的病人也要有血壓。自行添加引流要有單位(ml) ；如果體溫單滿頁(yè)，要及

8、時(shí)打??；同一患者只能用一種方式（電子或手繪）。轉(zhuǎn)科一定要先做好醫(yī)囑再確認(rèn)轉(zhuǎn)科，否則同一時(shí)間段有多個(gè)轉(zhuǎn)入時(shí)間，信息科是不會(huì)幫我們刪除的，大家切記！特護(hù)單問題1：轉(zhuǎn)科的特護(hù)單的頁(yè)碼不對(duì)，怎么改答：從書寫護(hù)理記錄單進(jìn)入，點(diǎn)新增，在右側(cè)編輯書寫的右上角有“換頁(yè)”，在其前面的方框內(nèi)打鉤即可，書寫后，在護(hù)理記錄單的界面上點(diǎn)擊最上方中間的“頁(yè)碼”，填寫你所需要的頁(yè)碼即可，謹(jǐn)記，要扣除首頁(yè)，即左下角所顯示的頁(yè)碼要比實(shí)際頁(yè)碼少一頁(yè)。轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室不能隨意增加或減少記錄，避免頁(yè)碼重復(fù)。先點(diǎn)擊“新增”在“換頁(yè)”前面的方框內(nèi)打鉤填寫你所需要的頁(yè)碼，要扣除首頁(yè)，即更改后的頁(yè)碼要比實(shí)際頁(yè)碼少一頁(yè)。問題2：24小時(shí)出入量

9、怎么統(tǒng)計(jì)，需要手工錄入藥名嗎？答： 可以直接從長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單上引用，不需要再手動(dòng)錄入輸入的液體，但在引用的時(shí)候，有的劑量顯示的是“克”或“毫克”，要記住輸入劑量，否則，出入量不準(zhǔn)確，另外，在引用的時(shí)候，有些藥物前、后有諸如“！”“”等與藥物無(wú)關(guān)的前后綴，要把它刪除。選擇“引用”可以選擇“醫(yī)囑類型”對(duì)需要的藥名進(jìn)行對(duì)應(yīng)的打勾、引用。將藥物無(wú)關(guān)的前后綴刪除。答：統(tǒng)計(jì)出入量時(shí)，如入量如僅為輸液量或出量?jī)H尿量，把后面括號(hào)及括號(hào)內(nèi)的內(nèi)容刪除。如原來(lái)有導(dǎo)尿管或記24小時(shí)尿量，中途開出記24小時(shí)出入量，記錄的格式為小時(shí)入量，24小時(shí)尿量。質(zhì)控時(shí)，應(yīng)特別注意液體輸入的時(shí)間，按照正確的用藥時(shí)間記錄，避免

10、出現(xiàn)人為的液體過快。選擇“結(jié)量”對(duì)對(duì)話框的“總出入量”進(jìn)行打勾，就會(huì)自行結(jié)量。統(tǒng)計(jì)出入量時(shí)，如入量如僅為輸液量或出量?jī)H尿量，把后面括號(hào)及括號(hào)內(nèi)的內(nèi)容刪除。結(jié)量后剩下的液體，應(yīng)為“余液 ?！币来晤愅平Y(jié)量前剩下的液體，應(yīng)為“- - ”，依次類推問3：?？铺厣?，助手怎么維護(hù)，怎么用？答：每個(gè)科室可以把自己科室的專科特色維護(hù)在助手里，具體操作如下：點(diǎn)擊“書寫助手維護(hù)（科室級(jí)）”點(diǎn)擊歸屬科室“11區(qū)”點(diǎn)擊“新增”，編輯需要的項(xiàng)目?？剖曳催x，就會(huì)自動(dòng)選中“外十一區(qū)”進(jìn)行相應(yīng)的助手維護(hù)并進(jìn)行引用內(nèi)容的歸屬，選擇“一般護(hù)理記錄單”，否則無(wú)法引用！1、首頁(yè)入院書寫時(shí)間早于體溫單時(shí)間，與醫(yī)囑不符；過敏史漏打勾；特

