阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理.ppt課件(PPT 30頁(yè))

1、阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理第1頁(yè)，共30頁(yè)。1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席提出：疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。2000、2001年歐洲、亞太地區(qū)疼痛論壇：消除疼痛是是患者的基本權(quán)利。2002年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP):疼痛是一種疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)2/3晚期癌癥伴有疼痛，50%的疼痛為中度至重度，其中30%為難以忍受。第2頁(yè)，共30頁(yè)。癌痛治療方法： 病因治療：手術(shù)、放射治療、化療、分子靶向治療（EGFR-TKI、單抗； VEGF貝伐單抗 Her2.） 鎮(zhèn)痛藥物治療：第一階梯、第三階梯（阿片類(lèi)）非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療第3頁(yè)，共30頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物治療：阿片類(lèi)

2、鎮(zhèn)痛藥是具有異質(zhì)性的一類(lèi)化合物，對(duì)多種CNS阿片受體具有藥理作用。嗎啡激動(dòng)劑與分泌性阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。（嗎啡、羥考酮、芬太尼）目前臨床使用的阿片類(lèi)藥物都是受體激動(dòng)劑，只有羥考酮也作用于受體。羥考酮作為阿片受體純激動(dòng)劑，它與受體和受體都可以結(jié)合，具有生物利用度高，鎮(zhèn)痛效果好(鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍左右)。和嗎啡相比，考酮的幻覺(jué)、皮膚瘙癢和惡心等癥狀比嗎啡少。第4頁(yè)，共30頁(yè)。芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的75100倍。給藥方式有靜脈給藥、透皮貼劑及口服黏膜吸收方式。患者初次使用芬太尼貼劑時(shí)，存在612h的鎮(zhèn)痛延遲；在用藥1224h后達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。大多數(shù)患者需要每72h更換一次芬太尼透皮貼劑，但仍

3、有15%患者可能在第三天達(dá)到終末劑量而導(dǎo)致疼痛加劇，針對(duì)這些患者，需考慮增加芬太尼劑量或者每48h更換芬太尼貼劑。芬太尼第5頁(yè)，共30頁(yè)。加熱可增加芬太尼進(jìn)入血液的劑量，并可能導(dǎo)致危及生命的呼吸困難甚至引起死亡。應(yīng)避免使用致熱物品，如電熱毯、桑拿和熱水袋；熱水浴及陽(yáng)光浴。 體溫超過(guò)38.5，應(yīng)該立即通知醫(yī)生。優(yōu)點(diǎn)： 研究顯示，接受芬太尼透皮貼劑止痛的患者與接受緩釋嗎啡止痛的患者相比，止痛滿(mǎn)意度更高，不良反應(yīng)更輕。第6頁(yè)，共30頁(yè)。不良反應(yīng)的定義和范圍定義：不符合用藥目的，或給病人帶來(lái)痛苦的反應(yīng)。1、副作用：藥物在治療劑量下出現(xiàn)與治療目的無(wú)關(guān)的作用。2、毒性反應(yīng)：藥物過(guò)量時(shí)藥理作用的延伸，是可預(yù)

4、知的。3、后遺反應(yīng)：停藥以后血藥濃度已降至閾濃度以下時(shí)殘留的生物效應(yīng)。4、特殊反應(yīng)：與藥理作用無(wú)關(guān)，不可預(yù)計(jì)的不良反應(yīng)。第7頁(yè)，共30頁(yè)。實(shí)際上是阿片的受體效應(yīng)阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)：第8頁(yè)，共30頁(yè)。胃腸道癥狀： 惡心、嘔吐、便秘中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 嗜睡、認(rèn)知功能障礙、幻覺(jué)、瞻望、呼吸 抑制、痛覺(jué)過(guò)敏自主神經(jīng)系統(tǒng)： 口干癥、尿潴留、體位性低血壓皮膚： 瘙癢、多汗阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)：第9頁(yè)，共30頁(yè)。阿片類(lèi)藥物副反應(yīng)最常見(jiàn)：惡心、嘔吐最頑固、最持久：便秘最難受：尿潴留最擔(dān)心：成癮（疼痛是抑制成癮的天然拮抗劑，規(guī)范化疼痛治療更不易成癮）最可怕：呼吸抑制最易忽略：精神錯(cuò)亂最少見(jiàn)：皮膚瘙癢第10頁(yè)，共3

