脫泵冠脈架橋的麻醉處理課件(PPT 47頁)

1、冠脈搭橋手術(shù)的麻醉處理 阜 外 心 血 管 病 醫(yī) 院 四 川 大 學(xué) 華 西 醫(yī) 院 成都德瑞心血管病醫(yī)院 鄧碩曾第1頁，共47頁。術(shù)前看病人了解家族史，既往史，個人史體格檢查化驗結(jié)果胸片，超聲送愛心，送溫暖，送健康第2頁，共47頁。大夫！哎！我的麻醉是你給我打嗎？對啦！我的手術(shù)醫(yī)生哪里去了？就來了！我的心里話兒要對他講！很好！病人麻醉手術(shù)就是吉祥的一家！吉祥三寶（麻醉手術(shù)版） 鄧碩曾改編第3頁，共47頁。病人！??！麻醉像菩薩保駕護(hù)航！那手術(shù)呢？手術(shù)像神仙為你開刀！那我呢？你像天使一樣平安吉祥！哈哈！病人麻醉手術(shù)就是吉祥的一家！吉祥三寶（麻醉手術(shù)版） 鄧碩曾改編第4頁，共47頁。醫(yī)生！哎！我

2、的手術(shù)已經(jīng)做完了嗎？對啦！我的麻醉醫(yī)生哪里去了？剛走！我一點也不感覺疼痛！很好！病人麻醉手術(shù)就是吉祥的一家！吉祥三寶（麻醉手術(shù)版） 鄧碩曾改編第5頁，共47頁。術(shù)前危險因素評估左心功能不全（LVEF18）不穩(wěn)定心絞痛或近期心梗者（4周）心衰表現(xiàn)老年人肥胖（BIM28）二次手術(shù)急癥手術(shù)其他：COPD，糖尿病，腦血栓,肝腎功能不全,心率失常,未控制高血壓,活動性心內(nèi)膜炎及肺高壓第6頁，共47頁。冠心病人術(shù)前用藥充分鎮(zhèn)靜 術(shù)前口服安定,肌注嗎啡預(yù)防心肌缺血 勞力性心絞痛 口服美托洛爾或阿替洛爾 不穩(wěn)定心絞痛 口服地爾硫卓 混合型 口服美托洛爾+地爾硫卓第7頁，共47頁。阻滯劑的有利作用防止兒茶酚胺的

3、心臟毒性作用降低心肌氧耗及應(yīng)激反應(yīng)抗心肌缺血作用改善心肌功能和左室重塑抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的不良作用抗血小板聚集作用第8頁，共47頁。冠心病人麻醉成敗術(shù)前準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo) 各占1/3麻醉維持第9頁，共47頁。冠脈搭橋麻醉五項原則維持血流動力學(xué)穩(wěn)定保持足夠麻醉深度,防止高血壓,降低應(yīng)激反應(yīng)降低心肌缺血和心梗發(fā)生率做好五大保護(hù):心,肺,腦,腎,血液術(shù)后鎮(zhèn)痛,早期拔管第10頁，共47頁。穿刺歌 動脈穿刺靠手摸， 靜脈穿刺靠解剖。 動脈穿刺靠運氣， 靜脈穿刺靠手藝。第11頁，共47頁。第12頁，共47頁。第13頁，共47頁。第14頁，共47頁。 冠脈搭橋術(shù)麻醉進(jìn)展快通道麻醉,選用短效新型藥物瑞芬太尼,超

4、短效阿片藥,蘇醒710分鐘丙泊酚,誘導(dǎo)快(1150s),蘇醒45分鐘七氟醚,有心肌保護(hù)作用硬膜外阻滯,T3T4置管,并用于術(shù)后鎮(zhèn)痛第15頁，共47頁。 瑞芬太尼,芬太尼在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的費用和效果比較,隨機雙盲對照研究結(jié)論:使用瑞芬太尼雖然增加了藥物費用,但總住 院費用并不增加 Myles PS等nesth Analg 2002,95:80512第16頁，共47頁。七氟醚的心機保護(hù)機理擴(kuò)冠作用：增加心肌氧供。激活A(yù)TP調(diào)節(jié)KATP通道。抑制線粒體呼吸功能，降低心肌氧耗。第17頁，共47頁。心臟術(shù)后即刻拔管100例經(jīng)驗 （Ann Thorac Surg 1999,68:1326）誘導(dǎo) 咪唑安

5、定mg，芬太尼0.2mg 滴注丙泊酚及羅庫溴胺50mg維持 吸入1%七氟醚，丙泊酚100400mg/h, 69例T2T3置管，硬膜外0.5%羅哌卡因 812ml+芬太尼0.050.1mg常溫體外循環(huán)（3536），用溫血停跳液第18頁，共47頁。瑞芬太尼+丙泊酚的快車道麻醉誘導(dǎo) 1.咪唑安定 2.阿端0.2mg/kg 3.瑞芬0.10.15mg/kg維持 1.吸入異氟醚12ug/kg 2.持續(xù)輸注丙泊酚20100ug/kg/min +瑞芬太尼0.050.2ug/kg/min第19頁，共47頁。非體外循環(huán)搭橋（Off pump-CABG）避免了CPB和心跳停止出血，輸血可能減少（probably)