11、殊飲食沒有書寫2、入院的安全指導(dǎo)中，有管道，管道安全漏勾； 3、術(shù)后第一天的床邊活動(dòng)漏寫；4、術(shù)后首次記錄，麻醉方式，神志，管道，漏寫；5、出院欄，有帶藥和管道護(hù)理漏勾；出院具體時(shí)間漏寫；64科室特護(hù)單常見問題匯總：6、病情變化時(shí)沒有生命征，評(píng)估時(shí)和用藥醫(yī)囑在同一時(shí)間；7、病情變化，無(wú)動(dòng)態(tài)記錄，無(wú)連續(xù)記錄；8、生命征不符，有心電監(jiān)護(hù)，漏寫第一次心電監(jiān)護(hù)心律情況，漏記錄心率次數(shù)；9、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)用錯(cuò)，錯(cuò)字，別字；10、客觀寫成主觀；例如：體溫39度，寫成高熱；訴尿少。6511、前后記錄矛盾：例如：呼吸次數(shù)17， 寫成呼吸急促； 病人神志不清， 寫成病人無(wú)訴不適病人P、R、BP為0， 寫成神志不清，心

12、電圖呈一直線。12、術(shù)后護(hù)理支持缺乏：例如：局麻，給予相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)；硬膜外麻醉，漏寫血壓。6613、客觀性缺乏：例如：昏迷病人轉(zhuǎn)入，給予轉(zhuǎn)入介紹，應(yīng)該是針對(duì)病人家屬。14、真實(shí)性缺乏：例如：遵囑拔除導(dǎo)尿管。 尿管已拔除，小便已自解。15、護(hù)理記錄單上的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間在開醫(yī)囑時(shí)間之前；6716、不正確的省略：例如：描述穿刺的部位情況，沒有具體穿刺部位；沙袋壓迫沒有具體的位置；神志清楚寫“神清”；遵囑予心電監(jiān)護(hù)，沒有寫心律情況。17、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄不一致：首頁(yè)不打印，由接收科室在患者出院時(shí)打印68 特護(hù)單的質(zhì)控要點(diǎn)：首頁(yè)要求及時(shí)填寫，書寫時(shí)間不要早于體溫單上的入院時(shí)間；首頁(yè)上的過敏史要記得評(píng)估；出院指

13、導(dǎo)要記得填寫日期和時(shí)間，死亡患者也要填寫；病情變化及時(shí)書寫，使用特殊藥物、輸血等要有記錄，補(bǔ)齊生命征；病情變化時(shí)有記錄、有生命征、有措施、有評(píng)估，評(píng)估時(shí)要避免和用藥醫(yī)囑在同一時(shí)間；一頁(yè)寫滿后及時(shí)打印，并在右下角簽名；轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的記錄一定要一致，特別是壓 瘡問題，轉(zhuǎn)科時(shí)首頁(yè)不用打印出來(lái)，由接 收科室在患者出院時(shí)打印，并由質(zhì)控護(hù)士 簽字；血糖記錄單除了26區(qū)內(nèi)分泌科外，統(tǒng)一使 用血糖監(jiān)測(cè)單；如果患者直接從急診科送手術(shù)室，由急診 科填寫手術(shù)患者交接單，體溫單上的入院 時(shí)間為辦理入院的時(shí)間，護(hù)理記錄單首頁(yè) 的時(shí)間為從手術(shù)室返回病房的時(shí)間。71手術(shù)交接單存在的問題：1、術(shù)前準(zhǔn)備沒有執(zhí)行或執(zhí)行后無(wú)簽字2、