5、0頁(yè)。副作用的持續(xù)時(shí)間：短時(shí)間耐受：鎮(zhèn)靜、意識(shí)模糊、嗜睡、惡心、嘔吐 、 瘙癢、呼吸抑制、尿潴留 （幾天或1-2周可以緩解）中時(shí)間耐受：瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩長(zhǎng)時(shí)間耐受：便秘第11頁(yè)，共30頁(yè)。不良反應(yīng)治療原則及步驟一、分清引起不良反應(yīng)的原因： 是來(lái)自阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)還是來(lái)自其他并發(fā)癥或藥物相互作 用。（存在其它合并癥，應(yīng)該積極處理）二、確定阿片類(lèi)引起的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的對(duì)策有如下 步驟： 不良反應(yīng)處理 改變給藥途徑 降低藥物劑量 藥物相互轉(zhuǎn)換第12頁(yè)，共30頁(yè)。降低藥物劑量：對(duì)中重度不良反應(yīng)者，可將劑量降低25-50%。若減少劑量時(shí)鎮(zhèn)痛效果不滿(mǎn)意，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。第13頁(yè)，共30頁(yè)。改變給藥途

6、徑：首先口服、經(jīng)皮給藥。次選直腸、舌下含服。最后肌注、皮下給藥。第14頁(yè)，共30頁(yè)。藥物相互轉(zhuǎn)換：經(jīng)減量、對(duì)癥處理后，仍不能改善不良反應(yīng)者，應(yīng)考慮藥物轉(zhuǎn)換。約20-30%患者經(jīng)過(guò)二次至三次以上的藥物轉(zhuǎn)化，才能達(dá)到滿(mǎn)意療效。第15頁(yè)，共30頁(yè)。不良反應(yīng)的處理：不良反應(yīng)應(yīng)首先要強(qiáng)調(diào)預(yù)防。除便秘意外，其他不良反應(yīng)一般7天內(nèi)可自行緩解或耐受。對(duì)癥處理是目前臨床最簡(jiǎn)單，最有效的方法。第16頁(yè)，共30頁(yè)。阿片類(lèi)導(dǎo)致的便秘：便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：正常飲食下排便次數(shù)小于3次/周或排便間隔時(shí)間大于3天糞便干結(jié)排便困難甚至導(dǎo)致腹脹、腹痛等癥狀。很多因素可加重嗎啡引起的便秘，如高齡、活動(dòng)減少或無(wú)臥床、低流體或低纖維飲

7、食、機(jī)械性梗阻、神經(jīng)功能紊亂、臨廁困難、其他藥物影響。第17頁(yè)，共30頁(yè)。處理：預(yù)防：多食含纖維素和潤(rùn)腸的食物，用藥同時(shí)給予緩 瀉劑：大黃，番瀉葉3-6克一次。治療：胃腸動(dòng)力藥：莫沙必利 5-10mg tid 糞便軟化劑：乳果糖、氫氧化鎂、多庫(kù)脂鈉、 聚已二醇、蜂蜜、麻仁丸等； 刺激性瀉藥：酚酞、礦物油（石蠟油、蓖麻油） 番瀉葉。 微生物制劑：培菲康、米雅，糾正腸道菌群失調(diào)， 改善微環(huán)境。 必要時(shí)灌腸（清水、鹽水）：松解糞便必要時(shí)換藥 第18頁(yè)，共30頁(yè)。緩瀉劑與阿片類(lèi)藥物的關(guān)系研究研究顯示：87%的口服阿片類(lèi)藥物需要緩瀉劑74%的口服弱阿片類(lèi)藥物的患者需要口服緩瀉劑64%未使用阿片類(lèi)的患者需

