胸痛-水腫-紫紺課件

1、常見(jiàn)癥狀與問(wèn)診 張海鋒 紫紺 是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。分類1.血液中還原血紅蛋白增多。中心性發(fā)紺。周圍性發(fā)紺?；旌闲园l(fā)紺。2. 血液中存在異常血紅蛋白衍化物(1) 藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥。(2) 先天性高鐵血紅蛋白血癥。(3) 硫化血紅蛋白血癥。伴隨癥狀呼吸困難杵狀指意識(shí)障礙和衰竭表現(xiàn)水腫人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。產(chǎn)生水腫的主要因素水鈉潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高毛細(xì)血管通透性增高血漿膠體滲透壓降低淋巴液回流受阻分類(1)心源性水腫：常見(jiàn)于充血性心力衰竭、急或慢性心包炎等。(2)腎源性水腫：常見(jiàn)于腎小球腎炎、腎盂腎炎及腎病綜合征

2、等。(3)肝源性水腫：常見(jiàn)于病毒性肝炎、肝硬變等。(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：常見(jiàn)于低蛋白血癥、維生素Bl缺乏癥等。(5)結(jié)締組織病所致的水腫：常見(jiàn)于紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。(6)變態(tài)反應(yīng)性水腫：如血清病等。(7)內(nèi)分泌性水腫：常見(jiàn)于席漢病、甲狀腺功能減低及庫(kù)欣綜合征等。(8)特發(fā)性水腫：如功能性水腫等。心源性水腫發(fā)生機(jī)制水鈉潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高血漿膠體滲透壓降低肝硬化水腫發(fā)生機(jī)制毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高血漿膠體滲透壓降低水鈉潴留淋巴液回流受阻腎性水腫腎炎性水腫 水鈉潴留 毛細(xì)血管通透性增加腎病性水腫 血漿膠體滲透壓降低 水鈉潴留 胸痛病因1. 胸壁疾病2. 心血管疾病3. 呼吸系統(tǒng)疾病4. 縱隔疾

3、病5. 其它 膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞發(fā)病年齡部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間影響疼痛因素 胸痛心內(nèi)科常見(jiàn)急征急性冠脈綜合征（ACS）主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞（PE）心包疾病急性心肌炎急性冠脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛急性非ST段抬高心肌梗死急性ST段抬高心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2

4、. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段動(dòng)態(tài)演 變 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.6促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、

5、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克 6. 心力衰竭臨床表現(xiàn) 體征 心臟體征: 心界可輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無(wú)Q波心肌梗死者 無(wú)病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV心電圖表現(xiàn)心肌梗死ECG的演變及分期分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無(wú)Q波急性期 小時(shí)日周

6、 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn)近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL高側(cè)壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R右室實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及

7、壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液通過(guò)內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)

8、脈中層形成血腫年發(fā)病率510例/100萬(wàn)人口男性比女性高23倍90%患者伴有高血壓或Marfan綜合征主動(dòng)脈夾層的分型DeBakey分型1型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈疼痛休克與血壓異常實(shí)驗(yàn)室和器械檢查CTA病例患者，男性，44歲，因“持續(xù)性胸痛15小時(shí)”2010年11月9日入院。 患者夜間無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，以胸骨中上段持續(xù)性疼痛為主，呈撕裂樣，向咽喉部放射，自服“硝酸甘油”未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。BP：“180/100mmHg”

9、心電圖胸導(dǎo)聯(lián)輕度ST段壓低。有“高血壓病”史3年，平素服用“硝苯地平”治療。 急診疑診ACS服用阿司匹林300mg靜脈使用“硝酸甘油”胸痛無(wú)緩解急診CTA11-15:患者于今日5：10突然昏迷，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)方反射消失，心電監(jiān)護(hù)提示HR72次/分，血壓不能測(cè)出。當(dāng)即予胸外心臟按壓，腎上腺素靜推，聯(lián)系麻醉科插管機(jī)械輔助通氣，持續(xù)心肺復(fù)蘇，但患者心率漸慢，予阿托品腎上腺素間斷靜推，生命體征不能轉(zhuǎn)歸，5：30患者心跳停止，繼續(xù)予胸外心臟按壓，機(jī)械輔助通氣，血管活性藥物，患者仍無(wú)自主心率，血壓不能測(cè)出，雙側(cè)瞳孔散大至邊，對(duì)光反射消失。持續(xù)搶救至5：45宣布患者死亡。 急性肺栓塞肺

10、栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。癥狀肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡呼吸困難胸痛暈厥體征常見(jiàn)的體征為呼吸增快、紫紺、有或無(wú)肺部濕羅音或哮鳴音。循環(huán)系統(tǒng)體征可有心動(dòng)過(guò)速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。心電圖肺栓塞時(shí)心電圖隨著栓塞肺動(dòng)脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無(wú)異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重者出現(xiàn)SQT。 胸部X線常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，不明原因呼吸困難胸片正常