14、病房護(hù)士無(wú)簽字，返回病房無(wú)時(shí)間3、涂改：X片，包括CT,MR，無(wú)份數(shù)4、是否有物品帶手術(shù)室，漏打勾；5、病房交接，引流裝置漏管道；6、物品帶手術(shù)室，漏書寫；7、皮膚情況，漏書寫。72 73術(shù)前執(zhí)行項(xiàng)目中，只對(duì)“備皮”打勾。根據(jù)醫(yī)囑皮膚情況，寫“完整”或者“正?！本烧?qǐng)簽字！74對(duì)應(yīng)如果沒有置管，請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)物品中補(bǔ)充說明75有置管，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的引流裝置內(nèi)寫明有什么管道，一般都是“胃管”或者“鼻飼管”請(qǐng)于術(shù)前置管一致！對(duì)應(yīng)血糖單、防壓、防墜記錄評(píng)估及記錄單81防壓、防墜床表格使用注意事項(xiàng)！防墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表82第一次預(yù)防措施必須簽署告知書，以后每周不需要重復(fù)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表83每次評(píng)價(jià)，必須寫是否

15、發(fā)生壓瘡第一次轉(zhuǎn)科，可用此表，兩次轉(zhuǎn)科應(yīng)再建表。日夜交班本如果提前保存交班報(bào)告，保存之后的病人情況就沒辦法提取，點(diǎn)擊交班報(bào)告后面的“刷新”按鈕，會(huì)重新提取數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)科病人也會(huì)自動(dòng)提取。每班寫完本班報(bào)告后，記得選擇打印后單擊簽名。請(qǐng)注意“危重”的數(shù)量每班都符合，以及“預(yù)手術(shù)”“手術(shù)”出院病人必須寫明什么疾病，如“胃惡性腫瘤”。如果交接班時(shí)間與本病區(qū)不符，可以從“系統(tǒng)維護(hù)”的 ENR 修改 長(zhǎng)、短期醫(yī)囑問1：如何核對(duì)？答：要認(rèn)真核對(duì)電腦和治療單，有一個(gè)方法可以杜絕臨時(shí)醫(yī)囑或長(zhǎng)期醫(yī)囑漏執(zhí)行，每天上午醫(yī)囑處理完后，點(diǎn)擊“查詢”中的“病人變動(dòng)醫(yī)囑”，從“醫(yī)囑類型”中分別選擇當(dāng)天臨時(shí)醫(yī)囑、當(dāng)天開始長(zhǎng)期醫(yī)囑和

16、當(dāng)天結(jié)束長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行打印，并分別與巡視單核對(duì)，就可知道當(dāng)天開具的醫(yī)囑是否已經(jīng)執(zhí)行。選擇對(duì)應(yīng) 的醫(yī)囑類型;當(dāng)天臨時(shí)醫(yī)囑、當(dāng)天開始長(zhǎng)期醫(yī)囑和當(dāng)天結(jié)束長(zhǎng)期醫(yī)囑問2：沒有紙質(zhì)醫(yī)囑本，護(hù)理站怎么查看醫(yī)囑本？答：護(hù)士復(fù)核（即執(zhí)行醫(yī)囑）后電腦自動(dòng)生成醫(yī)囑本預(yù)覽，與是否打印無(wú)關(guān)，方便查閱，并做為核對(duì)醫(yī)囑的統(tǒng)一依據(jù)。具體操作如下：1、病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)業(yè)務(wù)醫(yī)囑處理其他醫(yī)囑本預(yù)覽 或： 2、病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)具體病人（右鍵）醫(yī)囑本預(yù)覽方法1、病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)業(yè)務(wù)醫(yī)囑處理對(duì)應(yīng)病人其他醫(yī)囑本預(yù)覽方法2、病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)具體病人（右鍵）醫(yī)囑本預(yù)覽問題3：護(hù)理站系統(tǒng)的最左側(cè)，各種顏色代表什么意思？為什么有的會(huì)一直以方框的形式不斷出現(xiàn)？答：未