8、要服用緩瀉劑第19頁(yè)，共30頁(yè)。機(jī)制：各種誘因使延髓嘔吐中樞的傳入興奮增加是惡心、嘔吐產(chǎn)生的主要原因。中樞機(jī)制：1、中樞化學(xué)感受區(qū)感受血液和腦脊液中的毒性物質(zhì)，傳遞興奮至嘔吐中樞，化療相關(guān)性嘔吐。2、內(nèi)耳前庭、視覺(jué)系統(tǒng)直接傳入沖動(dòng)至嘔吐中樞。3、皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)至嘔吐中樞，化學(xué)預(yù)期性嘔吐、焦慮等情感因素經(jīng)此途徑。外周機(jī)制：各種誘因刺激胃腸道平滑肌，觸發(fā)化學(xué)和壓力感受器，經(jīng)交感、副交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞。阿片類(lèi)導(dǎo)致的惡心、嘔吐：第20頁(yè)，共30頁(yè)。參與惡心、嘔吐神經(jīng)興奮傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)主要有：5-HT3、P物質(zhì)、組胺、多巴胺等。多巴胺受體拮抗劑：胃復(fù)安、多潘立酮.5-HT3拮抗劑：恩丹司瓊、格拉司瓊、托

9、皖司瓊、帕 洛諾司瓊.P物質(zhì)拮抗劑：阿瑞匹坦（口服）糖皮質(zhì)激素阿片類(lèi)導(dǎo)致的惡心、嘔吐：第21頁(yè)，共30頁(yè)。處理：預(yù)防：偏酸性水果、硬糖、蜜餞可緩解癥狀出現(xiàn)。治療：輕度：胃腸動(dòng)力藥：莫沙必利中度：多巴胺受體拮抗劑：胃復(fù)安重度：5-HT3受體拮抗劑：司瓊類(lèi)；P物質(zhì)拮抗劑（未 上市）必要時(shí)換藥第22頁(yè)，共30頁(yè)。預(yù)防：初次用藥從低劑量起用。避免濃烈、辛辣、異味飲食。治療：抗焦慮鎮(zhèn)靜劑：地西泮2.5-5mg tid 或聯(lián)合抗組胺藥：苯海拉明25-50mg tid必要時(shí)換藥阿片類(lèi)導(dǎo)致的眩暈：第23頁(yè)，共30頁(yè)。發(fā)生率低，5%預(yù)防：小劑量開(kāi)始使用，用藥初期24小時(shí)內(nèi)定時(shí)排尿，避免膀胱過(guò)度充盈定時(shí)排尿處理方

10、法：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱熱敷或膀胱按摩法幫助排尿?qū)?，后囑定時(shí)排尿。阿片類(lèi)導(dǎo)致的尿潴留：第24頁(yè)，共30頁(yè)。預(yù)防：避免辛辣食物，選擇質(zhì)軟軟內(nèi)衣，不用強(qiáng)堿肥皂洗澡治療：使用抗組胺類(lèi)藥物：苯海拉明25-50mg tid 或異丙嗪12.5mg tid ；激素類(lèi)：地塞米松0.75-1.5mg tid必要時(shí)換藥阿片類(lèi)導(dǎo)致的皮膚瘙癢：第25頁(yè)，共30頁(yè)。少數(shù)病人在用藥最初幾天內(nèi)，可能會(huì)出現(xiàn)表現(xiàn)：瞌睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)。若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用量不易過(guò)高，減低用藥劑量，給予綠茶 或咖啡口服治療：減少藥物劑量，或減少分次劑量，或換用其他 止痛藥阿片類(lèi)導(dǎo)致的過(guò)度鎮(zhèn)靜：第26頁(yè)，共30頁(yè)。呼吸抑制：呼吸頻率8次/分，嚴(yán)重時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，呼吸暫停，血壓下降，直至死亡。治療：立即停阿片類(lèi)藥物，給氧，呼吸興奮劑； 阿片類(lèi)拮抗劑： 1、納洛酮0.4mg+NS10ml，靜推，每分鐘0.5ml。 2、或納洛酮0.8mg+NS250ml，靜滴。 3、一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少用量，避免疼痛危象。阿片類(lèi)導(dǎo)致的呼吸抑制：第27頁(yè)，共30頁(yè)。疼