11、時(shí)更要懷疑肺栓塞D二聚體特異性低、敏感性高血?dú)夥治龅脱跹Y胸部CTA病例患者，男性，23歲，眼球外傷行取異物術(shù)后3天，突發(fā)胸痛，呼吸困難3小時(shí)查體：心率70次左右，血壓100/70mmHg左右，呼吸急促，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心律齊，未及雜音脈氧65%左右心電圖無(wú)明顯異常急查床邊胸片，未見(jiàn)異常D二聚體、心肌標(biāo)志物未見(jiàn)異常血?dú)夥治觯o脈血）診斷？治療？胸痛病例分析病例患者男性，20歲，因“畏寒、發(fā)熱3d，持續(xù)胸痛1d”入院。胸痛位于胸前區(qū)，呈持續(xù)性刺痛，深呼吸及臥位為著，伴胸悶及肩背部不適感。體溫：39.1，脈搏：110次/min，血壓：130/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.

12、133 kPa）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：21.210e9/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：91.8 %。血?dú)夥治觯簆H ：7.38，PO2：151 mm Hg，PCO2：34.6 mm Hg。心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白：0.38 ng/ml，CK-MB ：23U/L，肌紅蛋白：85 ug/L。D-二聚體正常。 入院時(shí)心電圖MRI術(shù)中所見(jiàn)心包囊腫合并感染壓迫右冠病例患者，女性，19歲，因“胸痛二十余天”于2010年10月07日入院。患者二十天前因感冒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。兩天后，患者出現(xiàn)胸痛，為持續(xù)性，夜晚較白天嚴(yán)重，呈壓榨性，無(wú)法緩解，伴胸悶氣喘。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查胸片：心影增大心臟超聲：心功能不全;心包腔少至中等量積液血

13、常規(guī)：白細(xì)胞12.7*109/L、中性粒細(xì)胞10.6*109/L、紅細(xì)胞2.6*1012/L、血紅蛋白75g/L，電解質(zhì)腎功能：AST99IU/L、肌酐151umol/L、尿素9.9umol/L、尿酸440umol/L、CK 680 IU/L、CKMB 49 IU/L、LDH 542 IU/L心電圖：1.竇性心動(dòng)過(guò)速、2.T波改變、3.異常Q波（V2、V3）入院查體T：37.1，P：120次/分，R：16次/分，Bp：80/50mmHg 心界擴(kuò)大，心律齊，心率120次/分，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)無(wú)病理性雜音。 入院實(shí)驗(yàn)室器械檢查血常規(guī)：WBC 15.8 N85% L 11% HGB 70 PL

14、T 165尿常規(guī)： 蛋白+ 隱血 + 管型0 心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I 陽(yáng)性 肌鈣蛋白T 1.1 CKMB 29入院診斷：心肌炎，心包炎入院治療方案：抗感染，補(bǔ)液，升壓、支持治療住院經(jīng)過(guò)血常規(guī)：白細(xì)胞進(jìn)行性升高，WBC 38.3 N79% L 15% HGB 67 PLT 110心肌標(biāo)志物：肌鈣I 陽(yáng)性， 肌鈣蛋白T2 .0ng/L CKMB 15直接Coom（IgG+C3d） 陽(yáng)性 間接Coom 陽(yáng)性 給予地塞米松5mg/日使用進(jìn)一步檢查結(jié)果：抗核抗體陽(yáng)性，抗雙鏈DNA測(cè)定陽(yáng)性，抗SSA/Ro陽(yáng)性，抗SSB/La陽(yáng)性 給予甲強(qiáng)龍500mg/日3日沖擊治療同時(shí)給予利尿、強(qiáng)心、支持治療停用升壓藥，

15、SBP平穩(wěn)在90mmHg以上后，美托洛爾從小劑量開始，漸加量，出院時(shí)劑量：倍他樂(lè)克緩釋片142.5mg qd 出院診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2.繼發(fā)性心肌炎 (1).心功能IV級(jí) 3.狼瘡性腎炎 4.糖尿病 （糖皮質(zhì)激素相關(guān)性）出院查體：T36.4 BP100/70mmHg P96次/分病例患者，男性，58歲，因“反復(fù)胸痛9月，再發(fā)伴加重4天 ”今年2月份開始勞累后或快步行走時(shí)出現(xiàn)胸痛，左側(cè)心前區(qū)悶痛，每次持續(xù)4-5分鐘。嚴(yán)重時(shí)疼痛放射至左肩背部。休息后能夠緩解。 03-21患者胸痛再次發(fā)作，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心肌酶譜升高。當(dāng)時(shí)診斷為急性心肌梗死。予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、改善心室重構(gòu)、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后好轉(zhuǎn)。 4天前無(wú)明