6、腎功能不全可能較少（probably)短期神經(jīng)功能異常減少，尤其是主動脈鈣化者（probably)病人可早拔管，總住院天數(shù)可能較短（possible)第20頁，共47頁。體外循環(huán)搭橋（On pump-CABG）該手術(shù)技術(shù)難度較小醫(yī)生對該術(shù)式掌握較快遠(yuǎn)期移植通暢率可能（probably)較好容易進(jìn)行后位血管（回旋支）搭橋術(shù)移植物數(shù)量可能（probably)較多第21頁，共47頁。 脫泵冠狀動脈搭橋術(shù) （off pump-CABG） 避免了CPB和心跳停止減少圍術(shù)期出血和輸血病人恢復(fù)快可早期拔管減少費用第22頁，共47頁。off pump-CABG帶來的問題和挑戰(zhàn) 心臟搬動與移位 血流動力學(xué)的短暫

7、不穩(wěn) 心律失?；蚴翌?影響術(shù)后經(jīng)過第23頁，共47頁。off pump-CABG是技術(shù)進(jìn)步的標(biāo)志外科醫(yī)師技術(shù)的顯著提高 從1橋4橋麻醉醫(yī)師的保駕護(hù)航和精心調(diào)控先進(jìn)器械的引進(jìn): 章魚固定器（Octopus） 冠脈分流塞 、 冠脈牽開器 CO2吹霧器、 血液回收機第24頁，共47頁。章魚固定器（Octopus）第25頁，共47頁。CO2吹霧器第26頁，共47頁。冠脈分流塞第27頁，共47頁。血液回收機（Cell Saver）第28頁，共47頁。血液保護(hù)常規(guī)給予肝素11.5/?抑肽酶使用半量或不使用？魚精蛋白中和肝素否？血液回收與回輸, 是否用洗血球機？第29頁，共47頁。搭橋病人紅細(xì)胞和成分輸血的

8、 相關(guān)死亡率和致病率11963例CABG5814(48.6%)輸血狀況OR值 95%可信區(qū)間(CI) P值死亡率 1.77 1.671.87 0.0001腎衰 2.06 1.872.27 0.0001長期呼吸支持1.79 1.721.86 0.0001嚴(yán)重感染 1.76 1.681.84 0.0001心并發(fā)癥 1.55 1.47 -1.63 0.0001神經(jīng)學(xué)事件 1.33 1.30-1.44 0.0001Koch CG et al. Crit Care Med 2006,34:1608-16第30頁，共47頁。WUHAN ASIA HEART HOSPITALOff pump CABG呈上升

9、趨勢2002年較2001年同比增長34個百分點第31頁，共47頁。冠脈搭橋用不用體外技術(shù)革新是關(guān)鍵評價效果有好也有壞用不用體外？外科說了算！脫泵CABG （off pump CABG）第32頁，共47頁。Off pump-CABG適應(yīng)證單支病變或多支病變不能耐受CPB的高齡病人合并腦卒中、腎功能不全COPD及嚴(yán)重消化道疾患術(shù)者的技巧和熟練程度左主干病變及急癥CABG第33頁，共47頁。 冠心病合并二尖瓣或主動脈瓣病變室壁瘤形成及室間隔穿孔冠脈病變廣泛需行內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前不穩(wěn)定型心絞痛，易誘發(fā)心律失?；蚴翌澪ｋU難以尋找的心肌內(nèi)冠狀動脈（肌橋）Off pump-CABG禁忌證第34頁，共47頁。急救

10、藥準(zhǔn)備1.去氧腎上腺素50100ug/ml2.佩爾地平0.1mg/ml3.利多卡因2%5ml第35頁，共47頁。心肌缺血的預(yù)防（一）降低心臟活動度（HR7080次/分）擴(kuò)大冠脈口徑（硝酸甘油）保持適當(dāng)?shù)男穆屎脱獕海▊浜萌パ跄I上腺素 和地爾硫卓）監(jiān)測：ECG，TEE，肺動脈壓第36頁，共47頁。挪動心臟和安放心臟穩(wěn)定器時，盡量減少干擾先做乳內(nèi)-前降支搭橋，再做回旋支和右冠搭橋做右冠搭橋時用冠脈分流塞，減少房室結(jié)缺血受損采用頭低腳高位（1520度）心肌缺血的預(yù)防（二）第37頁，共47頁。心肌缺血的預(yù)防（三）防止心臟脹滿備好除顫器第38頁，共47頁。體外循環(huán)應(yīng)急準(zhǔn)備床旁待命(STAND BY)干備

11、(裝機不預(yù)充)濕備 (裝機并預(yù)充)第39頁，共47頁。脫泵CABG （off pump CABG）優(yōu)缺點術(shù)后出血，卒中和早期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低需血管重建者較多第40頁，共47頁。死亡率數(shù)據(jù)不一致，且與標(biāo)準(zhǔn)CABG無顯著差別脫泵CABG （off pump CABG）第41頁，共47頁。微創(chuàng)CABG死亡率低并發(fā)癥少時間 1999年8月-2004年12月總例數(shù) 841例Off pump CABG 431例 死亡率 1.86%On pump CABG 410例 死亡率 4.63% 廣東省人民醫(yī)院心外科第42頁，共47頁。標(biāo)準(zhǔn)CABG （On pump CABG) 適應(yīng)證心肌梗死、休克、心肺復(fù)蘇左主干病變多支病變第43頁，共47頁。優(yōu)缺點術(shù)后需血管重建者較少術(shù)后出血較多標(biāo)準(zhǔn)CABG （On pump CABG)第44頁，共47頁。這兩種手術(shù)方式，患者均能獲得良好轉(zhuǎn)歸個體轉(zhuǎn)歸的好壞依賴于多種因素而不是兩種手術(shù)方式之間的差別有必要進(jìn)行一項包括高?；颊咴趦?nèi)的大規(guī)模、多中心、前瞻性隨機研究，認(rèn)真評