17、處理的醫(yī)囑會(huì)按開囑的順序列在病區(qū)護(hù)理系統(tǒng)的最左側(cè)，分別以“紅色”代表急醫(yī)囑，“藍(lán)色”代表新開的醫(yī)囑，“黑色”代表停的醫(yī)囑，“綠色”為出院醫(yī)囑。同時(shí)，急診醫(yī)囑會(huì)以方框的形式不斷提示。問題:4：為什么有些醫(yī)囑自動(dòng)收費(fèi)，有些是不計(jì)費(fèi)醫(yī)囑？答：所有的收費(fèi)項(xiàng)目如陪伴、氣墊床、心電監(jiān)護(hù)、氧氣、電腦血糖等，醫(yī)生開具的是說明性醫(yī)囑，相應(yīng)的收費(fèi)仍需由我們錄入，錄入時(shí)確記插入在當(dāng)條醫(yī)囑的下方，這樣，在核對(duì)的時(shí)候就比較順暢。測(cè)血壓、持續(xù)導(dǎo)尿等，在護(hù)理站按原來(lái)的方法重新輸入，才能在護(hù)理單上體現(xiàn)，換藥請(qǐng)醫(yī)師開具換藥cm，按具體的平方數(shù)收費(fèi)。問題5：關(guān)于“取消”醫(yī)囑，怎么辦？答：要取消已經(jīng)扣費(fèi)執(zhí)行的檢查項(xiàng)目，必須在臨時(shí)醫(yī)

18、囑上寫說明性醫(yī)囑，說明情況。如：“取消3月19日MR檢查”、“今日手術(shù)取消”，護(hù)士復(fù)核。問題6：檢查單和檢驗(yàn)項(xiàng)目中的血標(biāo)本怎么取消？答：檢查單：由護(hù)理站將申請(qǐng)單從醫(yī)技科室退回，醫(yī)生在醫(yī)囑界面選擇該檢查項(xiàng)目后，點(diǎn)擊上方的作廢按鈕即可（不要點(diǎn)退回，然后作廢，直接在提交狀態(tài)作廢）。103答：檢驗(yàn)項(xiàng)目：如果條碼已經(jīng)生成或打印了，在護(hù)理站的“LIS項(xiàng)目”的“病區(qū)條碼打印”里的“出院條碼取消”模塊里找到該病人要取消條碼的項(xiàng)目，點(diǎn)擊取消按鈕，取消該條碼。然后在右鍵點(diǎn)擊病人床位，在醫(yī)技檢驗(yàn)單中選擇該項(xiàng)目，點(diǎn)擊上方的“醫(yī)囑退回”按鈕。醫(yī)生在醫(yī)生站選擇該醫(yī)囑后點(diǎn)擊上方的作廢按鈕即可?！癓IS項(xiàng)目”的“病區(qū)條碼打印”里的“出院條碼取消”模塊里找到該病人要取消條碼的項(xiàng)目右鍵點(diǎn)擊病人床位，在醫(yī)技檢驗(yàn)單中選擇該項(xiàng)目，點(diǎn)擊上方的“醫(yī)囑退回”按鈕如果某個(gè)醫(yī)囑是在某個(gè)特殊情況下使用或有特殊的要求如“控制血壓在什么范圍”、“微注泵2ml/h”“下午4點(diǎn)使用”等醫(yī)囑，在開醫(yī)囑時(shí)先開藥品，然后雙擊藥品名稱，在跳出的用藥時(shí)機(jī)欄中填寫用藥時(shí)機(jī)。該用藥時(shí)機(jī)會(huì)在護(hù)理站醫(yī)囑界面顯示（以斜行字和下劃線顯示），打印各種醫(yī)囑卡片，例如靜滴卡時(shí)會(huì)打印出來(lái)。問題7：搶救時(shí)的醫(yī)囑如何補(bǔ)入？答：在醫(yī)囑錄入界面錄說明性醫(yī)囑“以下為搶救醫(yī)